王甫國(guó)

[摘要] 目的 探討脛骨橫向骨搬移技術(shù)在糖尿病足治療中的臨床應(yīng)用效果。方法 在2018年1月—2019年1月間，選取骨科10例糖尿病足（Wagner分期3～4期）患者，均行脛骨橫向骨搬移治療，回顧分析其臨床資料。結(jié)果 針對(duì)所選取患者開展為期5～10個(gè)月的隨訪工作，全部患者的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面都已愈合（均保肢）;患者治療后遠(yuǎn)端皮溫、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）相比治療前，均明顯偏優(yōu)（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)糖尿病足患者，采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療，效果好，能提高保肢率。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;脛骨橫向骨搬移技術(shù);保肢

[中圖分類號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）08（a）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of tibial transverse bone transfer in the treatment of diabetic foot. Methods From January 2018 to January 2019， 10 patients with diabetic foot （Wagner stage 3-4） were selected and treated with tibial lateral bone transfer from orthopedice department. Results After 5-10 months follow-up， all the diabetic foot ulcers were healed （limb saving）， and the distal skin temperature， ankle brachial index and visual analogue score （VAS） were significantly better than before（P<0.05）. Conclusion For diabetic foot patients， the technique of tibial lateral bone transfer is effective， which can improve the rate of limb salvage.

[Key words] Diabetic foot; Tibial lateral bone transfer technology; Limb salvage

有報(bào)道[1]指出，糖尿病患病率為10%，其中，有25%的患者存在不同程度的足部潰爛狀況。針對(duì)糖尿病患者，當(dāng)其發(fā)生足部潰瘍后，治療難度會(huì)明顯增大，且在并發(fā)足部潰爛的糖尿病患者中，最終會(huì)有50%以上需面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)。治療糖尿病并發(fā)足部潰爛，除了會(huì)給患者家庭帶來(lái)不小的負(fù)擔(dān)外，還會(huì)給社會(huì)帶來(lái)沉重壓力，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]得知，用于治療糖尿病并發(fā)足部潰爛的費(fèi)用為單純治療糖尿病的5.3倍，若是潰爛治療后復(fù)發(fā)，那么治療費(fèi)用會(huì)再次提升2.7倍。治療糖尿病足的最理想結(jié)果就是保肢，但保肢治療仍然是當(dāng)前需實(shí)現(xiàn)的一大難題。該文選取2018年1月—2019年1月期間的10例患者，針對(duì)所收治的糖尿病足患者，基于Ilizarow張力應(yīng)力法則，用脛骨橫向骨搬移技術(shù)施治，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)對(duì)此作一探討。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取骨科收治的糖尿病足患者，共計(jì)10例，均行脛骨橫向骨搬移治療。其中，男性7例，女3例，最小年齡50歲，最大78歲，平均（65.7±4.1）歲;最短病程20個(gè)月，最長(zhǎng)105個(gè)月，平均（53.9±8.1）個(gè)月;Wagner分期為3～4期：4期3例，3期7例;潰瘍部位足底2例，足趾7例，足背1例。術(shù)前，全部患者均開展B超檢查，得知腘動(dòng)脈血流處于通暢狀態(tài)。

1.2? 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)使用胰島素，使患者血糖處于正常范圍內(nèi)（餐后血糖<10 mmol/L，空腹血糖<7.8 mmol/L）;用藥物對(duì)內(nèi)環(huán)境失衡進(jìn)行糾正，并進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)，抗生素預(yù)防感染;局部清創(chuàng)，真空封閉引流、②手術(shù)過(guò)程。麻醉后，于患側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)約1/3位置處，作一切口，長(zhǎng)度為10 cm，將骨膜顯露出來(lái)，沿著脛骨兩側(cè)進(jìn)行剝離，對(duì)截骨范圍加以明確，長(zhǎng)8～10 cm，寬1.5～2 cm;于骨窗內(nèi)，將搬運(yùn)固定針（直徑為2 mm）2枚擰入;用鉆頭（2.5 mm），沿著事先設(shè)定的截骨范圍，實(shí)施鉆孔操作，且利用骨刀對(duì)骨塊實(shí)施游離，在此過(guò)程中，不能對(duì)髓腔內(nèi)髓質(zhì)造成損傷，且于患肢脛骨的近端、遠(yuǎn)端，分別將2枚斯氏針（直徑為4 mm）擰入，并進(jìn)行固定碳素外固定架的安裝，旋鈕旋到1刻度，將手術(shù)切口逐層關(guān)閉，無(wú)菌包扎。③術(shù)后處理。依據(jù)創(chuàng)口分泌物的培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)給予抗生素，術(shù)后第5天時(shí)，向外搬移，控制每日搬動(dòng)距離，即1 mm，分4次完成（早、中、晚與睡前），連續(xù)外搬10 d;當(dāng)向外搬10 mm后，維持此狀態(tài)3 d，然后每日向內(nèi)搬1 mm，也分為4次完成（早、中、晚與睡前），內(nèi)搬10 d后，復(fù)位骨塊，保持4周，當(dāng)骨塊在一定程度上愈合后，將外架拆除，整個(gè)療程為8周。在搬運(yùn)期間，將酒精（75%）滴入到針道中，防止發(fā)生感染;酌情使用胰島素，有效控制血糖，減低血管并發(fā)癥;術(shù)后定時(shí)換藥。

