陳海華

[摘要] 目的 分析新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征（PNAC）的危險因素，為臨床提供理論依據(jù)。 方法 選擇2010年5月～2013年4月本院收治的150例接受腸外營養(yǎng)治療>15 d的新生兒作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生膽汁淤積綜合征分為病例組與對照組，其中病例組78例，對照組72例，總結(jié)所有研究對象的臨床基本資料，比較胃腸外營養(yǎng)持續(xù)時間、禁食時間、體重增長、新生兒胎齡等一般資料，分析危險因素。 結(jié)果 病例組的胃腸外營養(yǎng)持續(xù)時間、禁食時間較對照組長，氨基酸及脂肪乳提供熱量比率高于對照組，每天總熱量低于對照組。多因素分析結(jié)果顯示，胃腸外營養(yǎng)持續(xù)時間、禁食時間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險因素。 結(jié)論 新生兒PNAC與新生兒體重、禁食時長、胃腸外營養(yǎng)持續(xù)時間、氨基酸及脂肪乳熱量比率有關(guān)，應(yīng)從相關(guān)危險因素著手降低膽汁淤積綜合征的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征；危險因素；腸外營養(yǎng)；多因素分析

[中圖分類號] R722.17 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0022-03

隨著新生兒醫(yī)學多元化的發(fā)展與提高，新生兒腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持成為提高新生兒生存率、降低死亡率的有效臨床途徑。該方法是當新生兒胃腸道耐受性較差時通過靜脈輸入機體每日所需營養(yǎng)物質(zhì)，為新生兒提供基本的營養(yǎng)，滿足其生長、發(fā)育，尤其針對早產(chǎn)兒、低出生體重兒，在很大程度上提高了生存質(zhì)量。由此引發(fā)的胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）成為臨床關(guān)注的焦點，膽汁淤積綜合征可謂新生兒PN的主要并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，在1971年P(guān)aten等[1]報道的PN相關(guān)并發(fā)癥中，87%為膽汁淤積綜合征，而發(fā)病原因與出生體重、孕期、基礎(chǔ)疾病及機體功能狀態(tài)、營養(yǎng)液成分具有較大關(guān)系。相關(guān)報道顯示[2]，不同胎齡新生兒的發(fā)病率具有極大差異。本研究統(tǒng)計分析本院接受PN的150例新生兒的臨床資料，對比其基本資料的差異，分析其危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年5月～2013年4月收治的150例接受PN治療>15 d的新生兒作為研究對象，回顧性分析所有研究對象的臨床資料。所有患兒均在新生兒監(jiān)護室接受PN支持治療。男89例，女61例，胎齡（34.5±1.0）周，出生時體重（1.78±1.69） kg。開始PN治療日齡為（3.0±1.2） d，平均持續(xù)時間（15.2±3.5） d。PNAC的診斷標準：應(yīng)用PN后結(jié)合膽紅素>25.7 μmol/L，或結(jié)合膽紅素占總膽紅素50%以上，有白色糞便，出現(xiàn)明顯高膽紅素血癥。PN支持期間發(fā)生感染88例，感染性肺炎患兒65例，合并有敗血癥12例。排除本身因腸道原因引發(fā)的外科疾病、其他感染引起的黃疸、外科手術(shù)史新生兒。所有接受PN的新生兒中，14～21 d者96例，22～28 d者35例，>28 d者19例。

根據(jù)是否發(fā)生膽汁淤積綜合征分為病例組（n=78）與對照組（n=72）。病例組中男45例，女33例，平均出生體重（1.62±1.40） kg，胎齡（31.2±2.0）周。對照組中男44例，女28例，平均出生體重（1.93±1.50） kg，胎齡（34.2±0.5）周。兩組患兒的出生體重、胎齡、性別等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

總結(jié)所有研究對象的臨床基本資料，比較PN持續(xù)時間、禁食時間、體重增長、新生兒胎齡、PN開始日齡、PN液的組成（氨基酸與脂肪乳比例）、總熱量，分析危險因素。

