體外沖擊波碎石配合中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系結(jié)石的臨床研究

劉臣先

[摘要] 目的 探討泌尿系結(jié)石體外沖擊波碎石后中藥排石的臨床療效和1年后結(jié)石復(fù)發(fā)情況。 方法 篩選泌尿系結(jié)石直徑≥10 mm的患者780例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各390例，兩組患者均先行體外沖擊波碎石后分別接受中西醫(yī)結(jié)合和純西醫(yī)治療，40 d后觀察兩組患者的臨床排石治愈率、療程、1年后結(jié)石復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 治療組腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石治愈率均明顯高于對(duì)照組，療程縮短，復(fù)發(fā)率低（P<0.05）。 結(jié)論 泌尿系結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石后再行中西醫(yī)結(jié)合治療，排石治愈率高，使很多具備手術(shù)指征的患者可以通過碎石非侵入性治療而治愈。降低手術(shù)治療率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療費(fèi)用及患者的痛苦，具有創(chuàng)傷小、病程短、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療泌尿系結(jié)石的理想選擇。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波碎石；中西醫(yī)結(jié)合；泌尿系結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（a）-0041-04

泌尿系結(jié)石是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，又稱尿石癥，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，為泌尿系常見病之一?？砂l(fā)生于泌尿系統(tǒng)任何部位，但多原發(fā)于腎臟[1]。其臨床表現(xiàn)為發(fā)病突然、劇烈腰痛、疼痛多呈持續(xù)性或間歇性，并沿輸尿管向髂窩、會(huì)陰及陰囊等處放射；出現(xiàn)血尿或膿尿，排尿困難或尿流中斷等。本科2008年7月～2012年7月篩選泌尿系結(jié)石直徑≥10 mm患者780例，先行體外沖擊波碎石，再采用中西醫(yī)結(jié)合治療排石，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科篩選泌尿系結(jié)石患者780例，所有患者結(jié)石直徑均≥10 mm，其中腎結(jié)石330例、輸尿管結(jié)石325例、膀胱結(jié)石125例。入選患者均經(jīng)B超證實(shí)在腎臟、輸尿管、膀胱處有單發(fā)結(jié)石；病史10個(gè)月～7年。將所有患者隨機(jī)分成兩組，治療組390例，男258例，女132例；年齡17～72歲、平均（44.0±2.2）歲。對(duì)照組390例，男255例，女135例；年齡18～70歲，平均（43.0±2.7）歲。兩組患者的性別、年齡、病種、病情、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體外沖擊波碎石術(shù)治療 兩組患者均先采用廣州白云山生產(chǎn)BYS型B超定位數(shù)碼顯示型體外沖擊波碎石機(jī)碎石。術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓。血壓≥160/100 mm Hg者，先將血壓降至正常然后再行碎石治療；對(duì)于重度腎積水者檢查腎功能；血小板≤50×109/L者要檢測(cè)凝血時(shí)間；少數(shù)合并嚴(yán)重泌尿系感染者碎石前先靜脈滴注消炎藥3 d以消除組織水腫；>60歲者常規(guī)查心電圖等。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管中段結(jié)石、下段結(jié)石、膀胱結(jié)石需中度充盈膀胱；腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石無需充盈膀胱。常用體位：俯臥位、斜側(cè)臥位、仰臥位。碎石電壓：腎結(jié)石6～6.5 kV；輸尿管、膀胱結(jié)石6.5～7 kV。每次碎石治療次數(shù)：腎結(jié)石≤2000次；輸尿管、膀胱結(jié)石≤2500次。碎石次數(shù)：腎結(jié)石2～4次；輸尿管、膀胱結(jié)石1～3次。2次治療間隔時(shí)間：腎結(jié)石10 d；輸尿管、膀胱結(jié)石7 d。

