釧助嬌

（云南省德宏州盈江縣人民醫(yī)院，云南盈江 679300）

心臟病合并妊娠不同心功能狀態(tài)對圍生兒預后的影響

釧助嬌

（云南省德宏州盈江縣人民醫(yī)院，云南盈江 679300）

目的探討不同心功能狀態(tài)的妊娠合并心臟病患者對圍生兒預后的影響。方法本次選取妊娠合并心臟病患者100例，就不同心功能不全妊娠方式、終止妊娠時機、母兒結局等行回顧分析。結果本組病例中，62例心功能Ⅰ級，18例Ⅱ級，9例Ⅲ級，11例Ⅳ級。剖宮產88例，陰道分娩12例。心功能Ⅲ-Ⅳ級20例，19例剖宮產，占95%，高于心功能Ⅰ-Ⅱ級，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。統(tǒng)計圍產兒死亡率，為2%，無孕婦死亡。結論妊娠合并心臟病在臨床屬高危妊娠，易有嚴重心功能低下發(fā)生，在心功能不斷惡化的情況下，明顯增加了低出生體重兒和孕婦剖宮產概率，采用介入和手術治療，可明顯改善心功能，顯著降低了妊娠風險。減輕心臟負荷，使心肌耗氧量降低，應用持續(xù)硬膜外麻醉，并加強術后鎮(zhèn)痛，對心臟保護有非常重要的意義。

妊娠合并心臟??；不同心功能；圍生兒預后

臨床高危妊娠人群中，妊娠合并心臟病占一定病發(fā)比例，以結構異常性心臟病較常見，如心肌病變、心臟瓣膜病變、先天性心臟病等，功能異常性疾病也居較高發(fā)生水平，如各種心律失常等，肺源性心臟病、缺血性心臟病較少見[1]。近年來，社會衛(wèi)生保健增強，在妊娠前，結構異常性心臟病部分病例已采用手術的方式矯正，但仍有病例孕期心功能下降時才對病情確診，使妊娠和分娩危險性明顯加重，是主要造成產婦死亡的間接原因[2]。故對不同心功能狀態(tài)對圍生兒預后造成的影響進行分析，并針對性處理，是獲得良好預后的關鍵。本次選取相關病例，就上述內容總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取妊娠合并心臟病患者100例，年齡20-42歲，平均（27.8±1.9）歲，其中貧血性心臟病1例，風濕性心臟病35例，擴張性心肌病1例，先天性心臟病26例，肥厚性心肌病3例，心律失常23例，圍產期心肌病2例，妊娠高血壓性心臟病9例。包括妊娠前即有的先天性心臟病和風濕性心臟病。經產婦30例，初產婦70例，孕周平均（37.9±0.2）周。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，排除意識障礙及溝通障礙者。

1.2 方法

本組23例孕前診斷，77例孕期診斷，并結合妊娠期臨床表現(xiàn)、解剖特點、生理改變、內科會診、輔助檢查確診。分析診斷技巧，產前檢查時，應用非侵入性診斷方法和詢問病史，對心臟代償功能進行評估，確定瓣膜損害程度及心臟病類型。密切監(jiān)護，對心衰先兆早期發(fā)現(xiàn)并診斷。有心悸、心臟病史者，需提高警惕，但妊娠中期，癥狀多有加重表現(xiàn)，以勞累性呼吸困難、疲勞、咳血、胸痛、小腿浮腫等為主要表現(xiàn)。分析體征特性，需重視心前區(qū)是否存在雜音，并觀察雜音的部位及性質，以對心臟病的類型進行確定，評估心功能是否惡化[3]。

心臟病類型不同，定義也存有差異，在廣譜抗生素廣泛應用的情況下，風濕性心臟病率有所下降，但邊遠地區(qū)和貧困落后地區(qū)，仍受風濕病影響[4]。先天性心臟包括右向左分流型、左向右分流型和無分流型。妊娠期高血壓心臟病患者無心臟病史，有以左心衰竭為表現(xiàn)的全心衰竭發(fā)生。與妊娠高血壓綜合征時心肌缺血、冠狀動脈痙攣、心臟后負荷過重相關，是誘導患者死亡的主要原因，通常病因在產后消除，多無心臟病遺留。圍生期心臟病，屬妊娠期3個月至胎兒出生后6個月出現(xiàn)的擴張性心肌病類型[5]。擴張型心肌病及心肌炎一旦妊娠，有較大心力衰竭危險性，通常不適合妊娠。妊娠合并心臟病者，均需行心臟彩超、心電圖等檢查，若有心臟手術史，需由心外科醫(yī)師會診，完善相關術前準備，依據(jù)需要，明確診斷。

