張瑞濤，吳江峰，駱社丹，湯桂成

（三峽大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002）

國(guó)外器官捐獻(xiàn)概況及對(duì)我國(guó)器官捐獻(xiàn)的啟示

張瑞濤，吳江峰，駱社丹，湯桂成

（三峽大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002）

器官捐獻(xiàn)是拯救生命、造福人民、奉獻(xiàn)社會(huì)的一種善舉。隨著器官移植技術(shù)的日益成熟，器官移植作為治療器官功能障礙的終極方法已經(jīng)相當(dāng)廣泛地應(yīng)用于臨床，很多國(guó)家都已建立起了較為成熟的器官移植體系。供體不足是國(guó)際社會(huì)普遍面臨的難題，而由于法律法規(guī)的缺失、器官捐獻(xiàn)移植流程的不規(guī)范，這一點(diǎn)在中國(guó)表現(xiàn)得更為突出。本文總結(jié)分析了國(guó)外為器官捐獻(xiàn)移植所采取的促進(jìn)措施及不足之處，分析其效果并探索促進(jìn)中國(guó)器官捐獻(xiàn)的途徑，為進(jìn)一步系統(tǒng)研究我國(guó)器官捐獻(xiàn)移植體系建設(shè)提供理論參考。

器官捐獻(xiàn)；現(xiàn)狀；對(duì)策；啟示

人體器官捐獻(xiàn)，是指自然人或直系親屬將遺體的全部或部分捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的行為，是奉獻(xiàn)社會(huì)、實(shí)現(xiàn)人類(lèi)生命高質(zhì)量延續(xù)的一種善舉。然而，目前在我國(guó)器官捐獻(xiàn)還處在起步階段，由于宣傳不夠、觀念陳舊、法律缺位、制度不全等諸多不利因素，導(dǎo)致器官捐獻(xiàn)遭冷遇，器官短缺問(wèn)題十分嚴(yán)峻[1]。西方發(fā)達(dá)國(guó)家在較為先進(jìn)的倫理思想影響下，早期即通過(guò)一系列立法和人性化捐獻(xiàn)措施設(shè)計(jì)，有著較高的遺體捐獻(xiàn)率。如何通過(guò)總結(jié)分析國(guó)內(nèi)外器官捐獻(xiàn)移植過(guò)程中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和不足之處，解決我國(guó)器官供需矛盾，進(jìn)而杜絕器官買(mǎi)賣(mài)等違法行為的發(fā)生，值得我國(guó)醫(yī)學(xué)界以及社會(huì)各界人士思索和借鑒。

一、國(guó)外器官捐獻(xiàn)現(xiàn)狀

在上世紀(jì)90年代，歸功于其專(zhuān)業(yè)化的捐獻(xiàn)措施、移植協(xié)調(diào)員團(tuán)隊(duì)以及充足的配套資金，使得西班牙成為世界上捐贈(zèng)器官比例最高的國(guó)家，其捐獻(xiàn)比例達(dá)到了每百萬(wàn)人口38人，法國(guó)名列第二，德國(guó)、荷蘭、奧地利組成的歐洲器官移植集團(tuán)位居第三，第四是英國(guó)[2]。隨著時(shí)代的進(jìn)步，現(xiàn)如今國(guó)外器官捐獻(xiàn)都有了較明顯的進(jìn)步。在器官捐獻(xiàn)領(lǐng)域，西班牙是當(dāng)之無(wú)愧的領(lǐng)先者，2011年器官捐獻(xiàn)人數(shù)為1667人，并成功進(jìn)行了超過(guò)4200次器官移植，比上一年增長(zhǎng)11.8%。2011年西班牙每百萬(wàn)居民器官捐獻(xiàn)者為35.3人，打破了由其創(chuàng)造的世界紀(jì)錄[3]。而同時(shí)2010年美國(guó)每百萬(wàn)居民器官捐獻(xiàn)者為25名，歐盟的平均水平則為18.4人。按照西班牙器官捐獻(xiàn)法的規(guī)定，所有西班牙公民都被視為器官捐獻(xiàn)者，除非公民本人在生前表達(dá)了拒絕捐獻(xiàn)。人口總數(shù)不到7000萬(wàn)的英國(guó)，已經(jīng)有至少1700萬(wàn)人登記同意死后將自己的器官捐獻(xiàn)出來(lái)，約占總?cè)丝诘?/4，其中多數(shù)人尤其是駕車(chē)者同意在致命車(chē)禍等意外發(fā)生后，捐獻(xiàn)自己所有的器官，也有少部分人希望能在死后給自己留下一雙眼睛。在2005年，美國(guó)尸體器官捐獻(xiàn)（7593例）超過(guò)活體器官捐獻(xiàn)（6902例）。而腎移植作為活體器官捐獻(xiàn)的主體，在2005年為6571例，占全部活體器官移植的95%；2002年，活體肺葉移植25例和肝移植362例，較2001年（活體肺移植49例，活體肝移植519例）均顯著減少，可能與媒體對(duì)供體死亡案例進(jìn)行報(bào)道有關(guān)。2005年，活體肺移植和活體肝移植數(shù)量進(jìn)一步減少，分別為2例和323例。所有活體捐獻(xiàn)均以成年人為主（＞99.9%），不提倡進(jìn)行18歲以下兒童的器官捐獻(xiàn)。1993年至2002年共實(shí)施35例18歲以下活體腎臟捐獻(xiàn)，在活體器官捐獻(xiàn)中所占比例小于0.1%。而活體移植中，親屬間的器官捐獻(xiàn)占主導(dǎo)地位（＞80%），但不容忽視的是非親屬間器官捐獻(xiàn)比例正在逐年上升[4]。過(guò)去，收集用于醫(yī)療教學(xué)的志愿者的遺體對(duì)日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部而言是件困難且痛苦的事情?？墒墙陙?lái)，希望捐獻(xiàn)遺體的日本人卻越來(lái)越多，在日本“篤志解剖全國(guó)聯(lián)合會(huì)”的大力推進(jìn)下，目前愿意捐獻(xiàn)遺體的人數(shù)已經(jīng)從20年前登記在案的不到10萬(wàn)人激增到21.6萬(wàn)人，其中在神戶(hù)大學(xué)接收遺體組織登記在案的志愿者已達(dá)到5500名，而且人數(shù)還有不斷增加的趨勢(shì)[5]。