PN方案：采取全合一配方，包含20%中長鏈脂肪乳、小兒復方氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)水溶維生素和脂溶維生素。氨基酸脂肪乳每日劑量為0.5～1.0 g/（kg·d），每日增加劑量≤3 g/（kg·d），葡萄糖初始劑量為3～4 g/（kg·d）。據(jù)患兒耐受情況每日增加劑量≤2 g/（kg·d）。糖和脂肪的配比控制在3∶1、熱氮比為160∶1，葡萄糖提供總熱量≥50%。所有營養(yǎng)液提供的非蛋白熱量為86～210 J/（kg·d）。營養(yǎng)液的輸注：20～24 h由微量輸液泵持續(xù)輸入。視情況許可，給予患兒微量腸內(nèi)喂養(yǎng)。

對所有接受PN的胎兒每周監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血常規(guī)，每日清晨檢測空腹體重，記錄出入量，及時發(fā)現(xiàn)不耐受患兒并予以調(diào)整方案。根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況盡早開始腸道內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

病例組的PN持續(xù)時間、禁食時間較對照組長，氨基酸及脂肪乳提供熱量比率高于對照組，每天總熱量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床資料的比較（x±s）

對照組比較，*P<0.05

2.2 PNAC的危險因素分析 .

多因素分析結(jié)果顯示，PN持續(xù)時間、禁食時間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險因素（表2）。

表2 PNAC的危險因素分析

3 討論

新生兒胃腸道外營養(yǎng)多適用于發(fā)育不成熟、嚴重胃腸道畸形、頑固性腹瀉、極低出生體重兒，特別是有呼吸衰竭等并發(fā)癥的患兒，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)者[3]，靜脈營養(yǎng)配合胃腸道喂養(yǎng)可以刺激胃腸道激素釋放，加速胃腸代謝及腸道功能成熟。隨著PN的日益廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥逐漸增多，其并發(fā)癥包括敗血癥、代謝不平衡、血栓栓塞和膽汁淤積，PNAC是目前新生兒、兒童長期PN的常見并發(fā)癥[4]。

PNAC的發(fā)病原因尚不清楚，相關(guān)研究顯示，可能于早產(chǎn)、低出生體重、PN持續(xù)時間、感染、腹部手術(shù)、窒息、熱量供給量等有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，PN持續(xù)時間、禁食時間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險因素。

PN持續(xù)時間是PNAC發(fā)生的相關(guān)因素，因為PN患兒經(jīng)口喂養(yǎng)并不耐受，缺乏有效腸道刺激，肝膽系統(tǒng)膽汁排出減少，造成膽鹽池枯萎，膽汁流動不暢容易導致PNCA發(fā)生，同時PN的長期使用會造成新生兒胃腸道刺激降低，膽囊收縮功能下降[6]。胃腸道激素水平的降低會造成腸淤積，細菌過度生長使肝細胞受損從而引發(fā)膽汁淤積[7]。

禁食時間的長短是影響胃腸功能的重要因素，缺乏食物刺激腸道功能會減退，PN可減少腸黏膜上SIgA的數(shù)量，加速小腸細菌過度生長[5]，導致腸內(nèi)細菌量增加，鵝脫氧膽酸可轉(zhuǎn)化為肝臟毒性較大的石膽酸，引發(fā)膽汁淤積。

三大營養(yǎng)中氨基酸及脂肪乳的熱量比例是膽汁淤積的危險因素之一[8]，高劑量氨基酸會造成新生兒膽汁淤積，其原因是新生兒體內(nèi)氨基酸代謝酶類相對不足，腎臟排泄氮的能力不足，在靜脈攝入的部分氨基酸并未在腸道和肝臟充分吸收，造成氨基酸過量聚集，引起高蛋氨酸血癥導致PNAC。此外過多的脂肪乳劑也會導致肝臟脂肪變性，造成肝損傷[9]。長鏈脂肪酸代謝過程中需要肉毒堿的參與，可造成機體的免疫抑制，導致血脂異常[10-12]，且由于長鏈脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝臟中聚集增加肝臟脂肪堆積引起PNAC。