1.2.2 體外沖擊波碎石術(shù)后治療 對(duì)照組給予西藥平痛新40 mg溶于5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注，然后用20%甘露醇250 ml 30 min內(nèi)滴完，有感染者給予氨芐青霉素抗感染治療。治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上給予自擬中藥排石湯治療。腎結(jié)石方：琥珀10 g、鱉甲15 g、核桃仁30 g、金錢草30 g、生薏苡仁30 g、石葦30 g、滑石30 g、雞內(nèi)金25 g、海金沙30 g；輸尿管、膀胱結(jié)石方：炮山甲10 g、海金砂30 g、木通10 g、萹蓄10 g、車前子10 g、滑石30 g、牛膝10 g、金錢草30 g。尿血加小薊15 g、生地10 g、血余炭10 g、丹皮10 g；腰脅少腹疼痛較甚者，加續(xù)斷20 g、臺(tái)烏10 g；小便不利或尿痛者加瞿麥10 g、黃柏10 g；劇烈腎絞痛加乳香10 g、沒藥10 g、五靈脂10 g、生蒲黃10 g。上方根據(jù)結(jié)石部位不同選擇不同方劑，若腎結(jié)石已排至輸尿管則改服輸尿管、膀胱結(jié)石方，根據(jù)病情隨證加減，每日1劑，水煎服，每次150 ml，每日2次，溫服。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)石排出，B超復(fù)查泌尿系無結(jié)石，癥狀消失為治愈；B超復(fù)查結(jié)石變小或僅位置下移，癥狀減輕為好轉(zhuǎn)；B超復(fù)查結(jié)石無變化，癥狀無變化為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

所有患者均于40 d后復(fù)查B超統(tǒng)計(jì)療效。一次性排空時(shí)間：腎結(jié)石為10 d；輸尿管、膀胱結(jié)石為7 d。治療組患者的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石治愈率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者療程的比較

治療組、對(duì)照組治愈患者療程：腎結(jié)石（17±10）、（26±12） d；輸尿管結(jié)石（12±7）、（17±8） d；膀胱結(jié)石（12±5）、（15±7） d。治療組患者腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石的療程均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥

碎石后治療組、對(duì)照組并發(fā)癥：腎、輸尿管、膀胱結(jié)石碎石后均有暫時(shí)性血尿；皮膚淤點(diǎn)或淤斑分別為69、70例；腎絞痛分別為120、117例；腎血腫分別為0、1例；無死亡病例。兩組患者的并發(fā)癥情況相似。

2.4 術(shù)后隨訪

所以入選的術(shù)后治愈患者1年后均進(jìn)行B超復(fù)查：治療組3例腎結(jié)石患者復(fù)發(fā)；對(duì)照組25例腎結(jié)石患者復(fù)發(fā)，9例輸尿管結(jié)石患者復(fù)發(fā)；兩組膀胱結(jié)石均無復(fù)發(fā)。兩組比較，治療組患者腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前多采用的體外沖擊波碎石術(shù)由于顯效快、安全系數(shù)高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受，被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。但體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石及近端輸尿管結(jié)石后排石率、復(fù)發(fā)率也越來越受到人們的重視，其遠(yuǎn)期安全性正受到質(zhì)疑[2]。因此，碎石技巧及碎石后采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療意義重大。

3.1 碎石技巧及注意事項(xiàng)

碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)[3-4]。體外沖擊波碎石B超定位是關(guān)鍵，必須準(zhǔn)確、直接影響治療效果。對(duì)于輸尿管中段結(jié)石或體型肥胖者由于腸道氣體干擾有時(shí)B超顯示不清楚，影響定位準(zhǔn)確性。筆者的經(jīng)驗(yàn)是先大致定位，用低電壓5 kV沖擊200次左右后可明顯減輕腸道氣體干擾，再準(zhǔn)確定位，升高電壓復(fù)碎。對(duì)于個(gè)別低電壓沖擊無法改善腸道氣體干擾者，可口服甘露醇50～100 ml，排便后腸道氣體可明顯減輕，再?gòu)?fù)碎。

碎石沖擊500次左右后應(yīng)停機(jī)復(fù)查B超，看結(jié)石是否移位，然后再重新定位。因?yàn)橛胁糠州斈蚬芙Y(jié)石，質(zhì)體不硬，病史不長(zhǎng)無反復(fù)感染，結(jié)石多與輸尿管無粘連，碎石效果非常迅速，在碎石過程中就有移位。