二、國(guó)外器官捐獻(xiàn)的程序

1.國(guó)外器官捐獻(xiàn)的管理制度。國(guó)外器官捐獻(xiàn)主要有三種形式。第一，推測(cè)同意（不反對(duì)即代表同意捐），即除非患者特意申請(qǐng)死后不捐獻(xiàn)器官，患者在診斷為腦死亡后就自然地成為供體。但是，在大多數(shù)推測(cè)同意的國(guó)家中，醫(yī)生仍需得到親屬的同意才可以進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。比利時(shí)和西班牙采取此類(lèi)政策。第二，指定同意（選擇參加），即志愿捐獻(xiàn)器官體系，如果患者志愿在去世后捐獻(xiàn)器官，就需要提前提出申請(qǐng)，親屬在患者去世后允許捐獻(xiàn)器官。歐盟成員國(guó)中大約一半的國(guó)家，包括英國(guó)、荷蘭、德國(guó)和瑞典等，其政策都是“指定同意”。第三，請(qǐng)求捐獻(xiàn)，負(fù)責(zé)器官捐獻(xiàn)的醫(yī)生有責(zé)任向家屬提出器官捐獻(xiàn)的請(qǐng)求，該政策主要在美國(guó)實(shí)施。

表1 國(guó)外器官移植法律的管理形式

2.器官捐獻(xiàn)的類(lèi)型。尸體器官捐獻(xiàn)：最常見(jiàn)的器官來(lái)源之一。通常被診斷為腦干死亡的患者是最合適的尸體器官供者。這些尸體器官供體通常在ICU病房繼續(xù)治療而且需要輔助呼吸?；颊吣挲g是能否成為供體評(píng)估中需要考慮的主要因素之一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，75歲以下的腦死亡患者可以利用其腎臟、肝臟，65歲以下的腦死亡患者可以捐獻(xiàn)心臟，而對(duì)角膜和組織一般沒(méi)有年齡限制?；铙w器官供者：第一例成功的活體移植手術(shù)由諾貝爾獎(jiǎng)金獲得者Joseph Murray醫(yī)生于1954年在一對(duì)同胞兄弟之間完成，成為移植學(xué)界的第一項(xiàng)重要成就。捐獻(xiàn)的器官類(lèi)型以腎臟最多，并且通常是在有血緣關(guān)系的親屬之間進(jìn)行。其次為部分肝臟，小腸和胰腺則更為罕見(jiàn)。心臟移植術(shù)是20世紀(jì)人類(lèi)最重要的醫(yī)學(xué)成就之一，心肺聯(lián)合移植使活體供心在極少數(shù)患者之間成為可能。無(wú)心跳器官供者：這類(lèi)供者通常是因?yàn)槭鹿仕劳觯X死亡通常伴隨心臟停跳，心臟停跳和器官無(wú)血供時(shí)間必須非常短暫，在恢復(fù)灌注之前腎臟只能存活30～45分鐘。這一過(guò)程需要高度組織協(xié)調(diào)，包括原位冷缺器官和灌注后切除器官。這類(lèi)供者只適用于腎移植，每年為數(shù)極少，一年移植腎存活率約80%。西班牙馬德里Clinico San Carlos醫(yī)院Sánchez-Fructuoso等的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，以無(wú)心跳供者（如心梗死亡者）作腎源進(jìn)行的腎移植，其移植物存活率不但可媲美腎源為較年輕（〈60歲）有心跳供給者，而且優(yōu)于腎源為較年老（≥60歲）有心跳供給者。

