1.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院放射科

2.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院普外科 （廣東 廣州 510180）

徐宏剛1 羅 浩1 楊蕊夢(mèng)1徐 波

2 蔡文松2

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor,PRT)是指起源于腹膜后間隙內(nèi)的腫瘤,但不包括腹膜后實(shí)質(zhì)性器官腫瘤和轉(zhuǎn)移性的腫瘤[1]。除了對(duì)化療敏感的腫瘤(如淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤)，手術(shù)切除為原發(fā)性腹膜后腫瘤最有效的治療方法[2]。本文回顧性分析2009年1月至2012年12月間我院26例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性腹膜后腫瘤患者的MSCT資料及手術(shù)資料，旨在探討MSCT于PRT術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組26例患者中男性16例，女性10例；年齡12～82歲，平均年齡47.6歲。無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者9例，腹部包塊者8例，腹痛、腹脹者7例，腰痛者4例，下肢疼痛、麻木者4例，下肢水腫1例。

1.2 檢查方法采用東芝Aquilion ONE 320排CT機(jī)進(jìn)行容積掃描，掃描范圍依腫瘤大小設(shè)定。掃描參數(shù)：管電壓120kV,管電流40～100mAs(由機(jī)器根據(jù)病人體厚自動(dòng)設(shè)定)，螺距15,旋轉(zhuǎn)速度0.5s/轉(zhuǎn)，層厚0.5mm。所有病例常規(guī)進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用碘海醇，經(jīng)肘前靜脈高壓注射器團(tuán)注給藥，總量70～80ml，注射流率3.5ml/s。采用示蹤掃描方法，動(dòng)脈期約為延遲20～30s，靜脈期約為延遲40～60s。以0.5mm層厚的重建圖像傳入Vitrea FX診斷工作站, 隨后應(yīng)用多種三維重組方法對(duì)圖像進(jìn)行后處理，包括多平面重組(multiplanar reformat,MPR)、容積再現(xiàn)(Volume rendering, VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection,MIP)等方法，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)，調(diào)整窗寬、窗位，獲得顯示病灶的最佳圖像。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組26例腫瘤，術(shù)前CT從腫瘤的良惡性、腫瘤的包膜是否完整、腫瘤對(duì)周圍器官有無(wú)侵犯、腫瘤對(duì)周圍血管有無(wú)侵犯幾個(gè)方面進(jìn)行分析。MSCT診斷的準(zhǔn)確性根據(jù)手術(shù)及病理診斷來(lái)判斷。A真陽(yáng)性：MSCT診斷和手術(shù)及病理診斷結(jié)果都顯示侵犯。B假陽(yáng)性：MSCT診斷侵犯，但是手術(shù)及病理診斷結(jié)果相反。C假陰性：MSCT診斷無(wú)侵犯，但是手術(shù)及病理診斷結(jié)果相反。D真陰性：MSCT診斷和手術(shù)及病理診斷結(jié)果都顯示無(wú)侵犯。統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算公式為：靈敏度或真陽(yáng)性率=A/(A+C)×100%；特異度或真陰性率=D/(B+D)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果26例中，腫瘤全切術(shù)15例，次全切4例，聯(lián)合臟器切除3例，部分切除2例，僅行活檢術(shù)2例。病理類型見表1。

表1 26例原發(fā)腹膜后間隙腫瘤術(shù)后病理類型

表2 PRT定性CT所見與病理對(duì)照

表3 PRT對(duì)鄰近器官侵犯CT與手術(shù)對(duì)照

表4 PRT對(duì)鄰近大血管侵犯CT與手術(shù)對(duì)照

2.2 腫瘤的定位本組26例，1例術(shù)前CT診斷提示腹腔占位，余25例術(shù)前CT均提示腹膜后間隙占位，腫瘤定位準(zhǔn)確率96%。

2.3 腫瘤的定性參照《WHO2013軟組織腫瘤分類》[3,4]，將CT診斷的良性腫瘤及腫瘤樣病變均定義為良性，惡性腫瘤定義為惡性，CT與病理對(duì)照結(jié)果見表2.

