俞慧麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310000

ICU老年患者肺部真菌感染的臨床分析

俞慧麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310000

目的 探討ICU老年患者肺部真菌感染的臨床搶先治療方法及效果。方法 將2013年1月—2014年1月期間在該院接受治療的肺部真菌感染的老年患者70例，隨機(jī)分為觀察組35例（給予伏立康唑進(jìn)行搶先治療）和對(duì)照組35例（采取特異性抗真菌治療），對(duì)比兩組患者的治療效果。 結(jié)果 觀察組治療28 d時(shí)，病死率40.00%(14/35)，對(duì)照組為45.71%(16/35)，觀察組略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 7 d和28 d時(shí)，觀察組 APACHEⅡ分值下降程度均明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。28 d時(shí)，觀察組MODS發(fā)生率為28.57%(10/35)，對(duì)照組為48.57%(17/35)，對(duì)照組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 ICU老年患者接受肺部真菌抗感染搶先治療，能夠有效提高患者治療效果，縮短治療時(shí)間，具有實(shí)際臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

ICU老年患者；肺部感染；搶先治療

臨床上老年患者是一個(gè)特殊群體，尤其是常常由于自身免疫力下降，而極其容易引發(fā)真菌感染。而在ICU重癥監(jiān)護(hù)病房中，老年患者往往要長(zhǎng)期接受各種抗生素、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的治療，并伴有侵襲性治療措施，由此更是加劇了老年患者肺部真菌感染(PulmonaryFfungal Infection，PFI)的發(fā)病率，嚴(yán)重者甚至直接危及到老年患者的生命安全[1]。為探討ICU老年患者肺部真菌感染的臨床搶先治療方法及效果，對(duì)2013年1月—2014年1月在該院接受治療的肺部真菌感染的老年患者70例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組資料共計(jì)70例，均為該院接受治療的肺部真菌感染的老年患者，隨機(jī)分為觀察組35例（給予伏立康唑進(jìn)行搶先治療）和對(duì)照組35例 （采取特異性抗真菌治療）。其中觀察組男性18例，女性 17 例，年齡 66～83 歲，平均年齡（72.8±6.3）歲；對(duì)照組男性 19 例，女性 16 例，年齡 64～84 歲，平均年齡（73.4±6.5）歲；兩組患者都伴隨相關(guān)基礎(chǔ)疾病，主要包括:慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外、嚴(yán)重心血管疾病、惡性腫瘤、休克、嚴(yán)重外傷等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

該組研究所有患者的診斷，根據(jù)重癥患者 PFI診斷與治療判定其為該病患者的原則，至少應(yīng)符合一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，具備可能感染部位的一項(xiàng)主要的臨床特征或是二項(xiàng)次要的臨床特征，此外，需要提取到患者的呼吸道（氣管、支氣管、肺泡等）分泌物進(jìn)行真菌的微生物培養(yǎng)，并經(jīng)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。

1.3 治療方法

觀察組所有患者均接受由萬(wàn)特制藥 （海南）有限公司提供的、批號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20051082的伏立康唑?yàn)橹鞯膿屜戎委?，具體治療方法：于確診第1天肌注伏立康唑，劑量根據(jù)患者的體重控制在6 mg/kg，第2天之后將劑量下調(diào)至4 mg/kg。連續(xù)給藥7～10 d后，給藥方式改為口服，其他保持不變，直至臨床診斷表明患者癥狀緩解并經(jīng)CT檢查病變消失。對(duì)于對(duì)照組患者，其治療方法是根據(jù)每天對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)致病菌進(jìn)行特異性的抗真菌治療。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄觀察組和對(duì)照組患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病、治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等情況，記錄對(duì)照組病原菌的檢出時(shí)間，對(duì)比兩組患者治療7 d后和治療28 d后的APACHEⅡ分值，同時(shí)計(jì)算患者在接受治療28 d后的多器官功能障礙綜合征(multiple organdysfunction syndrome，MODS)發(fā)生率及病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n和百分率表示，用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療28 d時(shí)病死率對(duì)比

觀察組35例治療28 d時(shí)，病死率40.00%(14/35)。對(duì)照組35例治療28 d時(shí)，病死率45.71%(16/35)，觀察組略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.28，P＞0.05）。

2.2 兩組APACHEⅡ分值對(duì)比

治療后 7 d和28 d時(shí)，觀察組 APACHEⅡ分值下降程度均明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組APACHEⅡ分值對(duì)比（±s）

表1 兩組APACHEⅡ分值對(duì)比（±s）

APACHEⅡ分值 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組治療7 d后治療28 d后t P值17.31±3.53 12.13±4.36 10.05＜0.05 23.57±4.37 16.71±5.73 10.02＜0.05

2.3 兩組MODS發(fā)生率對(duì)比

治療28 d后，觀察組MODS發(fā)生率為28.57%(10/35)，對(duì)照組為 48.57%(17/35)，對(duì)照組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組MODS發(fā)生率對(duì)比

