劉曉勇 岳 輝 于 平 蘆敏江

長(zhǎng)慶油田分公司安全環(huán)保監(jiān)督部第一安全環(huán)保監(jiān)督站

2010年6月26日,某作業(yè)區(qū)午102井場(chǎng)投產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管線(xiàn)預(yù)置、連接。綜合隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)賀某帶領(lǐng)雷某、郭某等3名焊工、4名大班進(jìn)行作業(yè)，機(jī)安組冷某負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督。由于午102井組與山06-29井組相鄰，午102未單獨(dú)鋪設(shè)油管線(xiàn)，故午102管線(xiàn)與山06-29井組共用一條管線(xiàn)，在山06-29井組內(nèi)兩個(gè)井組油管線(xiàn)搭接。

8時(shí)許賀某集合現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì)，對(duì)開(kāi)始進(jìn)行油管線(xiàn)連頭作業(yè)流程進(jìn)行了安排；對(duì)井口焊接作業(yè)存在的火災(zāi)爆炸、人員燒傷等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了辨識(shí)。8點(diǎn)20分開(kāi)始作業(yè)，山06-29井場(chǎng)、午102井場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)同時(shí)進(jìn)行，賀某帶領(lǐng)2名大班在山06-29井場(chǎng)進(jìn)行管線(xiàn)連頭，綜合隊(duì)大班班長(zhǎng)郭某帶領(lǐng)其余人員在午102井場(chǎng)進(jìn)行管線(xiàn)流程預(yù)制。9點(diǎn)15分，在距離山06-29井場(chǎng)山08-30井約1m的新管線(xiàn)上安裝了一個(gè)控制閘門(mén)（DN50鋼絲扣閘門(mén)），該井場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)完成。為減少停井時(shí)間，動(dòng)火完成后賀某決定立即開(kāi)井。此時(shí)在午102井場(chǎng)進(jìn)行連頭作業(yè)的雷、郭某發(fā)現(xiàn)焊口處有火苗，撲滅后作業(yè)時(shí)仍有火苗，此時(shí)該兩名員工未按照要求停止作業(yè)、查明氣源，而是決定帶火作業(yè)。由于06-29開(kāi)井后管線(xiàn)回壓逐漸上升，存在帶壓作業(yè)，天然氣具有易燃易爆易中毒的特性，天然氣不置換動(dòng)火具有更大的危險(xiǎn)性，隨著套氣壓力的增加，油氣濃度增大，從閘門(mén)縫隙中蔓延至午102井場(chǎng)動(dòng)火點(diǎn)，噴出火焰將二人（Ⅰ度）燒傷。

1 焊接作業(yè)中的危險(xiǎn)因素和有害因素

焊接作業(yè)在安全與勞保工作中必須貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，以保障焊接作業(yè)人員的安全和健康，預(yù)防傷亡事故和職業(yè)病發(fā)生。在工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中，把影響安全生產(chǎn)的因素稱(chēng)為危險(xiǎn)因素，而把影響人體健康的因素稱(chēng)為有害因素，兩者統(tǒng)稱(chēng)為危害因素。由于焊接工藝和設(shè)備的特點(diǎn)，在焊接和切割過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素和有害因素，若不消除和預(yù)防，就可能產(chǎn)生工傷事故和職業(yè)危害，見(jiàn)下表。

表 焊接作業(yè)中的危害因素與可能的工傷事故及職業(yè)危害

2 事件原因分析

（1）該兩井場(chǎng)管線(xiàn)連通作業(yè)使用的閘門(mén)由于質(zhì)量不過(guò)關(guān)，閘板密封不嚴(yán)，材料驗(yàn)收及使用出現(xiàn)漏洞，大量油氣涌入動(dòng)火管線(xiàn)造成人員燒傷。

（2）操作人員個(gè)人安全防護(hù)意識(shí)淡薄。在發(fā)現(xiàn)動(dòng)火處有火苗并發(fā)生初期火災(zāi)，未按照相關(guān)要求停止動(dòng)火、查明氣源，而是違章繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè)。

