瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換在四肢骨巨細(xì)胞瘤保肢治療中的臨床應(yīng)用

張宏 哈斯

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古包頭014010

瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換在四肢骨巨細(xì)胞瘤保肢治療中的臨床應(yīng)用

張宏 哈斯

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古包頭014010

目的探討瘤段切除結(jié)合腫瘤性假體置換術(shù)用于四肢骨巨細(xì)胞瘤保肢治療的療效。方法選擇2008年4月—2012年9月期間于我院接受治療的52例骨巨細(xì)胞瘤患者作為觀察對(duì)象，其中24例作為對(duì)照組行單純刮除植骨治療，28例作為實(shí)驗(yàn)組行瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果，以及術(shù)后有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)果52例患者治療后進(jìn)行復(fù)查，對(duì)照組功能評(píng)分比例83.3%顯著低于觀察組的96.4%；觀察組患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率為零，顯著低于對(duì)照組的12.5%、4.2%。結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論瘤段切除聯(lián)合腫瘤型假體置換可顯著提高患者術(shù)后功能的恢復(fù)，并可減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

四肢骨巨細(xì)胞瘤；瘤段切除；腫瘤型假體置換；保肢

骨巨細(xì)胞瘤早期被認(rèn)為是良性腫瘤，現(xiàn)被歸屬良性侵襲性腫瘤，其好發(fā)于四肢端，尤其好發(fā)于膝關(guān)節(jié)附近，以股骨下端和脛骨上端為多見[1]。本病多發(fā)生于青壯年，有調(diào)查顯示，該病肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率在3%，有約2%的患者剛發(fā)現(xiàn)時(shí)即為惡性骨細(xì)胞瘤或者在復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)生惡變[2]。該病的治療目前主要是手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇對(duì)于患者預(yù)后及肢體功能有影響。為探討瘤段切除術(shù)結(jié)合腫瘤型關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的治療效果，筆者收集了52例患有骨巨細(xì)胞瘤的患者，其中28例行瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體切除術(shù)，另24例患者行單純的刮除植骨術(shù)，比較兩組患者治療效果。具體步驟報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月—2012年9月期間于我院接受治療的52例骨巨細(xì)胞瘤患者作為觀察對(duì)象，分為兩組，其中28例行瘤段切除+腫瘤型假體置換術(shù)作為實(shí)驗(yàn)組，24例單純刮除植骨的作為對(duì)照組。52例患者中男性38例，女性14例，年齡分布在21～47歲，平均年齡在（36.8±4.9）歲。本次52例患者腫瘤都分布在股骨遠(yuǎn)端，其中有22例腫瘤在左股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，9例在左股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，右側(cè)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)分別有13例、8例。根據(jù)Campanacci分類法，無Ⅰ級(jí)患者，屬于Ⅱ級(jí)的有29例，Ⅲ級(jí)的有23例。腫瘤侵及骨皮質(zhì)或者關(guān)節(jié)處的有5例，有2例已經(jīng)出現(xiàn)病理性骨折。兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置等幾點(diǎn)無明顯差異，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善檢查，三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X線、核磁、CT等檢查，了解腫瘤所在具體位置及范圍。術(shù)前再次檢查明確瘤段切除平面，切除平面一般選在腫瘤信號(hào)外5 cm左右處。拍攝患者腫瘤部位及相對(duì)健側(cè)的正側(cè)位片，用于為廠家提供材料，制作符合患者的關(guān)節(jié)假體。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，送至手術(shù)室，進(jìn)行器官插管，后行全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者取仰臥位，根據(jù)患者腫瘤的具體位置，選擇手術(shù)切口，切口皮膚后逐層解剖，暴露出患肢關(guān)節(jié)，所有患者行常規(guī)消毒并建立通道。待所有準(zhǔn)備工作完成后開始手術(shù)。對(duì)照組僅進(jìn)行腫瘤部位的刮骨并植骨治療，除去患者腫瘤部位表面的部分骨板，以刮匙刮凈腫瘤組織，然后以高速磨鉆磨除部分瘤壁，再以3%～5%的石碳酸燒灼瘤壁以求達(dá)到腫瘤邊界以外的2 mm以上，再以患者的體骨、異體骨聯(lián)合植骨。觀察組患者給予瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前的檢查結(jié)果，確定腫瘤的切除范圍，切緣距離腫瘤邊緣3～5 cm，切除腫瘤的病灶，保留患者膝關(guān)節(jié)周圍的髕韌帶，髕骨不給予假體置換，術(shù)中用電刀切斷支配髕骨的感覺神經(jīng)；正確安放關(guān)節(jié)假體后，進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)與重建，如肩袖、肩關(guān)節(jié)囊及三角肌的修復(fù)，用來穩(wěn)定假體；髖部外展肌附著點(diǎn)的重建用來保留髖部的功能；脛骨近端腫瘤切除后將髕腱的止點(diǎn)與假體折疊縫合，注意切除的骨關(guān)節(jié)缺損應(yīng)當(dāng)與要置換的腫瘤型假體相一致。手術(shù)過程中要注意避免損傷正常組織，尤其是髕骨，病常規(guī)電刀切除相關(guān)神經(jīng)。切除腫塊后，置入腫瘤型假體。所有操作完成后，將切除的腫塊及周圍組織用高滲性鹽水浸泡，并用溫水浸泡手術(shù)視野30 min，目的在于消除手術(shù)視野處可能殘留的腫瘤細(xì)胞。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后預(yù)防性使用廣譜抗生素治療1周，術(shù)后將患肢抬高，引流管一般在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔出。傷口處用冰袋敷并加壓包扎?；颊呔植窟M(jìn)行氣壓治療1周左右。為防止出現(xiàn)長期不活動(dòng)而肌肉萎縮的現(xiàn)象，術(shù)后第2天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，并可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口恢復(fù)。