3 討論

中老年群體因其自身抵抗力差、免疫力低下，較易遭受真菌感染，尤其是ICU患者，更是易發(fā)真菌感染的高危人群[2]。但是真菌感染由于致病菌多樣，臨床癥狀相對(duì)不典型，而極易被誤診、漏診，并且病菌頑固，容易復(fù)發(fā)，給臨床治療帶來(lái)極大困難，嚴(yán)重的甚至可導(dǎo)致ICU患者死亡[3]。趙粉蓮在研究中提出，老年ICU患者在早期得到及時(shí)有效的診斷和治療非常關(guān)鍵，尤其是在真菌感染的早期診斷上存在較大的難度，由于很多老年患者都是繼發(fā)性感染癥狀，臨床上無(wú)顯著性的病癥表現(xiàn)，不過(guò)通常在原發(fā)病感染的診斷中，患者則明顯出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，白細(xì)胞數(shù)量顯著增多，值得臨床醫(yī)師的高度重視[4]。曲晶晶等在文獻(xiàn)中指出：該疾病的一些典型診斷癥狀包括：經(jīng)過(guò)抗菌素治療表現(xiàn)無(wú)效或療效不明顯并復(fù)發(fā)咳嗽、痰多、發(fā)燒、咳血、胸部悶痛等癥狀者；臨床經(jīng)X光片檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)小片斑狀陰影、甚至可見(jiàn)空洞；有長(zhǎng)期激素服用或接受廣譜抗菌素治療病史者，針對(duì)以上應(yīng)綜合既往病史、患者臨床診斷、醫(yī)學(xué)影像檢查和實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)等及早做出準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療[5]。另外，石曉峰等在研究中表明，由于ICU老年患者的T淋巴細(xì)胞增殖能力下降，也易導(dǎo)致PFI；糖皮質(zhì)激素治療也可抑制巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等的吞噬功能，從而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)致病菌抵抗力下降；特別是針對(duì)較多同時(shí)患有糖尿病的老年患者進(jìn)行了討論，高血糖能夠強(qiáng)烈抑制巨噬細(xì)胞的吞噬能力，也客觀上增加了各種并發(fā)癥感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

該組資料顯示，觀察組治療28d時(shí)，病死率40.00%(14/35)，對(duì)照組為45.71%(16/35)，觀察組略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后 7 d和 28d時(shí)，觀察組 APACHEⅡ分值下降程度均明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。28 d時(shí)，觀察組MODS發(fā)生率為28.57%(10/35)，對(duì)照組為48.57%(17/35)，對(duì)照組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。文細(xì)毛等指出，真菌通常會(huì)寄生在人體皮膚和載膜中，屬于一類(lèi)正常菌群，患者通過(guò)持續(xù)大量服用廣譜抗生素，能夠造成體內(nèi)的這部分菌群出現(xiàn)失調(diào)現(xiàn)象，進(jìn)一步促進(jìn)了真菌的繁殖。而使用激素和免疫制劑等相關(guān)藥物之后，將會(huì)對(duì)人體炎性反應(yīng)造成一定的抑制，降低了吞噬細(xì)胞的功能，使得人體內(nèi)的抗體生成逐漸減少，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫力出現(xiàn)下降問(wèn)題[6]。該資料研究顯示，ICU老年患者均接受了1周以上的廣譜類(lèi)抗菌藥物的治療，其不良反應(yīng)是嚴(yán)重抑制了正常菌落的生長(zhǎng)，從而更易引發(fā)真菌大量滋生，尤其是在ICU治療時(shí)，往往伴有侵入性操作，加之老年患者本身自身免疫力低下，從而為真菌蔓延進(jìn)入內(nèi)部組織提供了便利條件，大大增加了PFI的發(fā)病率，這與文獻(xiàn)報(bào)道[7]一致。

針對(duì)以上特殊情況，該研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)ICU老年患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)尤其注意以下事項(xiàng)：①由于該疾病具有發(fā)病急、發(fā)病快的特點(diǎn)，極易引發(fā)危險(xiǎn)，威脅患者的生存質(zhì)量，因此對(duì)于部分高?；颊邞?yīng)隨時(shí)保持監(jiān)測(cè)，密切觀測(cè)患者是否出現(xiàn)癥狀加重或呼吸困難等情況，尤其配合肺部造影或在痰中檢測(cè)到真菌菌絲時(shí)應(yīng)提高警惕，必要時(shí)可及時(shí)給予搶先治療；②注意合理使用光伏抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制類(lèi)藥物；③針對(duì)需要對(duì)患者進(jìn)行侵入性的操作事項(xiàng)，應(yīng)進(jìn)行保守性的、綜合性的評(píng)估，盡量減少機(jī)體損傷和體內(nèi)置管；④盡量控制血糖在正常水平。

綜上所述，在治療ICU老年患者的過(guò)程中，一定要充分掌握患者真菌感染的確切類(lèi)型，合理采用有效的治療方法，從而提高該病的治愈率，保證患者的生命質(zhì)量。一方面，應(yīng)采取措施控制原發(fā)病，對(duì)伴隨低蛋白血癥的患者進(jìn)行積極干預(yù)治療，有效提高患者的免疫力；另一方面，還要合理的配合使用抗菌藥物，以此來(lái)提高該疾病的治療效果[8]。由此可見(jiàn)，ICU老年患者接受肺部真菌抗感染搶先治療，能夠有效提高患者治療效果，縮短治療時(shí)間，具有實(shí)際臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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R519

A

1674-0742（2014）12（a）－0073-02

俞慧麗（1985.9-），女，浙江新昌人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

2014-09-01）