趙樂(lè)章 杜鵑 劉巧瓊 張瑾 李珍 王烈成

摘 要： 文章根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)PBL教學(xué)方法進(jìn)行適當(dāng)改革，并在長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生生理學(xué)教學(xué)中初步應(yīng)用，以使低年級(jí)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，盡早建立臨床思維，同時(shí)達(dá)到促進(jìn)理論教學(xué)的目的，方法是教師以大班集中進(jìn)行系統(tǒng)理論教學(xué)為主，根據(jù)各篇章內(nèi)容適時(shí)向?qū)W生提供精選病例和相關(guān)問(wèn)題。學(xué)生以小班為單位，自由組成學(xué)習(xí)小組，利用課余時(shí)間查閱資料，討論交流，形成統(tǒng)一共識(shí)。教師利用課堂教學(xué)時(shí)間，組織各小班代表參與大班討論。最后由指導(dǎo)教師做總結(jié)性發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生得出正確答案。這一經(jīng)過(guò)改良的PBL教學(xué)方法得到學(xué)生的接受和積極參與，并取得一定的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞： PBL 生理教學(xué) 長(zhǎng)學(xué)制

一、可行性研究

PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL），是國(guó)外醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式，引入國(guó)內(nèi)已有數(shù)年。鑒于PBL教學(xué)的諸多優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)部分院校開(kāi)展了PBL教學(xué)的嘗試，一些院校積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，因?yàn)镻BL教學(xué)在我國(guó)的應(yīng)用還存在許多尚需解決的問(wèn)題[1]，所以這種具有先進(jìn)理念的教學(xué)方法在國(guó)內(nèi)至今仍未得到普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。實(shí)施該教學(xué)方法的院校，多數(shù)限于少數(shù)層次、少數(shù)專(zhuān)業(yè)。層次上多為碩士研究生及以上階段，本科生階段較少；專(zhuān)業(yè)上主要面對(duì)的是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，時(shí)間上一般安排在臨床學(xué)科學(xué)習(xí)階段或者臨床實(shí)習(xí)階段，低年級(jí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段實(shí)施PBL教學(xué)的較少。本課題組在吸取其他院校的有益經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，根據(jù)本校的實(shí)際情況，對(duì)PBL教學(xué)在我校長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行初步探索，以期改變長(zhǎng)久以來(lái)傳統(tǒng)教學(xué)模式穩(wěn)定不變的格局，嘗試走多元化教學(xué)之路，以適應(yīng)新形勢(shì)下國(guó)家對(duì)新型人才培養(yǎng)的需要。

培養(yǎng)具有較高科研能力和較高臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師是長(zhǎng)學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的最高目標(biāo)?？茖W(xué)研究與臨床實(shí)踐是長(zhǎng)學(xué)制臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生未來(lái)面對(duì)的兩項(xiàng)主要學(xué)習(xí)任務(wù)和工作任務(wù)。本校為了提高七年制學(xué)生的科研能力，早在數(shù)年前就已經(jīng)在七年制學(xué)生中普遍實(shí)施早期接觸科研實(shí)踐的計(jì)劃，并取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和較好的效果。我們認(rèn)為，七年制學(xué)生早期接觸臨床實(shí)踐是同樣必要的，這不僅有助于學(xué)生早期建立臨床思維，同時(shí)還可促進(jìn)理論教學(xué)。但現(xiàn)實(shí)是正在進(jìn)行生理學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)生，處在第二學(xué)年第一學(xué)期，剛剛開(kāi)始基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)的學(xué)習(xí)階段，臨床課程及臨床實(shí)習(xí)還遠(yuǎn)未開(kāi)始，現(xiàn)行階段直接接觸臨床實(shí)踐無(wú)疑空談。然而，生理學(xué)雖然是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課程，理論性非常強(qiáng)，但與臨床的聯(lián)系卻非常緊密。例如，許多疾病的臨床癥狀和體征是可以用生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)解釋的，臨床疾病的診斷和治療可以從生理學(xué)知識(shí)中得到理論支持。所以，以病例及相關(guān)問(wèn)題作為核心內(nèi)容引入教學(xué)過(guò)程的PBL教學(xué)法在生理學(xué)理論教學(xué)中就有了它非常切合實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值。學(xué)生通過(guò)PBL教學(xué)過(guò)程中對(duì)問(wèn)題的討論，可以將生理知識(shí)與臨床問(wèn)題有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，讓學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段就能早期接觸臨床問(wèn)題。另外，長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生綜合素質(zhì)較高，學(xué)習(xí)能力、理解能力、接受新事物的能力都很強(qiáng)，與其他學(xué)制的學(xué)生相比較更適合應(yīng)用PBL教學(xué)。國(guó)內(nèi)有院校通過(guò)對(duì)七年制學(xué)生對(duì)基于問(wèn)題教學(xué)模式適應(yīng)性的研究指出七年制學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)具有較好的適應(yīng)性[2]。某些院校在生理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)也取得一定經(jīng)驗(yàn)[3]，因此在我校七年制學(xué)生生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)具有可行性。