1.3? 觀察指標(biāo)

分別于治療前、后，用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[3]對(duì)兩組疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，即在紙上畫一條直線，標(biāo)上0～10個(gè)數(shù)字，0表示無(wú)痛，10表示劇痛，引導(dǎo)患者依據(jù)自身情況來(lái)選擇對(duì)應(yīng)的數(shù)字;另比較兩組患肢遠(yuǎn)端皮溫、創(chuàng)面愈合情況。用皮溫槍對(duì)患足趾溫度進(jìn)行測(cè)量。分別在治療前及治療40 d后，進(jìn)行下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（CTA）對(duì)比。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

對(duì)所選取患者進(jìn)行為期5～10個(gè)月的隨訪，得知患者患足潰瘍創(chuàng)面均已愈合，在開始搬運(yùn)的第1周，創(chuàng)面開始有新鮮肉芽形成，而到了第4周，可觀察到創(chuàng)面縮小，其中，潰瘍面最大為13 cm×12 cm，潰瘍最深處為跟骨跗骨竇區(qū)，創(chuàng)面愈合時(shí)間最短12周，最長(zhǎng)17周，平均（14.2±1.4）周;另外，足部遠(yuǎn)端癥狀呈持續(xù)消失趨勢(shì)（如腫脹、疼痛、麻木等），脛骨內(nèi)側(cè)截骨骨窗愈合，愈合時(shí)間為（14.4±3.7）周;對(duì)患肢進(jìn)行CTA檢查，得知搬運(yùn)窗周圍側(cè)支動(dòng)脈有明顯增多，且足背動(dòng)脈增厚。

治療前，VAS評(píng)分為（5.15±0.77）分，患足皮溫為（29.29±0.68）℃;治療后，VAS、患足皮溫分別為（0.67±0.26）分、（31.58±1.78）℃;患者治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前（t=4.15，P<0.05），而患足皮溫明顯高于治療前（t=5.38，P<0.05）。

3? 討論

糖尿病足是糖尿病病情發(fā)展后的一個(gè)比較嚴(yán)重的階段，乃是血管性病變、糖尿病神經(jīng)性病變所致下肢異常的統(tǒng)稱，其病理機(jī)制為糖代謝紊亂、微血管病變等因素造成機(jī)體纖溶活性下降、血小板黏附及形成微小血栓，最終受多因素影響（如組織微循環(huán)障礙、足部神經(jīng)病變等），形成糖尿病足潰瘍。

脛骨橫向骨搬移技術(shù)實(shí)為以Ilizarow張力應(yīng)力法則為基礎(chǔ)所開發(fā)的一種用于下肢缺血性疾病的臨床技術(shù)。Ilizarow醫(yī)生在研究犬腿牽拉成骨時(shí)，從中發(fā)現(xiàn)在截骨斷端牽拉區(qū)域的間隙成骨發(fā)生前，首先會(huì)有微血管活躍再生情況出現(xiàn)，而經(jīng)血管造影也明確了肢體牽拉區(qū)域存在微循環(huán)及新生血管的重建。當(dāng)處于持續(xù)且緩慢牽伸狀態(tài)時(shí)，生物合成功能會(huì)被激發(fā)，且細(xì)胞增殖功能也會(huì)被激發(fā)，除此之外，組織新陳代謝會(huì)變得越發(fā)活躍;針對(duì)此技術(shù)而言，其能向骨骼提供一個(gè)合適、恰當(dāng)?shù)臓可鞈?yīng)力，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織自然修復(fù)潛能的調(diào)動(dòng)，并能使骨骼及其附著的血管、神經(jīng)、筋膜、肌肉等同時(shí)、同步生長(zhǎng)，因而可較好地推動(dòng)受損組織微循環(huán)的重建。當(dāng)循環(huán)重建之后，會(huì)加速神經(jīng)再生進(jìn)程，獲得更好的治療效果。基于Ilizarow張力應(yīng)力法則的支撐下，有研究[4]借助脛骨橫向搬移技術(shù)，開展再生血管的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，最終得知，將張力作用在活性組織當(dāng)中，以1 mm/d的速度，對(duì)骨塊進(jìn)行牽拉搬移，使組織、毛細(xì)血管獲得更好生長(zhǎng)?；诖?，有研究[5]以血栓閉塞性脈管炎為研究對(duì)象，采用脛骨與橫向骨搬移法來(lái)進(jìn)行治療，效果理想。針對(duì)血栓閉塞性脈管炎而言，其相似于糖尿病足部潰瘍，均由肢體血管受損而導(dǎo)致肢體處于缺血狀態(tài)，出現(xiàn)無(wú)法控制的各種嚴(yán)重問(wèn)題，如繼發(fā)感染、壞死等。