對(duì)巨大腎結(jié)石，碎石后要住院觀察幾天，讓患者多休息，使結(jié)石緩緩排入輸尿管，不然會(huì)使細(xì)碎石迅速大量涌入輸尿管引起“石街”，梗阻尿路并使患者不適，如若不慎已形成“石街”，可從下而上分段高壓復(fù)碎，可減輕患者的不適癥狀。

碎石后1 d內(nèi)又發(fā)生腎絞痛者，可先行B超復(fù)查，如腎結(jié)石移至輸尿管；輸尿管結(jié)石位置已明顯下移，可立即復(fù)碎，能迅速消除癥狀，術(shù)后要加強(qiáng)抗炎。

輸尿管上段結(jié)石距腎門較近者（≤40 mm），碎石后要囑咐患者不能彎腰，以免碎石倒入腎臟。

3.2 根據(jù)超聲顯像初步判斷結(jié)石成分、大小，決定治療方案并進(jìn)行臨床療效分析

通過比對(duì)觀察發(fā)現(xiàn)，B超顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)后伴聲影的結(jié)石（直徑10～15 mm），質(zhì)體較硬，碎石后顆粒較大，形態(tài)不規(guī)則，有棱角，排石過程中容易嵌頓，引發(fā)劇痛，排石相對(duì)較困難，復(fù)碎頻率高。若為腎結(jié)石復(fù)發(fā)率高，可能會(huì)殘留一些不規(guī)則小結(jié)石于腎竇內(nèi)，B超檢查容易漏診。本研究中對(duì)照組部分輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)者均為此類型結(jié)石，排石力度不夠、不徹底，殘留小結(jié)石因有棱角，不會(huì)引起輸尿管梗阻，B超檢查容易遺漏。

B超顯示相對(duì)高回聲光團(tuán)后伴淺聲影的結(jié)石，質(zhì)體多較脆，碎石后顆粒較小，形態(tài)多規(guī)則，排石過程容易，亦不易嵌頓，復(fù)碎頻率低。若為腎單個(gè)結(jié)石，碎石后服中藥10 d，絕大多數(shù)可排至輸尿管，若為輸尿管、膀胱結(jié)石，一次性排空率高。

本研究中無效患者中，腎結(jié)石直徑≥15 mm；輸尿管結(jié)石直徑≥20 mm；膀胱結(jié)石直徑≥25 mm，碎石2～4次結(jié)石無變化。通常上尿路結(jié)石以草酸鈣、磷酸鈣為主；下尿路結(jié)石以尿酸鈣、磷酸鎂氨為主[5]。如草酸鈣、磷酸鈣或其他成分混合的結(jié)石，較為堅(jiān)硬，透聲性極差，聲像圖僅能顯示結(jié)石的表面或前部輪廓，在聲像圖上顯示為弧形帶狀強(qiáng)回聲，后伴明顯聲影[6]。對(duì)于此類腎結(jié)石直徑≥15 mm；輸尿管結(jié)石直徑≥20 mm；膀胱結(jié)石直徑≥25 mm，應(yīng)采取手術(shù)治療為妥。此類結(jié)石質(zhì)硬，體積大，形成時(shí)間較長(zhǎng)，位于腎、輸尿管內(nèi)的又不易移動(dòng)，易與周圍組織形成粘連。如以尿酸、胱氨酸和黃嘌呤成分為主的結(jié)石，密度較低，透聲性較好，可呈點(diǎn)狀或團(tuán)狀高回聲或強(qiáng)回聲，聲像圖可顯示結(jié)石的全貌，后方無明顯聲影或聲影較弱[6]，此類結(jié)石無論大小均可通過體外沖擊波碎石再行中西醫(yī)結(jié)合排石而治愈。雖然此類體積大的結(jié)石，形成時(shí)間亦長(zhǎng)，不易移動(dòng)，同樣也與周圍組織形成粘連，但其質(zhì)體脆，碎石后B超復(fù)查，結(jié)石形態(tài)明顯改變，顆粒較小、規(guī)則，碎石過程中結(jié)石在腎或輸尿管內(nèi)就已有移位，已爭(zhēng)脫與周圍組織大部分粘連，故容易排出。所以碎石前應(yīng)初步了解結(jié)石成分、分析病情，決定治療方案。

3.3 自擬中藥排石湯排石功效剖析及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)注意事項(xiàng)