二、前期準(zhǔn)備

參加此項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的教師，首先通過(guò)查閱資料，學(xué)習(xí)取經(jīng)，熟悉PBL教學(xué)方法。然后根據(jù)本校實(shí)際情況，對(duì)傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧?，以揚(yáng)長(zhǎng)避短，便于在本校本專(zhuān)業(yè)順利實(shí)施。

傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法要求學(xué)生以幾人組成學(xué)習(xí)小組，每小組配備一名指導(dǎo)教師。安排專(zhuān)門(mén)的場(chǎng)地、專(zhuān)門(mén)的設(shè)備及專(zhuān)門(mén)的時(shí)間。在學(xué)生進(jìn)行小組討論的時(shí)候，指導(dǎo)教師親臨現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)討論過(guò)程起監(jiān)控、指導(dǎo)、記錄、評(píng)價(jià)等作用。通常情況下，此方法較適用于學(xué)生人數(shù)較少的專(zhuān)業(yè)，而且需要所在學(xué)校和教研室高度重視，可以配備專(zhuān)門(mén)從事該教學(xué)的訓(xùn)練有素的教師團(tuán)隊(duì)，同時(shí)在場(chǎng)地上、設(shè)備上及時(shí)間上予以合理的統(tǒng)籌安排。而本校的現(xiàn)實(shí)是長(zhǎng)學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生人數(shù)為八個(gè)小班約二百四十人，生理理論課集中在同一間大教室，任課教師一人。在時(shí)間和場(chǎng)地上無(wú)法做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。所以，我們對(duì)教學(xué)方法做了一定的修改。實(shí)施方法是：各小班學(xué)生自愿參加，自由組成學(xué)習(xí)小組。學(xué)生利用課余時(shí)間，個(gè)人先利用各種資源查閱資料，收集材料，然后參加小組內(nèi)的自主討論，討論場(chǎng)所自選。討論得出小組內(nèi)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，最后選出代表參加大班的集體討論。大班集體討論時(shí)，教師全程參與。大班集體討論設(shè)置在該班理論課教室，時(shí)間由教師根據(jù)教學(xué)進(jìn)度安排，一般在某一篇章的理論教學(xué)結(jié)束之后進(jìn)行，需占用理論課課時(shí)。這就需要教師合理安排教學(xué)進(jìn)度，即保證正常傳統(tǒng)理論教學(xué)不受影響，又適時(shí)適量地進(jìn)行教學(xué)改革嘗試。

因?yàn)槲覈?guó)還沒(méi)有完善統(tǒng)一的PBL教學(xué)教材。各學(xué)校PBL教學(xué)中學(xué)生討論所需的病例一般由指導(dǎo)教師自主選擇提供。相關(guān)問(wèn)題一般要求學(xué)生學(xué)習(xí)小組根據(jù)病例材料自行提出。我們的做法是：病例和相關(guān)問(wèn)題都由指導(dǎo)教師提供給學(xué)生。這主要是考慮到在大班集體討論的時(shí)候各小組能有共同的討論話題，不至于問(wèn)題太過(guò)散亂，畢竟討論時(shí)間有限。

在選擇病例和問(wèn)題的時(shí)候，我們感覺(jué)與各個(gè)系統(tǒng)相關(guān)的病例及與疾病相關(guān)的問(wèn)題可謂種類(lèi)繁多，數(shù)量龐大，病例本身具有多樣性、復(fù)雜性。如果不小心斟酌，不精心取舍，照搬現(xiàn)成的病例材料，將給沒(méi)有學(xué)習(xí)過(guò)臨床知識(shí)，沒(méi)有病理生理及藥理學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)生，造成很大的困擾，不僅增加學(xué)生學(xué)習(xí)難度，還將打擊他們參與教學(xué)改革的熱情和信心。所以，我們對(duì)病例和問(wèn)題都做了認(rèn)真的篩選和仔細(xì)的修改，盡可能地使材料更適合這個(gè)層次的學(xué)生。所選病例都是具有代表性的與重點(diǎn)理論知識(shí)關(guān)系密切的經(jīng)典病例。病例中的病史、癥狀、體征等，也盡量排除那些難度比較大的，過(guò)于復(fù)雜的信息。所選問(wèn)題應(yīng)盡可能地貼近生理學(xué)理論，當(dāng)然需要適當(dāng)?shù)靥岢雠c臨床診斷和疾病治療相關(guān)的問(wèn)題。