2.4 對(duì)腫瘤鄰近器官的侵犯見表3。

CT鄰近器官侵犯標(biāo)準(zhǔn)：與鄰近器官脂肪消失,或鄰近器官出現(xiàn)異常密度或異常強(qiáng)化改變(圖1-6)。以此標(biāo)準(zhǔn)，MSCT對(duì)PRT鄰近器官侵犯評(píng)價(jià)的靈敏度和特異度分別為75%和67% 。

圖1-3 腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，圖1軸位，圖2冠狀位重建圖像，圖3術(shù)后病理大體標(biāo)本圖。圖1、2 腫瘤位于左腎前上方，邊緣光滑清晰，左腎、胰尾部受壓改變，腫瘤與胰尾、左腎間脂肪間隙清晰。圖3 術(shù)后病理顯示，腫塊包膜光滑、完整，周圍無(wú)明顯粘連器官、組織，與術(shù)前CT對(duì)應(yīng)良好。

圖4-6 腹膜后巨大畸胎瘤，圖4矢狀位重建，圖5冠狀位重建，圖6術(shù)中照片。圖4、5 腹膜后巨大腫塊，右腎受壓變形、積液，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張、積液，中下段顯示不清，提示輸尿管受壓、侵犯可能；圖6 術(shù)中照片顯示，腫瘤包繞右側(cè)輸尿管（白箭）。

圖7-8 腹膜后脂肪肉瘤，圖7術(shù)前CT冠狀位重建圖像，圖8術(shù)中照片。圖7 腹膜后間隙巨大腫塊，下腔靜脈受壓移位，腫塊對(duì)下腔無(wú)包繞；圖8 術(shù)中顯示，下腔靜脈（白箭）受壓移位，與腫塊易于游離，與術(shù)前CT對(duì)應(yīng)良好。

2.5 PRT與鄰近大血管的關(guān)系大血管定義為腹主動(dòng)脈及其大分支如腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，相對(duì)應(yīng)靜脈如下腔靜脈等。PRT與鄰近大血管的關(guān)系包括血管受壓移位、侵犯及與血管無(wú)關(guān)。本組中，CT所見14例大血管受壓移位，12例與周圍大血管無(wú)關(guān)，均與手術(shù)所見相吻合(圖7-8)。腫瘤侵犯血管的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤與血管接觸面積≥1/2血管周徑或受壓血管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損改變，14例大血管受壓移位中，血管侵犯情況見表4。

3 討 論

PRT術(shù)前診斷應(yīng)包括以下幾個(gè)個(gè)問(wèn)題：腫瘤的定位、腫瘤的定性、腫瘤與周圍臟器的關(guān)系，而明確腫瘤與大血管和周圍臟器的毗鄰關(guān)系是術(shù)前檢查之關(guān)鍵[5]。

3.1 MSCT腹膜后腫瘤的定位MSCT具有多種后處理技術(shù)，尤其是MPR技術(shù)，通過(guò)MPR技術(shù)可以準(zhǔn)確判斷腫塊與胰腺、十二指腸、腎臟等腹膜后器官的解剖關(guān)系，從而準(zhǔn)確定位[6]。MSCT在腹膜后腫瘤的定位中具有較高的準(zhǔn)確性，本組1例定位錯(cuò)誤，主要是腫瘤較大，腫瘤部分從下方突入進(jìn)入胰腺前方，故而造成錯(cuò)誤判斷。

3.2 MSCT腹膜后腫瘤的定性原發(fā)性腹膜后腫瘤種類繁多，僅部分具有特征性，如脂肪瘤、脂肪肉瘤及淋巴瘤，脂肪瘤和部分脂肪肉瘤含有脂肪，CT值為負(fù)值，具有一定特征，而淋巴瘤則多表現(xiàn)為沿腹主動(dòng)脈分布的腫塊，明顯包繞大血管[7]。本組5例脂肪肉瘤中術(shù)前4例CT提示脂肪肉瘤，僅1例去分化型脂肪肉瘤因無(wú)明顯脂肪密度病灶，術(shù)前誤診；2例淋巴瘤術(shù)前CT均明確提示。其余腫瘤單純從大小、形態(tài)及強(qiáng)化程度方面均較難判斷其良惡性，主要依據(jù)腫瘤的邊緣及相鄰組織是否受侵犯，是否有轉(zhuǎn)移來(lái)判斷其良惡性[8]。良性腫瘤邊緣多規(guī)則、包膜完整、周圍組織器官僅受推壓，而之間的脂肪間隙存在；而惡性腫瘤多較大、形態(tài)不規(guī)則、圍繞大血生長(zhǎng)、向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可以提示[7～9]。