泌尿系結(jié)石屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“石淋”“沙淋”“血淋”“腰痛”等范疇[1]。其核心病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，濕熱久蘊(yùn)，熬尿成石，膀胱氣化失司。治療應(yīng)以清熱利濕，排石通淋為主。腎結(jié)石方中滑石、海金沙、金錢草清熱利濕，通淋排石；雞內(nèi)金不僅有健胃消食作用，更有磨堅(jiān)化石之功效[7]，為治療石淋之要藥。金錢草對(duì)細(xì)小、手術(shù)或體外碎石后尿結(jié)石的治療作用較好，效果明顯。相關(guān)藥理研究結(jié)果顯示，金錢草的抗結(jié)石機(jī)制為通過增加患者的排尿次數(shù)和排尿量，增加患者體內(nèi)的輸尿管內(nèi)壓，進(jìn)而使結(jié)石不斷向下推移；通過促進(jìn)患者的輸尿管蠕動(dòng)，將下移的結(jié)石順利排出。還可抑制患者體內(nèi)的慢性炎癥，修復(fù)已損傷的腎細(xì)胞，積極防治結(jié)石復(fù)發(fā)，并最終達(dá)到治療結(jié)石的目的[8]。金錢草還有酸化尿液的作用，可促進(jìn)堿性條件下的尿路結(jié)石溶解[9]。琥珀行氣化瘀有溶石、排石雙重功效，且能緩解腎絞痛；核桃仁、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，并可松解結(jié)石與局部組織粘連。行氣化瘀配合軟堅(jiān)散結(jié)，旨在消積磨堅(jiān)，發(fā)揮使結(jié)石裂解、下移，最終排出體外的效應(yīng)[10]。較大結(jié)石在上尿路滯留日久，發(fā)生炎癥甚至輸尿管全層炎癥或周圍炎，并有不同程度的梗阻積水，結(jié)石難以移動(dòng)。腎積水加重則危害腎功能。對(duì)此類病例運(yùn)用行氣化瘀軟堅(jiān)之法，治療8～10 mm的上尿路結(jié)石，排石率達(dá)67%[11]。石葦協(xié)同金錢草、海金沙、滑石利尿通淋，加強(qiáng)排石作用。生薏苡仁利水勝濕兼有健脾，同時(shí)還有一定的溶石效果。輸尿管、膀胱結(jié)石方中車前子、木通清熱利濕，化石通淋，消腫止痛，利尿止血，合用萹蓄加強(qiáng)利水通淋。牛膝活血化瘀，行氣止痛，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，利尿通淋，引藥下行。炮山甲攻堅(jiān)散結(jié)，性善走竄，利用其性促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，排出結(jié)石。平痛新可松弛輸尿管平滑?。桓事洞加袕?qiáng)滲利尿作用，可增加排尿量，增加輸尿管內(nèi)壓力，可加速結(jié)石排出。中藥相佐西藥可產(chǎn)生非常好的協(xié)同作用，可以使細(xì)碎石排得更快更徹底，減少殘留小結(jié)石，明顯提高療效，縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)。同時(shí)，堅(jiān)持長(zhǎng)期合理膳食治療，以達(dá)補(bǔ)偏救弊的目的。尿石癥患者應(yīng)根據(jù)熱量的需要限制超額的營(yíng)養(yǎng)，動(dòng)物蛋白攝入要適量，保持每日攝入量85 g左右；要控制精制食糖的攝入；禁食菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等。養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，多飲水可以稀釋尿液，降低尿內(nèi)結(jié)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石形成及促進(jìn)尿石排出，可有效抑制結(jié)石復(fù)發(fā)。

本研究中所用治療之方法，經(jīng)過大量臨床病例驗(yàn)證，顯效快，安全系數(shù)高，創(chuàng)傷小，方法簡(jiǎn)便，中藥相佐西藥，藥力大大增強(qiáng)，排石更徹底，治愈率高，遠(yuǎn)期效果好。各級(jí)醫(yī)院均適用，是目前治療泌尿系結(jié)石的優(yōu)先治療方法，可以推廣使用。

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（收稿日期：2013-11-14 本文編輯：林利利）