于文舟 ，王瑛，馬海峰，鄭建偉

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并陶瓷主動(dòng)脈一例

于文舟 ，王瑛，馬海峰，鄭建偉

1 臨床資料

女性患者，41歲，活動(dòng)后心慌氣短半年入院。入院時(shí)心臟彩色超聲示:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈瓣大量返流），門診以“瓣膜性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心功能Ⅲ級(jí)”收入院，擬行主動(dòng)脈瓣手術(shù)。既往病史：半年前始出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短，可從事一般體力活動(dòng)，無其它不適，高血壓病史2年，18歲時(shí)曾因貧血住院治療，24歲時(shí)流產(chǎn)進(jìn)行過輸血治療，當(dāng)時(shí)發(fā)生過皮膚過敏反應(yīng)，無結(jié)核病等炎癥病史，家族中無類似疾病，無發(fā)熱病史。入院查體：雙肺呼吸音清，心濁音界擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及吹風(fēng)樣雜音。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血沉42 mm/h（正常值＜20 mm/h），C反應(yīng)蛋白9 mg/L (正常值＜8 mg/L)，免疫球蛋白IgM 3.56 g/L (正常值:0.4～2.74 g/L)，抗心磷脂抗體IgM(＋)。血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.98×1012/L，血紅蛋白 103 g/L，血小板74×109/L (正常:100～300) 白細(xì)胞 3.15×109/L。骨髓像正常。其他如肝腎功能、血脂等指標(biāo)均正常。X線胸片正側(cè)位片示：主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，條狀高密度影（圖1）。心電圖：左心室肥厚、勞損。心臟彩色超聲：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣大量返流，左心室舒張末期內(nèi)徑64 mm，室壁、室間隔略肥厚。胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）:升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈全程管狀鈣化，冠狀動(dòng)脈鈣化。圖2

圖1 主動(dòng)脈管狀鈣化線清晰可見

圖2 胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)示各層主動(dòng)脈鈣化情況（典型的陶瓷主動(dòng)脈）累及到降主動(dòng)脈

2 討論

主動(dòng)脈鈣化，多發(fā)生于弓部及弓降部，呈新月形、帳刀形、線狀或斑狀，常見于動(dòng)脈粥樣硬化。本例患者主動(dòng)脈呈陶瓷樣改變，累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，全程管狀鈣化。病例罕見，報(bào)道較少。陶瓷主動(dòng)脈是主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)性病變，是主動(dòng)脈病變的病理類型之一，特點(diǎn)是胸主動(dòng)脈廣泛的環(huán)狀鈣化，一般是通過CT和X線胸片發(fā)現(xiàn)[1]。

本例患者胸部CT顯示：胸主動(dòng)脈嚴(yán)重、彌漫性管狀鈣化，胸部正側(cè)位片顯示：連續(xù)的條索狀鈣化線，這些符合陶瓷主動(dòng)脈的診斷。主動(dòng)脈鈣化可發(fā)生于不同的病理生理?xiàng)l件，影像學(xué)上無特異性[2]，可能的原因有動(dòng)脈粥樣硬化，血液透析，大血管炎，胸部放射性治療，家族性高脂血癥等。通過追溯患者既往病史、家族病史及血脂檢查基本可排除家族性高脂血癥、血液透析及胸部放射性治療等原因?qū)е掳l(fā)病。部分實(shí)驗(yàn)室檢查異常，提示鈣化病因可能為動(dòng)脈粥樣病變，也可能是某種血管炎癥所致，病因尚不明確，需進(jìn)一步檢查確定。合并陶瓷主動(dòng)脈的心臟手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，諸如無法建立體外循環(huán)、無法阻斷升主動(dòng)脈、切口無法縫合等實(shí)際困難，常規(guī)操作易導(dǎo)致病變內(nèi)膜和鈣化組織脫落，引起腦并發(fā)癥[3]。Liu等[4]研究證實(shí)，嚴(yán)重升主動(dòng)脈鈣化時(shí)升主動(dòng)脈插管或阻斷后患者致死性腦卒中的發(fā)生率可以高達(dá)25%。目前合并主動(dòng)脈鈣化的主動(dòng)脈瓣替換術(shù)對(duì)外科醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)，主要涉及：①體外循環(huán)策略；②主動(dòng)脈切口處如何避免斑塊脫落栓塞？③主動(dòng)脈切口處安全縫合；④介入治療是否可行？四個(gè)方面的策略。Okamoto等[5]使用Cosgrove[6]建議的方法（腋動(dòng)脈插管、深低溫低流量腦灌注、牛心包三明治縫合法）成功完成一例合并有陶瓷主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，并同時(shí)完成搭橋兩支（圖3），他認(rèn)為牛心包條既能加固主動(dòng)脈切緣防止主動(dòng)脈夾層形成又能形成足夠的止血效果，深低溫低流量腦灌注下使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷主動(dòng)脈也大大減少了斑塊的脫落。Kudol等[7]使用搖擺據(jù)對(duì)一例合并有陶瓷主動(dòng)脈的患者成功實(shí)施了主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，他認(rèn)為搖擺據(jù)的使用在主動(dòng)脈切開時(shí)會(huì)減少內(nèi)膜脫入血管內(nèi)，據(jù)掉的碎屑會(huì)被沖出來（圖4）。Tsuneyoshi等[8]采用上述兩種方法成功實(shí)施了Bentall術(shù)。考慮到外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于部分陶瓷主動(dòng)脈合并瓣膜手術(shù)的患者，也有報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)[1]。上述方法為合并主動(dòng)脈鈣化的主動(dòng)脈瓣替換術(shù)提供了很好的解決途徑，但是目前臨床應(yīng)用較少，風(fēng)險(xiǎn)較大，外科醫(yī)生應(yīng)全面考慮，慎重選擇。目前，國(guó)內(nèi)尚少見類似的病例及手術(shù)方式的相關(guān)報(bào)道。本例患者主動(dòng)脈全程管狀鈣化（陶瓷主動(dòng)脈）嚴(yán)重合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，本病例采取保守治療，未行手術(shù)治療。

圖3 合并有陶瓷主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瓣替換術(shù)示意圖

圖4 搖擺據(jù)示意圖

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2014-03-04）

（編輯：梅平）

261041山東省，濰坊市人民醫(yī)院 心血管外科（于文舟、馬海峰、鄭建偉），濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院（王瑛）

于文舟 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管方面研究 Email：wyyuwen@sina.com 通訊作者：王瑛 Email:ywzhhero@163.com

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1000-3614（2014）09-0758-02