新生兒體重低也是造成PNAC的原因，由于胎齡短的胎兒本身器官發(fā)育不完善，免疫功能和腸道屏障功能建立未完善，容易導致PNAC的發(fā)生。

綜上所述，雖然PN是保證早產(chǎn)兒、低體重出生兒存活率的有效途徑，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，需要在臨床中注意其發(fā)病危險因素，降低PNAC的發(fā)病率，使PN的應(yīng)用更加安全、規(guī)范。

[參考文獻]

[1] Paten JA，Tilburey GE，Molloy EA.et al.Utility of an optically-based，micromechanical system for printing collagen fibers[J].Biomaterials，2013，34（11）：2577-2587.

[2] 蔡威，湯慶婭，于黎華，等.腸外營養(yǎng)在新生兒短腸綜合征治療中的作用[J].中華小兒外科雜志，2003，24（3）：227-229.

[3] 王瑩，蔡威.腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積研究進展[J].胃腸病學，2013，18（3）：129-133.

[4] 李艷華，王新利.新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的危險因素[J].中國生育健康雜志，2013，24（2）：171-173.

[5] 楊蕾.妊娠期膽汁淤積綜合征與新生兒呼吸窘迫綜合征相關(guān)性的研究進展[J].四川醫(yī)學，2010，31（11）：1709-1710.

[6] 王巖，蘇萍，韓進天，等.早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2009，27（10）：926-929.

[7] 祝華平，夏世文.還原型谷胱甘肽預防極低出生體重兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁瘀積[A]//全國第九屆新生兒學術(shù)會議論文集[C].西安，2010：258-260.

[8] 胡艷萍.早產(chǎn)兒胃腸營養(yǎng)相關(guān)性膽汗淤積的臨床研究[D].沈陽：中國醫(yī)科大學.

[9] 張瀾，曹云.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝膽并發(fā)癥研究進展[J].國外醫(yī)學（兒科學分冊），2005，32（3）：185-187.

[10] 孫云霞，農(nóng)紹漢，何少茹，等.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積危險因素的多元性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2003， 19（7）：709-711.

[11] 王瑾，張蓉，安寧，等.新生兒膽汁淤積的臨床特征和病因分析[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（18）：22-23.

[12] 林澤鵬，趙少嵐，陳創(chuàng)鑫.微量腸內(nèi)喂養(yǎng)預防早產(chǎn)極（超）低體重兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，

PNAC的發(fā)病原因尚不清楚，相關(guān)研究顯示，可能于早產(chǎn)、低出生體重、PN持續(xù)時間、感染、腹部手術(shù)、窒息、熱量供給量等有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，PN持續(xù)時間、禁食時間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險因素。

PN持續(xù)時間是PNAC發(fā)生的相關(guān)因素，因為PN患兒經(jīng)口喂養(yǎng)并不耐受，缺乏有效腸道刺激，肝膽系統(tǒng)膽汁排出減少，造成膽鹽池枯萎，膽汁流動不暢容易導致PNCA發(fā)生，同時PN的長期使用會造成新生兒胃腸道刺激降低，膽囊收縮功能下降[6]。胃腸道激素水平的降低會造成腸淤積，細菌過度生長使肝細胞受損從而引發(fā)膽汁淤積[7]。

禁食時間的長短是影響胃腸功能的重要因素，缺乏食物刺激腸道功能會減退，PN可減少腸黏膜上SIgA的數(shù)量，加速小腸細菌過度生長[5]，導致腸內(nèi)細菌量增加，鵝脫氧膽酸可轉(zhuǎn)化為肝臟毒性較大的石膽酸，引發(fā)膽汁淤積。