1.5 功能評(píng)分

患者治療后進(jìn)行患側(cè)肢體功能評(píng)分，評(píng)分包括肢體活動(dòng)度、疼痛情況、支具情況、行走功能等部分，共30分，24～30分為優(yōu)，18～23分為良，17分以下為差。

1.6 觀察指標(biāo)

手術(shù)治療后，指導(dǎo)患者術(shù)后兩年內(nèi)，每三個(gè)月復(fù)查一次胸片和患肢的局部正側(cè)位X線片；術(shù)后3～5年，每半年復(fù)查一次X線檢查；術(shù)后五年后，每年進(jìn)行一次X線的復(fù)查。觀察兩組患者治療效果以及復(fù)查情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPASS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療效果

所有患者治療后進(jìn)行復(fù)查，并進(jìn)行功能評(píng)分，比較兩組的功能評(píng)分顯示，對(duì)照組功能評(píng)分比例83.3%顯著低于觀察組的96.4%，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者功能評(píng)分結(jié)果比較

2.2 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及相關(guān)并發(fā)癥的比例

手術(shù)后，以電話咨詢的方式隨訪患者，定期復(fù)查，檢測患者腫瘤復(fù)發(fā)情況，比較患者兩組治療后并發(fā)癥的比例，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生率[n(%)]

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是一種惡性程度相對(duì)較低的腫瘤，臨床外科治療的目的是消除腫瘤組織，恢復(fù)肢體功能。治療原則是清除病灶的同時(shí)盡可能保留骨及關(guān)節(jié)的功能[3]。但其治療手段一直未能統(tǒng)一，目前外科治療手段有：病灶刮除植骨、刮骨和骨水泥填充、瘤段切除滅活再植、瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換等?？紤]到其低度惡性的生物學(xué)特點(diǎn)且五年生存率較高，因此如何更好地恢復(fù)患肢術(shù)后功能，上升為治療方案中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。病灶刮除+植骨術(shù)是臨床上最為常見的治療手段，經(jīng)過數(shù)十年的臨床應(yīng)用取得了良好的療效，但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于病灶累及軟骨下骨的時(shí)候，廣泛刮除經(jīng)常會(huì)損害鄰近關(guān)節(jié)面，從而導(dǎo)致患肢功能障礙。本研究中所有52例患者病灶均位于股骨遠(yuǎn)端臨近膝關(guān)節(jié)處，因此對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的保護(hù)顯得尤為重要。通過研究結(jié)果顯示：使用瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換術(shù)治療的18例患者中有94.4%的患者達(dá)到優(yōu)良級(jí)別的功能恢復(fù)，而對(duì)照組只有83.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.說明采用瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換術(shù)治療手段對(duì)術(shù)后患肢尤其是關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更具優(yōu)勢。

該疾病雖然惡性度較低，但復(fù)發(fā)率較高，Campanacci等[4]研究發(fā)現(xiàn)，部分骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)過簡單的刮骨植骨術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，而行廣泛切除手術(shù)的患者基本不會(huì)復(fù)發(fā)。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，采用腫瘤節(jié)段性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為0%～6%[5]。國內(nèi)外學(xué)者為降低復(fù)發(fā)率，在手術(shù)過程中使用電刀灼燒、酒精滅活、溫水浸泡等方法滅活剩余腫瘤細(xì)胞[6-7]。本研究通過對(duì)骨巨細(xì)胞瘤保肢治療中采用瘤段切除術(shù)結(jié)合腫瘤型假體置換治療，主要包括腫瘤的切除、骨軟組織的缺損與重建及肢體功能的重建等三方面，瘤段切除術(shù)后，通過在常溫下浸泡整塊的腫瘤術(shù)野30 min，分別使用20%的氯化鈉溶液與蒸餾水，有效殺滅了術(shù)野內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞，由于20%的氯化鈉是一種高滲的溶液，臨床常利用滲透壓的差異，使腫瘤細(xì)胞脫落而失去活力，但目前此種研究尚未有報(bào)道。蒸餾水是低滲液體，可以引起腫瘤細(xì)胞滲透壓的改變，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生腫脹、細(xì)胞膜裂解而導(dǎo)致死亡[8-9]。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)五年隨訪而無一例復(fù)發(fā)，可見采用瘤段切除+腫瘤型假體植入術(shù)可以有效地徹底切除腫瘤，極大地降低了腫瘤復(fù)發(fā)率。

感染和局部皮膚的壞死是骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥[10]，也是影響術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素。通過合理地圍手術(shù)期管理、嚴(yán)格地術(shù)中無菌操作、假體采用良好的組織相容性材料使得術(shù)后患者感染和局部皮膚壞死的發(fā)生率大為降低。本次研究對(duì)患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)腫瘤均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、感染、假體松動(dòng)、骨折等現(xiàn)象發(fā)生，獲得了滿意的肢體功能。

綜上所述，對(duì)于Campanacci分類法屬于二級(jí)以上的骨巨細(xì)胞瘤患者，選擇瘤段切除結(jié)合腫瘤型假體置換術(shù)，可顯著的提高患者術(shù)后功能的恢復(fù)，并可減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的發(fā)生，較單純刮除植骨術(shù)效果明顯，且復(fù)發(fā)率低，值得在臨床大力推廣。

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R738.1

A

1672-5654（2014）10（c）-0178-02

2014-08-20）

哈斯（1982-），男，蒙族，內(nèi)蒙古呼和浩特，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：關(guān)節(jié)外科。

張宏（1980-），男，漢族，內(nèi)蒙古包頭市，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：關(guān)節(jié)外科。