張 華，巢健茜，朱立國，李喜艷，宋 龍，劉 沛

乙型病毒性肝炎 (乙肝)是由乙肝病毒 (hepatitis B virus，HBV)感染引起的以肝臟損害為主的傳染病，可發(fā)展為慢性肝病、肝硬化和肝癌［1］。乙肝不僅嚴(yán)重危害著患者的身體健康，而且為社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外學(xué)者對乙肝住院患者的費(fèi)用進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，且住院天數(shù)、醫(yī)療保障類型是其主要影響因素［2－4］。目前我國基本醫(yī)療保障政策下主要是通過個人賬戶解決門診費(fèi)，部分病種的門診費(fèi)高、個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)象已引起廣泛關(guān)注，部分省市已將重大疾病的門診治療費(fèi)納入統(tǒng)籌支付［5］。本研究調(diào)查了于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的乙肝患者門診費(fèi)的構(gòu)成，探討乙肝患者門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平及其影響因素，為完善醫(yī)療保障政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用時間階段連續(xù)病例整群抽樣方法，選擇2012年8—12月因乙肝相關(guān)疾病于江蘇省重大傳染病綜合防治示范區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的患者作為調(diào)查對象，排除中毒性、藥物性、免疫性肝病患者。

1.2 調(diào)查方法 按照疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)理論和方法的要求，結(jié)合乙肝相關(guān)疾病的實(shí)際情況設(shè)計問卷，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學(xué)特征、家庭收入、醫(yī)療保障類型等，重點(diǎn)對門診費(fèi)進(jìn)行調(diào)查，詳細(xì)記錄本次就診的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)及個人自付費(fèi)等，并對患者近1年內(nèi)的門診費(fèi)及相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問卷初步完成后，請專家對問卷進(jìn)行論證和修訂并組織預(yù)調(diào)查，對問卷項(xiàng)目及調(diào)查流程進(jìn)行檢驗(yàn)。預(yù)調(diào)查效果良好后由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員完成正式調(diào)查。調(diào)查過程中遵循知情同意原則。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以 ()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、多組間比較采用單因素方差分析;呈偏態(tài)分布的資料以M(P25，P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn);因門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，再代入多因素線性回歸模型進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查有效患者436例，其中男324例、女112例，男女比為 1∶0.35;年齡 9～84歲，平均 (44.2±12.6)歲。436例患者中慢性乙肝336例 (77.1%)、肝硬化代償期35例 (8.0%)、肝硬化失代償期36例 (8.3%)、肝癌9例 (2.0%)、乙肝病毒攜帶者20例 (4.6%)。

2.2 乙肝患者門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般包括購買衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用和相關(guān)的交通費(fèi)，本調(diào)查對象的交通工具主要是自行車、摩托車，產(chǎn)生的費(fèi)用較少，所以主要以次門診費(fèi)及年門診費(fèi)來反映患者的門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.1 次門診費(fèi) 436例乙肝患者的次門診費(fèi)平均670.0元，中位數(shù)496.0元;其中掛號費(fèi)平均4.6元，檢查費(fèi)平均170.0元，藥品費(fèi)平均495.4元。次門診自付費(fèi)平均565.0元，自付費(fèi)比例為84.3%。不同婚姻狀況患者的檢查費(fèi)、次門診費(fèi)合計，不同經(jīng)濟(jì)狀況患者的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)，不同醫(yī)療保障類型患者的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)，不同疾病類型患者的次門診費(fèi)合計，抗病毒治療和非抗病毒治療患者的藥品費(fèi)、門診費(fèi)合計比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 乙肝患者次門診費(fèi)情況比較Table 1 Comparison of hepatitis B patients'o nce outpatient charges

2.2.2 年門診費(fèi)情況 436例乙肝患者的年門診費(fèi)平均12 714.0元，中位數(shù)10 000.0元;平均自付費(fèi)10 508.0元，自付費(fèi)比例為82.6%;年門診費(fèi)占家庭年收入的40.7%。不同醫(yī)療保障類型患者年門診費(fèi)用中自付費(fèi)比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=49.307，P=0.000，見表2)。

表2 不同醫(yī)療保障類型患者的年門診費(fèi)情況Table 2 Yearly outpatient charges of hepatitis B patients'with different insurance

2.3 多因素分析

2.3.1 門診直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素分析 門診費(fèi)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以門診費(fèi)對數(shù)為因變量，選擇單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量并結(jié)合專業(yè)知識選擇的變量為自變量，代入多因素線性回歸模型，引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)是P=0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)是P=0.10，其中疾病類型以啞變量形式引入方程。