三大營養(yǎng)中氨基酸及脂肪乳的熱量比例是膽汁淤積的危險因素之一[8]，高劑量氨基酸會造成新生兒膽汁淤積，其原因是新生兒體內(nèi)氨基酸代謝酶類相對不足，腎臟排泄氮的能力不足，在靜脈攝入的部分氨基酸并未在腸道和肝臟充分吸收，造成氨基酸過量聚集，引起高蛋氨酸血癥導致PNAC。此外過多的脂肪乳劑也會導致肝臟脂肪變性，造成肝損傷[9]。長鏈脂肪酸代謝過程中需要肉毒堿的參與，可造成機體的免疫抑制，導致血脂異常[10-12]，且由于長鏈脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝臟中聚集增加肝臟脂肪堆積引起PNAC。

新生兒體重低也是造成PNAC的原因，由于胎齡短的胎兒本身器官發(fā)育不完善，免疫功能和腸道屏障功能建立未完善，容易導致PNAC的發(fā)生。

綜上所述，雖然PN是保證早產(chǎn)兒、低體重出生兒存活率的有效途徑，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，需要在臨床中注意其發(fā)病危險因素，降低PNAC的發(fā)病率，使PN的應(yīng)用更加安全、規(guī)范。

[參考文獻]

[1] Paten JA，Tilburey GE，Molloy EA.et al.Utility of an optically-based，micromechanical system for printing collagen fibers[J].Biomaterials，2013，34（11）：2577-2587.

[2] 蔡威，湯慶婭，于黎華，等.腸外營養(yǎng)在新生兒短腸綜合征治療中的作用[J].中華小兒外科雜志，2003，24（3）：227-229.

[3] 王瑩，蔡威.腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積研究進展[J].胃腸病學，2013，18（3）：129-133.

[4] 李艷華，王新利.新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的危險因素[J].中國生育健康雜志，2013，24（2）：171-173.

[5] 楊蕾.妊娠期膽汁淤積綜合征與新生兒呼吸窘迫綜合征相關(guān)性的研究進展[J].四川醫(yī)學，2010，31（11）：1709-1710.

[6] 王巖，蘇萍，韓進天，等.早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2009，27（10）：926-929.

[7] 祝華平，夏世文.還原型谷胱甘肽預防極低出生體重兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁瘀積[A]//全國第九屆新生兒學術(shù)會議論文集[C].西安，2010：258-260.

[8] 胡艷萍.早產(chǎn)兒胃腸營養(yǎng)相關(guān)性膽汗淤積的臨床研究[D].沈陽：中國醫(yī)科大學.

[9] 張瀾，曹云.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝膽并發(fā)癥研究進展[J].國外醫(yī)學（兒科學分冊），2005，32（3）：185-187.

[10] 孫云霞，農(nóng)紹漢，何少茹，等.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積危險因素的多元性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2003， 19（7）：709-711.

[11] 王瑾，張蓉，安寧，等.新生兒膽汁淤積的臨床特征和病因分析[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（18）：22-23.

[12] 林澤鵬，趙少嵐，陳創(chuàng)鑫.微量腸內(nèi)喂養(yǎng)預防早產(chǎn)極（超）低體重兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，

PNAC的發(fā)病原因尚不清楚，相關(guān)研究顯示，可能于早產(chǎn)、低出生體重、PN持續(xù)時間、感染、腹部手術(shù)、窒息、熱量供給量等有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，PN持續(xù)時間、禁食時間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險因素。

PN持續(xù)時間是PNAC發(fā)生的相關(guān)因素，因為PN患兒經(jīng)口喂養(yǎng)并不耐受，缺乏有效腸道刺激，肝膽系統(tǒng)膽汁排出減少，造成膽鹽池枯萎，膽汁流動不暢容易導致PNCA發(fā)生，同時PN的長期使用會造成新生兒胃腸道刺激降低，膽囊收縮功能下降[6]。胃腸道激素水平的降低會造成腸淤積，細菌過度生長使肝細胞受損從而引發(fā)膽汁淤積[7]。