三、國(guó)外有關(guān)器官捐獻(xiàn)的法規(guī)及相應(yīng)的促進(jìn)措施

美國(guó)是世界上最早開(kāi)展器官移植及移植數(shù)量最多的國(guó)家，早在1968年就出臺(tái)了《聯(lián)邦遺體捐獻(xiàn)法》，早在1984年，美國(guó)國(guó)會(huì)就投票通過(guò)《國(guó)家器官移植法》，并成立專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)器官的捐獻(xiàn)與分配。盡管已有20多年發(fā)展歷史，美國(guó)器官捐獻(xiàn)體系仍在不斷完善之中，而專(zhuān)業(yè)、公正與宣傳始終是該體系發(fā)展的著力點(diǎn)。在美國(guó)，負(fù)責(zé)全美器官捐獻(xiàn)與移植信息采集、管理及器官配型的是器官獲取與移植網(wǎng)絡(luò)（OPTN）。該網(wǎng)絡(luò)具有獨(dú)立、統(tǒng)一、公開(kāi)的特點(diǎn)。根據(jù)法律規(guī)定，OPTN組織在財(cái)務(wù)、人員等方面具有非贏利性和獨(dú)立性；美國(guó)各地的器官信息都可以在OPTN中查詢(xún)，患者不會(huì)因?yàn)榈赜蜿P(guān)系而影響器官信息的獲取；患者的排序情況也是公開(kāi)的，隨時(shí)接受公眾和衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督。在器官分配過(guò)程中，該網(wǎng)絡(luò)嚴(yán)格根據(jù)公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，考慮患者等待時(shí)間、病情輕重緩急、年齡、血型等因素，并考慮已捐獻(xiàn)器官者及其近親屬的優(yōu)先地位，配型過(guò)程透明化。負(fù)責(zé)為聯(lián)邦政府管理美國(guó)各地器官移植、搜集全國(guó)移植數(shù)據(jù)的獨(dú)立機(jī)構(gòu)“器官分享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)”根據(jù)1997年至2004年間實(shí)施的移植手術(shù)數(shù)據(jù)得出：65歲以上的接受心臟移植手術(shù)者中，85%至少存活一年，75%之上存活3年，65%存活5年以上。英國(guó)人體器官捐獻(xiàn)體系有幾十年的發(fā)展歷史，目前不僅有立法支持，還有專(zhuān)門(mén)的政策調(diào)研團(tuán)隊(duì)，以及多年來(lái)一脈相承的實(shí)際運(yùn)行管理機(jī)構(gòu)。可以說(shuō)，英國(guó)人體器官捐獻(xiàn)體系正處于穩(wěn)步發(fā)展中。英國(guó)目前負(fù)責(zé)管理人體器官捐獻(xiàn)的機(jī)構(gòu)是國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)血液與移植管理處，該機(jī)構(gòu)的前身可以追溯到1972年成立的國(guó)家器官匹配和分配服務(wù)系統(tǒng)。該機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，已經(jīng)摸索出了一套有效管理人體器官捐獻(xiàn)的辦法。同時(shí)，英國(guó)衛(wèi)生部門(mén)在捐獻(xiàn)器官普及性宣傳上的多年努力，使民眾參與度很高。人口總數(shù)不到7000萬(wàn)的英國(guó)，已經(jīng)有至少1700萬(wàn)人登記同意死后將自己的器官捐獻(xiàn)出來(lái)，約占總?cè)丝诘?/4，其中多數(shù)人尤其是駕車(chē)者同意在致命車(chē)禍等意外發(fā)生后，捐獻(xiàn)自己所有的器官，也有少部分人希望能在死后給自己留下一雙眼睛。根據(jù)英國(guó)衛(wèi)生部2010年出臺(tái)的計(jì)劃，政府希望在5年內(nèi)使英國(guó)公民去世后捐獻(xiàn)器官的比例提高50%，即每年增加1200例捐獻(xiàn)。力爭(zhēng)在2013年登記捐獻(xiàn)人數(shù)達(dá)到2500萬(wàn)。從2006年9月1日開(kāi)始，英國(guó)針對(duì)除蘇格蘭的英國(guó)地區(qū)推出新的《人體組織法》，賦予那些在臨終前決定捐獻(xiàn)器官的人，堅(jiān)持個(gè)人意志的權(quán)利。