三、實(shí)施過(guò)程

為了讓學(xué)生有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，我們最初選擇的是較為簡(jiǎn)單的病例和問(wèn)題，在學(xué)生已經(jīng)接受過(guò)教師系統(tǒng)性理論教學(xué)之后，由指導(dǎo)教師在課堂上利用少量時(shí)間，以多媒體形式展示給同學(xué)們，并做師范性講解。然后逐步過(guò)渡到由教師提供病例和問(wèn)題，讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)思考，隨后自主發(fā)言。起初學(xué)生還不能把已經(jīng)學(xué)過(guò)的理論知識(shí)與真實(shí)病例聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行分析，不知道從哪兒入手解答問(wèn)題。教師則一步一步地加以引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生不要怕錯(cuò)，勇敢發(fā)言。經(jīng)過(guò)如上過(guò)程的訓(xùn)練，學(xué)生初步了解如何根據(jù)病例提出問(wèn)題，如何對(duì)病例及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，如何根據(jù)病人的表現(xiàn)、相關(guān)檢查等進(jìn)行疾病的診斷，以及如何選擇治療措施等。這些問(wèn)題對(duì)于二年級(jí)的學(xué)生來(lái)說(shuō)具有很大的挑戰(zhàn)性。

傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法是在不進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)的情況下，讓學(xué)生通過(guò)對(duì)“問(wèn)題”的探討，學(xué)習(xí)其中隱含的知識(shí)。我們考慮參與學(xué)習(xí)小組的只是部分學(xué)生，討論課的次數(shù)也很有限，而且病例中涉及的知識(shí)不能覆蓋所有系統(tǒng)理論，這是傳統(tǒng)PBL教學(xué)的缺陷之一[1]。所以我們?nèi)匀灰韵到y(tǒng)教學(xué)為主要教學(xué)方法，在總學(xué)時(shí)不增減的前提下，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行刪繁就簡(jiǎn)，在保證教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，節(jié)省一定量的時(shí)間用于課堂討論。通常教師先以大班集中進(jìn)行系統(tǒng)理論教學(xué)，然后根據(jù)所授章節(jié)內(nèi)容，向?qū)W生提供相應(yīng)的精選病例和相關(guān)問(wèn)題。一般選擇比較重要的章節(jié)，比如循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等。病例一般選擇發(fā)病率比較高、癥狀較典型、涉及知識(shí)較重要的病例，比如心衰、腎炎、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。病例和問(wèn)題發(fā)給各學(xué)習(xí)小組，學(xué)習(xí)小組成員通過(guò)多種渠道查閱資料，在課下進(jìn)行討論交流，在組內(nèi)達(dá)成共識(shí)，一般需要一至兩周的準(zhǔn)備時(shí)間。教師利用課堂教學(xué)時(shí)間擇期安排大班討論。大班討論時(shí)，教師組織各小班學(xué)習(xí)小組代表上講臺(tái)以多媒體方式陳述他們對(duì)問(wèn)題的見(jiàn)解、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并提出診斷和治療方案。關(guān)于治療方案，一般只要求提出治療原則即可。指導(dǎo)教師在討論過(guò)程中全程現(xiàn)場(chǎng)組織引導(dǎo)，并監(jiān)督過(guò)程，記錄學(xué)生發(fā)言要點(diǎn)及存在問(wèn)題。學(xué)生討論發(fā)言結(jié)束后，教師最后做總結(jié)性發(fā)言。教師當(dāng)場(chǎng)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提供正確的觀點(diǎn)，最終得出完整清晰的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，同時(shí)教師對(duì)發(fā)言同學(xué)的表現(xiàn)做出現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

四、實(shí)施效果

我們先后在兩屆七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)生理學(xué)理論教學(xué)過(guò)程中，試行了符合本校實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)改良的PBL教學(xué)方法，獲得初步成效。在PBL教學(xué)的實(shí)踐活動(dòng)中，學(xué)生表現(xiàn)非常熱情，積極參與其中。雖然他們課業(yè)負(fù)擔(dān)很重，課余時(shí)間很少，但他們利用雙休日、節(jié)假日，組成學(xué)習(xí)小組，對(duì)教師提供的精選病例和問(wèn)題進(jìn)行深入廣泛的研究和討論。在大班集中討論的課堂上，各學(xué)習(xí)小組代表踴躍發(fā)言，各抒己見(jiàn)，變教師一言堂為師生群言堂，不僅活躍課堂氣氛，而且激發(fā)更多學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)的愿望。學(xué)生在這一教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，不僅提高自主學(xué)習(xí)的能力，而且增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神，加強(qiáng)與教師的溝通交流，增進(jìn)師生感情。我們觀察到，部分學(xué)生已由灌輸式教育模式的被動(dòng)接受者，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)活動(dòng)的主動(dòng)參與者，并努力成為教學(xué)和課堂的新主人。