禁食時間的長短是影響胃腸功能的重要因素，缺乏食物刺激腸道功能會減退，PN可減少腸黏膜上SIgA的數(shù)量，加速小腸細菌過度生長[5]，導致腸內(nèi)細菌量增加，鵝脫氧膽酸可轉(zhuǎn)化為肝臟毒性較大的石膽酸，引發(fā)膽汁淤積。

三大營養(yǎng)中氨基酸及脂肪乳的熱量比例是膽汁淤積的危險因素之一[8]，高劑量氨基酸會造成新生兒膽汁淤積，其原因是新生兒體內(nèi)氨基酸代謝酶類相對不足，腎臟排泄氮的能力不足，在靜脈攝入的部分氨基酸并未在腸道和肝臟充分吸收，造成氨基酸過量聚集，引起高蛋氨酸血癥導致PNAC。此外過多的脂肪乳劑也會導致肝臟脂肪變性，造成肝損傷[9]。長鏈脂肪酸代謝過程中需要肉毒堿的參與，可造成機體的免疫抑制，導致血脂異常[10-12]，且由于長鏈脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝臟中聚集增加肝臟脂肪堆積引起PNAC。

新生兒體重低也是造成PNAC的原因，由于胎齡短的胎兒本身器官發(fā)育不完善，免疫功能和腸道屏障功能建立未完善，容易導致PNAC的發(fā)生。

綜上所述，雖然PN是保證早產(chǎn)兒、低體重出生兒存活率的有效途徑，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，需要在臨床中注意其發(fā)病危險因素，降低PNAC的發(fā)病率，使PN的應(yīng)用更加安全、規(guī)范。

[參考文獻]

[1] Paten JA，Tilburey GE，Molloy EA.et al.Utility of an optically-based，micromechanical system for printing collagen fibers[J].Biomaterials，2013，34（11）：2577-2587.

[2] 蔡威，湯慶婭，于黎華，等.腸外營養(yǎng)在新生兒短腸綜合征治療中的作用[J].中華小兒外科雜志，2003，24（3）：227-229.

[3] 王瑩，蔡威.腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積研究進展[J].胃腸病學，2013，18（3）：129-133.

[4] 李艷華，王新利.新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的危險因素[J].中國生育健康雜志，2013，24（2）：171-173.

[5] 楊蕾.妊娠期膽汁淤積綜合征與新生兒呼吸窘迫綜合征相關(guān)性的研究進展[J].四川醫(yī)學，2010，31（11）：1709-1710.

[6] 王巖，蘇萍，韓進天，等.早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的臨床研究[J].臨床兒科雜志，2009，27（10）：926-929.

[7] 祝華平，夏世文.還原型谷胱甘肽預防極低出生體重兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁瘀積[A]//全國第九屆新生兒學術(shù)會議論文集[C].西安，2010：258-260.

[8] 胡艷萍.早產(chǎn)兒胃腸營養(yǎng)相關(guān)性膽汗淤積的臨床研究[D].沈陽：中國醫(yī)科大學.

[9] 張瀾，曹云.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝膽并發(fā)癥研究進展[J].國外醫(yī)學（兒科學分冊），2005，32（3）：185-187.

[10] 孫云霞，農(nóng)紹漢，何少茹，等.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積危險因素的多元性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2003， 19（7）：709-711.

[11] 王瑾，張蓉，安寧，等.新生兒膽汁淤積的臨床特征和病因分析[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（18）：22-23.

[12] 林澤鵬，趙少嵐，陳創(chuàng)鑫.微量腸內(nèi)喂養(yǎng)預防早產(chǎn)極（超）低體重兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，