2.3.2 次門診費(fèi)影響因素分析 次門診費(fèi)各影響因素賦值見表3，多因素線性回歸分析顯示，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、抗病毒治療是次門診費(fèi)的影響因素 (見表4)。

2.3.3 年門診費(fèi)影響因素分析 年門診費(fèi)各影響因素賦值見表5，多因素線性回歸分析顯示，抗病毒治療、次門診費(fèi)、年門診次數(shù)、疾病類型是年門診費(fèi)的影響因素 (見表6)。

表3 次門診費(fèi)各影響因素賦值情況Table 3 Assignment of influencing factors for once outpatient charges

表4 次門診費(fèi)影響因素的多因素線性回歸分析Table 4 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for once outpatient charges

表5 年門診費(fèi)各因素賦值情況Table 5 Assignment of influencing factors for yearly outpatient charges

表6 年門診費(fèi)多因素線性回歸分析Table 6 Multivariate linear stepwise regression analysis on influencing factors for yearly outpatient charges

3 討論

我國屬于乙肝高發(fā)區(qū)，作為傳染性疾病，乙肝不僅影響患者自身健康，給患者造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，控制措施不當(dāng)還會引起疾病傳播，增加社會負(fù)擔(dān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然不同醫(yī)療保障類型乙肝患者年門診費(fèi)中自付費(fèi)比例間有明顯差異，但次門診費(fèi)及年門診費(fèi)中自付費(fèi)比例均較高，提示目前醫(yī)療保障制度對乙肝患者門診經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的分擔(dān)有限。

3.1 乙肝患者的門診費(fèi)及自付費(fèi) 本調(diào)查顯示，乙肝患者的次門診費(fèi)平均670.0元，年門診費(fèi)平均12 714.0元，患者自付費(fèi)比例均達(dá)80.0%以上，患者年門診費(fèi)占家庭年收入的40.7%，這與疾病的診斷治療手段及目前的醫(yī)療保險政策有關(guān)。目前我國大多數(shù)地區(qū)的勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已將抗病毒藥物α－干擾素納入到醫(yī)療保險支付范圍［6］。新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 (2009年版)》中，乙肝抗病毒藥物恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定被納入醫(yī)療保險報銷范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費(fèi)主要通過個人賬戶解決，個人賬戶劃入比例主要針對一般疾病的門診治療，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策目標(biāo)主要是解決重大疾病及住院治療［7］。從而出現(xiàn)本調(diào)查中顯示的即使已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保險，乙肝患者的自付費(fèi)比依然很高的現(xiàn)象，提示目前的醫(yī)療保險政策下乙肝患者門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

3.2 次門診費(fèi)、年門診費(fèi)的影響因素 本調(diào)查顯示，次門診費(fèi)的影響因素為藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、抗病毒治療;年門診費(fèi)的影響因素為抗病毒治療、疾病類型、次門診費(fèi)、年就診次數(shù);抗病毒治療同時影響了次門診費(fèi)和年門診費(fèi)，與其他研究結(jié)果基本一致［8］。目前國內(nèi)外的防治指南均認(rèn)同乙肝治療的目標(biāo)是通過規(guī)范的抗病毒治療，最大限度、長期持續(xù)抑制乙肝病毒DNA的復(fù)制，進(jìn)而延緩疾病進(jìn)展。本調(diào)查顯示，次門診費(fèi)中藥品費(fèi)占73.94%(495.4/670.0)，乙肝患者的年就診次數(shù)平均為6次、年門診費(fèi)平均12 714.0元?？共《舅幬镆话阈枰L期服用，且抗病毒藥物價格較高，給乙肝患者尤其是抗病毒治療患者帶來了較重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)受到有關(guān)部門的足夠重視。

綜上所述，在現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策下，乙肝患者門診費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)必將影響患者的就醫(yī)依從性。有研究顯示，僅有19.0%的乙肝患者在接受抗病毒治療［9］，從而增加了患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險。為了降低患者個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議將抗病毒治療納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，在各類醫(yī)療保險基金可承受和患者經(jīng)濟(jì)可及的前提下，提高門診藥品和檢查費(fèi)的報銷比例，減少乙肝患者的實(shí)際自付費(fèi)，提高乙肝患者規(guī)范抗病毒治療率，以達(dá)到通過早期治療延緩疾病進(jìn)展、最終降低社會負(fù)擔(dān)的目的。

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