1.3 指標觀察

心功能分級：依據(jù)心功能分級法（美國心臟病學會制定）評估。Ⅰ級：日常活動未引起心悸、呼吸困難、乏力，體力活動不受限，即心功能代償期；Ⅱ級：日常活動可引起呼吸困難、心悸、乏力或心絞痛，輕息時無癥狀，輕度體力活動受限。Ⅲ級：輕于日?；顒蛹凑T發(fā)上棕癥狀，休息時無癥狀，體力活動明顯受限；Ⅳ級：休息時有心絞痛或充血性心衰癥狀，無法從事體力活動。

1.4 臨床治療

妊娠合并心臟病類型不同，需依據(jù)不同類型行初期治療，治療重點也存有差異，如風濕性心臟病，若在二尖瓣置換術后，需請心外科醫(yī)生會診，對是否行抗凝治療進行明確。若患者心功能不全，向急性左心衰竭進展，需高濃度吸氧，依據(jù)需要取50%葡萄糖液20ml+西地蘭0.2-0.4mg靜注，依據(jù)需要重復。妊娠高血壓性心臟病在應用強心利尿劑基礎上，行降壓解痙治療，并取硝普鈉25-50mg、酚妥拉明10min靜脈維持降低，滴速依據(jù)血壓情況調整。慢性充血性心力衰竭取速尿20mg，口服，2次/d，地高辛0.25mg，3次/d。并重視維持電解質平衡，特別是血鉀濃度。＞34周心力衰竭，取藥物積極治療，對妊娠終止，多應用剖宮產。若＜34周，取地塞米松對胎肺成熟進行促進，以使新生兒成活率提高。

2 結果

本組病例中，62例心功能Ⅰ級，18例Ⅱ級，9例Ⅲ級，11例Ⅳ級。剖宮產88例，陰道分娩12例。心功能Ⅲ-Ⅳ級20例，19例剖宮產，占95%，高于心功能Ⅰ-Ⅱ級，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。統(tǒng)計圍產兒死亡率，為2%，無孕婦死亡。

3 討論

分析妊娠合并心臟病患者特性，以心力衰竭為主要危害，是重要誘導孕產婦死亡的原因。心臟負荷在妊娠32-34周、產褥期最初3d，呈最重顯示，患者心臟病嚴重時，因對上述變化無法承受，有嚴重心力衰竭發(fā)生，進而對母兒生命構成威脅。故心臟病與重度心功能不全合并發(fā)生者，臨床定義為妊娠禁忌證，重度心功能不全者，主張不適合妊娠[6-7]。但實際上，心臟病患者多缺乏對自身疾病的認識，部分病例無典型臨床癥狀，對自身所患心臟病不清楚，少部分擅自妊娠，后因心功能異常而到院就診，且有病例在產前檢查時檢出。本組100例患者中，多對自身患心臟病無知覺，發(fā)生心衰或產前檢查才得知患病，因疾病的嚴重性不同，妊娠后有程度不等的心功能異常。其中明確心臟病史的患者，心功能在術后良好恢復，在無孕前咨詢的情況下，自行妊娠，且未規(guī)律產檢，有心功能不全明顯癥狀后，到院就診，提前終止妊娠時機已失去。

綜上，妊娠合并心臟病在臨床屬高危妊娠，易有嚴重心功能低下發(fā)生，在心功能不斷惡化的情況下，明顯增加了低出生體重兒和孕婦剖宮產概率，采用介入和手術治療，可明顯改善心功能，顯著降低了妊娠風險。減輕心臟負荷，使心肌耗氧量降低，應用持續(xù)硬膜外麻醉，并加強術后鎮(zhèn)痛，對心臟保護有非常重要的意義。

［1］周曉瑞，盧家凱，李強，等.妊娠合并心臟病患者心臟不良事件危險因素分析[J].中華內科雜志，2013，52（11）：966-967.

［2］Vahanian A,Baumgartner H,Bax J,et al.Guidelines on the managementofvalvularheartdisease:theTaskForceon the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2007,28:230-268.

［3］林莉，趙旭東.妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓85例的圍生結局[J].實用婦產科雜志，2013，29（5）：358-359.

［4］Cornette J,Ruys TP,Rossi A,et al.Hemodynamic adaptation to pregnancy in women with structural heart disease[J].Int J Cardiol,2012,11:325.

［5］王虹，李斌.妊娠合并心臟病72例臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（29）：4113-4115.

［6］Nakanishi N.ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines and connectivetissuedisease[J].AllergolInt,2011,60(4): 419-424.

［7］孟媛，黃引平，劉小利，等.妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高血壓患者的圍產結局分析[J].中華婦產科雜志，2007，42（10）：662-665.