早期接觸臨床病例，不僅可使學(xué)生早期接觸臨床問(wèn)題，而且能夠促進(jìn)他們對(duì)生理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解。學(xué)生在掌握本學(xué)科基礎(chǔ)理論知識(shí)的同時(shí)，還學(xué)會(huì)將生理知識(shí)應(yīng)用于臨床病例的分析及指導(dǎo)臨床實(shí)踐，盡管目前只是紙上談兵，但在這一過(guò)程中，能使他們養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的好習(xí)慣，盡早建立臨床思維習(xí)慣。這不僅對(duì)他們綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力有極大提高，而且可以提高學(xué)生對(duì)生理知識(shí)學(xué)習(xí)的重要性的認(rèn)識(shí)，因?yàn)樗麄儚闹斜厝荒荏w會(huì)到醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)終極目的是為將來(lái)臨床實(shí)踐服務(wù)的，基礎(chǔ)知識(shí)并不只是抽象的理論，它是具有很強(qiáng)的“實(shí)用性”的，從而極大提高他們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)他們對(duì)相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情。為他們順利進(jìn)入后續(xù)課程及臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)提前打下良好的基礎(chǔ)。

五、應(yīng)用體會(huì)

在七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)生理學(xué)理論教學(xué)中進(jìn)行PBL教學(xué)的嘗試，將臨床病例引入生理學(xué)教學(xué)中，讓同學(xué)們圍繞問(wèn)題，通過(guò)自主性學(xué)習(xí)、小組討論、課堂發(fā)言等形式，參與到教學(xué)過(guò)程中，改變教師一言堂的傳統(tǒng)教學(xué)模式，改變學(xué)生只是教學(xué)對(duì)象的教育格局，有助于建立新型的教與學(xué)的關(guān)系，培養(yǎng)具有自主學(xué)習(xí)能力，勇于探索、勇于實(shí)踐，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并能解決問(wèn)題的高層次醫(yī)學(xué)人才。

在這一教學(xué)改革的過(guò)程中，指導(dǎo)教師的知識(shí)素養(yǎng)和教學(xué)水平也得到很大的提高。因?yàn)榻處熢谥笇?dǎo)學(xué)生的討論過(guò)程中，不僅牢牢把握本學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要熟悉相關(guān)學(xué)科的知識(shí)背景，比如病理生理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)等，因?yàn)橹挥羞@樣，教師才能真正起到指導(dǎo)作用。這就要求教師通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)的廣度和深度，提高自身的知識(shí)素養(yǎng)。在接觸臨床病例的過(guò)程中，通過(guò)深入研究探討，教師熟悉一定量的臨床病例材料，大大豐富教師的“臨床經(jīng)驗(yàn)”。理論聯(lián)系實(shí)際是理論教學(xué)的一貫要求，生理與臨床的密切關(guān)系，決定生理學(xué)理論教學(xué)環(huán)節(jié)中臨床問(wèn)題的不可回避。教師在理論教學(xué)過(guò)程中，如能靈活引用那些生動(dòng)的病例，不僅可以活躍課堂，提高學(xué)生的興趣，還使理論知識(shí)不再只是枯燥的理論，而是活生生的實(shí)例，這可以大大加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，教學(xué)效果得到增強(qiáng)。所以PBL教學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的系統(tǒng)教學(xué)有促進(jìn)作用。

盡管傳統(tǒng)的PBL教學(xué)目前還不能成為我國(guó)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的主流，但若適當(dāng)加以改革，使之更本土化，PBL教學(xué)法能夠發(fā)揮它的積極作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]于波，王雅潔，李陽(yáng)等.PBL我國(guó)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問(wèn)題.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：61-63.

[2]黃亞玲，鄭孝清，金潤(rùn)銘等.七年制醫(yī)學(xué)生對(duì)基于問(wèn)題教學(xué)模式適應(yīng)性的研究.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26（4）：45-46.

[3]韓艷梅，張明艷，史小琴等.PBL教學(xué)法在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2009，26（6）：89-90.

基金項(xiàng)目：安徽醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革與質(zhì)量工程jyxm201106，jyxm201166。