據(jù)調(diào)查，該兩名員工入廠(chǎng)時(shí)均接受過(guò)三級(jí)安全教育，其中郭某為從事電焊操作近四年的“老焊工”。以該兩名員工為代表的部分員工普遍存在僥幸心理，習(xí)慣性違章。本次事故就是在設(shè)備本質(zhì)存在缺陷的情況下，操作人員習(xí)慣性違章造成的必然結(jié)果。

（3）現(xiàn)場(chǎng)管理存在漏洞，關(guān)鍵安全措施確認(rèn)步驟缺失，主要表現(xiàn)為：作業(yè)前、未按照要求對(duì)動(dòng)火管線(xiàn)相連的生產(chǎn)管線(xiàn)進(jìn)行斷開(kāi)、確認(rèn)；作業(yè)中危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)辨識(shí)不全，密封不嚴(yán)的閘門(mén)處于失控狀態(tài)；作業(yè)過(guò)程中信息聯(lián)絡(luò)、反饋不暢，在進(jìn)行關(guān)鍵作業(yè)步驟時(shí)未與相關(guān)人員進(jìn)行聯(lián)系。

（4）作為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督的冷某，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、管理不到位，發(fā)生初期火災(zāi)險(xiǎn)情后未能第一時(shí)間制止違章行為，對(duì)于動(dòng)焊作業(yè)中出現(xiàn)的著火現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不夠，無(wú)視動(dòng)火作業(yè)的規(guī)章制度。

（5）作業(yè)區(qū)安全培訓(xùn)頻次較少，事故案例學(xué)習(xí)不夠，沒(méi)有引起崗位員工思想上的“我要安全”意識(shí)的深入思考，僅僅停留在一切工作為生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)上，同時(shí)相關(guān)安全技能的培訓(xùn)沒(méi)有跟上，在發(fā)生事故的同時(shí)，不能采取正確應(yīng)急措施。

3 預(yù)防措施

此次特種作業(yè)中造成兩人燒傷的嚴(yán)重事故，暴露出作業(yè)區(qū)在投產(chǎn)作業(yè)中安全管理和安全監(jiān)督存在較大漏洞，建議作業(yè)區(qū)從以下幾個(gè)方面認(rèn)真落實(shí)，以確保在今后的管理中生產(chǎn)安全運(yùn)行。

（1）安全管理人員、各項(xiàng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行崗位職責(zé)，做好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、管理，特種作業(yè)前組織相關(guān)人員認(rèn)真進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，對(duì)辨識(shí)出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)重點(diǎn)監(jiān)控，按照動(dòng)火作業(yè)計(jì)劃書(shū)要求嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施，嚴(yán)禁交叉作業(yè)。作業(yè)前應(yīng)對(duì)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效地風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。未對(duì)油氣場(chǎng)所動(dòng)火存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，措施不落實(shí)嚴(yán)禁動(dòng)火作業(yè)。

（2）加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程中的信息聯(lián)絡(luò)，尤其是在進(jìn)行如開(kāi)關(guān)閘門(mén)、停送電等關(guān)鍵步驟時(shí)必須向相關(guān)人員進(jìn)行告知、警示并對(duì)流程進(jìn)行確認(rèn)，防止誤操作后造成事故發(fā)生，如果出現(xiàn)不安全行為立即停止作業(yè)。

（3）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，使員工深刻認(rèn)識(shí)到安全意識(shí)，明白“我要安全”深層次的意義，使生產(chǎn)進(jìn)入高效良性狀態(tài)，單純靠改善生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備并不能保證安全管理高效有序的運(yùn)行，必須是有安全素質(zhì)較高的員工，安全培訓(xùn)是最根本的基礎(chǔ)。

（4）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)制度，一旦發(fā)生安全事故，切實(shí)按照安全生產(chǎn)“四不放過(guò)”的原則，查清事故原因，教育責(zé)任人員和相關(guān)人員，制定切實(shí)可行的防范措施。

對(duì)這起特種作業(yè)著火燒傷事故的原因分析，制定了對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，在今后的工作中，要引以為戒，將這起事故作為開(kāi)展工作的“警示牌”，舉一反三，時(shí)刻牢記事故教訓(xùn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，消減安全風(fēng)險(xiǎn)，杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。