3.3 腫瘤與鄰近器官關(guān)系的判斷PRT與鄰近器官關(guān)系包括以下幾種：①腫瘤與鄰近器官間脂肪間隙存在，腫瘤對(duì)器官無(wú)壓迫、推移；②腫瘤與鄰近器官間脂肪間隙存在，但腫瘤對(duì)器官有壓迫、推移改變；③腫瘤與鄰近器官間部分脂肪間隙消失，鄰近器官存在受壓、推移改變；④腫瘤與鄰近器官間脂肪間隙消失，腫瘤包繞鄰近器官全部或大部。腹膜后腫瘤大多體積較大，本組病例直徑介于4～26cm之間，腫瘤多對(duì)鄰近器官有壓迫、推移，MSCT所見與手術(shù)所見對(duì)應(yīng)良好。本組中，腫瘤與鄰近器官屬于前兩種者腫瘤對(duì)鄰近器官均無(wú)侵犯；第四種者腫瘤對(duì)鄰近器官均有侵犯，上述三種情況術(shù)前CT判斷與術(shù)中所見基本符合。在對(duì)第三種情況下腫瘤有無(wú)侵犯鄰近器官的判斷上，本組出現(xiàn)6例假陽(yáng)性。根據(jù)腫瘤與鄰近器官的脂肪間隙判斷鄰近器官有無(wú)侵犯，對(duì)于腹部脂肪較多患者相對(duì)容易，但對(duì)于部分體格偏瘦腹部脂肪缺乏的患者則相對(duì)困難，本組6例假陽(yáng)性中，其中5例為體格偏瘦患者。有學(xué)者認(rèn)為，腹膜后腫瘤對(duì)鄰近器官的侵犯主要是腫瘤的膨脹生長(zhǎng)造成的壓迫、粘連，而非真正的浸潤(rùn)生長(zhǎng)[10]，術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生對(duì)于和鄰近器官關(guān)系密切腫瘤，較容易剝離一般認(rèn)為無(wú)侵犯，難以剝離則認(rèn)為腫瘤侵及鄰近器官，但腫瘤與鄰近器官有無(wú)粘連CT也較難做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。所以，對(duì)與鄰近器官緊密相貼的腹膜后腫瘤，若鄰近器官內(nèi)未出現(xiàn)異常密度或異常強(qiáng)化改變，CT對(duì)腫瘤有無(wú)侵犯鄰近器官尚存在一定的局限性。

3.4 腫瘤與鄰近血管關(guān)系的判斷腫瘤累及大血管主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：(1)腫瘤完全或部分包繞血管，包繞部分超過(guò)血管周徑的一半，一般以包繞動(dòng)脈血管為主；(2)腫瘤壓迫血管一側(cè)壁，并使之移位、管腔變窄，腫瘤與血管間脂肪間隙消失；(3)血管腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，以靜脈常見[11,12]。本組對(duì)鄰近血管受侵評(píng)價(jià)的靈敏度和特異度分別為80%和90%，出現(xiàn)2例假陽(yáng)性和1例假陰性；其中2例假陽(yáng)性均為下腔靜脈明顯受壓變扁，造影劑充盈不佳所致；1例假陰性為惡性腫瘤，部分包繞主動(dòng)脈，范圍不超過(guò)1/2，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與主動(dòng)脈粘連較為明顯。MSCT對(duì)PRT與鄰近大血管的關(guān)系判斷有著較高的特異度和靈敏度，根據(jù)本組的經(jīng)驗(yàn)，在判斷靜脈有無(wú)受侵犯時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分靜脈內(nèi)是充盈缺損還是暫時(shí)充盈不佳，這就需要多期掃描并連續(xù)觀察。

總之，MSCT具有較高的空間分辨率及密度分辨率，可以清楚顯示腹膜后腫瘤與鄰近臟器及血管的解剖關(guān)系，有助于術(shù)前評(píng)估及術(shù)中導(dǎo)向。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)