現(xiàn)階段，在治療糖尿病足部潰爛方面，多進(jìn)行截肢處理，且在一些特殊情況下，需開展多次截肢。在圍繞糖尿病足部，對(duì)其開展保肢治療過(guò)程中，有研究[6]用游離皮瓣法施治，但效果不佳，且易遭受感染。許多醫(yī)生仍通過(guò)強(qiáng)化足部護(hù)理的方法，來(lái)最大程度保肢。而針對(duì)介入性溶栓治療、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、干細(xì)胞移植治療及射頻消融術(shù)等治療方式而言，其不僅費(fèi)用貴，而且手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大，治療效果也參差不齊。既往之所以會(huì)出現(xiàn)治療效果欠佳的情況，主要原因在于糖尿病病情進(jìn)展，對(duì)足部微循環(huán)造成不同程度破壞，且未能得到及時(shí)改善，或血供雖有改善，但局部組織難以得到充足營(yíng)養(yǎng)，最終引發(fā)此病。對(duì)于脛骨橫向骨搬移技術(shù)而言，其便能較好地解決微循環(huán)重建問(wèn)題，因而可以減輕或消除由糖尿病所造成的組織缺血壞死情況，獲得理想的治療效果。

糖尿病足實(shí)為由多因素所引起的復(fù)雜病癥，有著比較多的治療方式，有學(xué)者指出，如果發(fā)生比較嚴(yán)重的壞疽、組織感染情況時(shí)，截肢率>20%;另外，利用游離全厚皮瓣方法，對(duì)糖尿病足殘端進(jìn)行治療，效果不佳，且還導(dǎo)致了局部感染。在治療糖尿病足時(shí)，需在糖尿病?？漆t(yī)師的輔助下，對(duì)患者治療期間的血糖水平進(jìn)行嚴(yán)格控制，使之維持在正常水平上;然后在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下，實(shí)施脛骨橫向骨搬移技術(shù)，這樣方能獲得更好的治療效果。針對(duì)合并下肢中動(dòng)脈狹窄、心功能障礙者，需給予積極治療，且將血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題解決掉，為肢體遠(yuǎn)端病變區(qū)域提供充足血液，獲得更佳的治療效果。

該文所選取患者治療后，潰瘍創(chuàng)面均愈合，在隨訪期間，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面潰瘍復(fù)發(fā)情況，但需要指出的是，基于理論層面來(lái)講，脛骨橫向骨搬移僅為重建肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，如果在后期，血糖未能有效控制，新生血管長(zhǎng)時(shí)間處于一種異?；蚴д{(diào)的內(nèi)環(huán)境當(dāng)中，會(huì)有潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生潰瘍復(fù)發(fā)情況，可在原位置處，再行骨搬移治療。但需要指出的是，在實(shí)際采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)時(shí)，也需要注意一些問(wèn)題：由于糖尿病足實(shí)為神經(jīng)性病變、糖尿病血管病變所造成的下肢異常的總稱，由于合并感染情況，因而容易引起肢端壞疽，此情況在臨床中被稱之為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病足病情發(fā)展的惡化階段。因此，不管采用何種治療手段來(lái)對(duì)糖尿病足部潰瘍進(jìn)行治療，最為核心的都是要將患者血糖水平控制好，并做好糖尿病專科醫(yī)生的輔助與協(xié)助工作。只有這樣，方能更好地重建血管，且新生血管可以獲得更佳功能。

綜上所述，采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)對(duì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行治療，效果理想，手術(shù)簡(jiǎn)單，而且創(chuàng)傷較小，因而可以降低截肢的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 胡居正，石展英，楊成志，等.骨搬移后對(duì)合端植骨內(nèi)固定治療下肢大段骨缺損的臨床研究[J].中華骨科雜志，2018，38（5）：280-287.

[2]? 林小永.體外沖擊波聯(lián)合骨搬移技術(shù)治療脛腓骨開放性粉碎骨折的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2019， 41（7）：499-501.

[3]? Chankramath Arun， Priyanka Raju，Vivek Lakshmanan，et al.Emergence of fluconazole-resistant candida infections in diabetic foot ulcers： Implications for public health[J].Indian J Community Med，2019，44（5）：74-76.

[4]? 鎮(zhèn)普祥，陳炎，高偉.應(yīng)用Ilizarov技術(shù)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療合并全身性炎癥反應(yīng)綜合征的重度糖尿病足[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2017，32（10）：32-37.

[5]? 周家順，嚴(yán)芳，楊頗，等.脛骨橫向骨搬移聯(lián)合超聲清創(chuàng)治療糖尿病足[J].糖尿病新世界，2017，8（10）：185-187.

[6]? 范秀麗.2型糖尿病并脛骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定治療探討[J].糖尿病新世界，2015，4（24）：124-126.

（收稿日期：2020-05-10）