四、我國(guó)器官捐獻(xiàn)移植現(xiàn)狀及對(duì)策

我國(guó)早在1960年即成功實(shí)施第一例腎移植手術(shù)，僅比世界最早開(kāi)展此技術(shù)晚6年。目前，已有164家醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)并可以開(kāi)展器官移植項(xiàng)目，累計(jì)腎移植例數(shù)已躍居世界第一，器官移植技術(shù)已達(dá)到世界先進(jìn)水平。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，中國(guó)已成為數(shù)量?jī)H次于美國(guó)的第二大器官移植國(guó)，當(dāng)前世界上所有的移植技術(shù)幾乎都能在中國(guó)進(jìn)行。中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)主任委員鄭樹(shù)森院士介紹說(shuō)，我國(guó)肝臟移植手術(shù)成功率達(dá)到99%以上，移植受者的1年、5年、10年的生存率已經(jīng)分別高達(dá)90%、80%和70%。通過(guò)器官移植，換一個(gè)健康的器官就能讓生命延續(xù)。但是與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)遺體捐獻(xiàn)開(kāi)展較晚，到20世紀(jì)70年代才有人志愿捐獻(xiàn)遺體用于醫(yī)學(xué)研究和解剖學(xué)教學(xué)，直到進(jìn)入90年代，在南京、上海等城市開(kāi)始較大規(guī)模地接收志愿者的遺體捐獻(xiàn)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：每年有150萬(wàn)人因末期器官功能衰竭需要移植，但只有約1萬(wàn)人能夠完成移植，供求比例達(dá)到1∶150[6]。而世界衛(wèi)生組織所統(tǒng)計(jì)的全球平均數(shù)是20～30∶1，美國(guó)是5∶1，英國(guó)是3∶1。器官供應(yīng)奇缺，主要原因是器官捐獻(xiàn)率極低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年我國(guó)“公民逝世后器官捐獻(xiàn)”數(shù)字還是零，經(jīng)過(guò)多年的努力，我國(guó)每百萬(wàn)人捐獻(xiàn)率達(dá)到0.03。而在美國(guó)，每百萬(wàn)人中有26.5人捐獻(xiàn)器官，歐盟每百萬(wàn)人中有17.8人捐獻(xiàn)?？梢?jiàn)，器官移植倫理原則方面建設(shè)的相對(duì)滯后嚴(yán)重制約了我國(guó)器官捐獻(xiàn)移植事業(yè)的快速發(fā)展。建立符合國(guó)際倫理原則的人體器官捐獻(xiàn)體系，是解決器官緊缺問(wèn)題的根本出路。首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)我國(guó)器官捐獻(xiàn)法規(guī)的探索，2007年5月，我國(guó)第一部關(guān)于器官移植的行政法規(guī)《人體器官移植條例》開(kāi)始施行。對(duì)于中國(guó)的器官移植事業(yè)，《條例》的頒行無(wú)疑是一個(gè)里程碑式事件，但并未能詳述最為緊迫的器官捐獻(xiàn)問(wèn)題?！稐l例》的實(shí)施只是設(shè)立了器官移植的“準(zhǔn)入門(mén)檻”，并沒(méi)有解決器官捐獻(xiàn)的“綠色通道”。應(yīng)加快腦死亡立法的進(jìn)程，進(jìn)一步明確死亡標(biāo)準(zhǔn)，以便醫(yī)生在患者或其家屬同意器官捐獻(xiàn)后能及時(shí)做出捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的判定；應(yīng)加強(qiáng)在器官分配過(guò)程中堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)和合情、合理、合法的原則，增強(qiáng)器官分配的透明度。

總之，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)遺體捐獻(xiàn)開(kāi)展較晚，并受各種因素的影響，發(fā)展緩慢。在我國(guó)，器官捐獻(xiàn)體系建立還處在試點(diǎn)階段。西方國(guó)家通過(guò)立法和一系列人性化捐獻(xiàn)措施的設(shè)計(jì)，遺體捐獻(xiàn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)。因此我們可以借鑒國(guó)外良好的經(jīng)驗(yàn)及措施，探索出適合我國(guó)國(guó)情的器官捐獻(xiàn)流程及法律，挽救更多的終末期器官衰竭患者。同時(shí)，我國(guó)還應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科在該領(lǐng)域的研究，為進(jìn)一步系統(tǒng)研究我國(guó)器官捐獻(xiàn)移植體系建設(shè)提供理論參考。

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R-012

A

1674-9324（2014）43-0071-03

張瑞濤（1981-），博士，講師，三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖與組織胚胎學(xué)系。

湯桂成（1975-），碩士，講師，三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖與組織胚胎學(xué)系。