Rho激酶活性對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死患者左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)作用*

趙翠梅，李麗，彭魯英，蔣金法，徐文俊，馬文林，許嘉鴻

冠心病研究

Rho激酶活性對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死患者左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)作用*

趙翠梅，李麗，彭魯英，蔣金法，徐文俊，馬文林，許嘉鴻

目的：探討炎癥早期反應(yīng)因子Rho激酶活性對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者左心室重構(gòu)（LVR）的預(yù)測(cè)價(jià)值。

急性心肌梗死；Rho激酶；左心室功能

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:867.)

隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是心血管病中最危急的疾病，具有很高的致死及致殘率。急性心肌梗死后，出現(xiàn)心室重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭，目前心力衰竭尚無(wú)有效的治療方法，故預(yù)防心室重構(gòu)至關(guān)重要。

炎癥早期反應(yīng)因子Rho激酶通過(guò)多種血管活性物質(zhì)相互作用，影響平滑肌細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)，直接參與心血管疾病的病理過(guò)程[1]。Rho激酶介導(dǎo)了一系列的細(xì)胞生物學(xué)行為，調(diào)控心肌細(xì)胞凋亡[2]。左心室重構(gòu)（LVR）是心力衰竭的基礎(chǔ)，B型利鈉肽（BNP）對(duì)心力衰竭的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值[3]。本研究探討STEMI患者發(fā)病早期Rho激酶活性、BNP水平同LVR的關(guān)系。

1 資料和方法

一般資料：選擇2010-10至2013-06間在我院心內(nèi)科收治的臨床診斷STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者120例，所有患者均為首次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，均接受了支架置入治療。所有患者入院后均詳細(xì)詢問(wèn)病史，記錄年齡、性別、身高、體重、收縮壓和舒張壓以及心率、發(fā)病到冠狀動(dòng)脈造影間隔時(shí)間等。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)劇烈胸痛≥30分鐘，含服硝酸甘油后不緩解；②肌酸激酶MB同工酶、心肌特異的肌鈣蛋白、肌紅蛋白異常升高；③心電圖顯示相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或肢導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；④患者同意接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性感染性疾??；②既往有心肌梗死病史，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，或前一個(gè)月內(nèi)大手術(shù)史；③惡性腫瘤；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤原有嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心肌病、心包炎以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者。

評(píng)價(jià)介入治療結(jié)果：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血管再通大于50%，以及心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）≥2，可認(rèn)為手術(shù)成功。

生化指標(biāo)和Rho激酶水平的檢測(cè)：患者均在術(shù)前（平均6.2 h）采靜脈血檢測(cè)Rho激酶活性、心肌標(biāo)記物和BNP。Rho激酶活性檢測(cè)采用靜脈血20 ml，并以0.3 ml 的依地酸（EDTA，濃度0.5 mmol/L）抗凝后置入50 ml離心管中，加入6%羥乙基淀粉4 ml，輕輕混勻后20℃條件下離心，以1000 r/min的速度離心15 min。取上層液體放人50 ml離心管中，加入15 ml 濃度為0.1 mmo1/L的PBS緩沖液，再次20℃條件下1000 r/min離心15 min，得到離心管底部的白細(xì)胞沉淀。以超聲波法裂解白細(xì)胞后取上清液，Rho激酶檢測(cè)采用固相夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法，采用美國(guó)D＆G公司試劑盒?；颊呷朐捍稳涨宄靠崭轨o脈血，測(cè)定總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等生化指標(biāo)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：一般通過(guò)橈動(dòng)脈途徑，按照標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查。使用Philips FDIO血管造影機(jī)對(duì)冠狀動(dòng)脈造影檢查圖像進(jìn)行分析。進(jìn)行支架置入治療的標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度＞70%，診斷至少需要2名冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析并診斷一致。

超聲心動(dòng)圖檢查：所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，使用PhilipIE33彩色多普勒超聲儀，超聲探頭頻率2.5 MHz。檢查操作取心尖四腔、二維心尖兩腔以及組織多普勒超聲圖像。分別測(cè)定左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣環(huán)室間隔、側(cè)壁、前壁、下壁、舒張?jiān)缙诜逯邓俣?、后壁收縮期峰值速度及舒張晚期峰值速度等。

隨訪：所有患者術(shù)后均進(jìn)行門診或者電話隨訪，隨訪終點(diǎn)包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建。術(shù)后12個(gè)月后隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖，對(duì)比入院時(shí)和術(shù)后12個(gè)月超聲心動(dòng)圖改變，明確心肌重構(gòu)診斷，根據(jù)是否發(fā)生LVR，將120例STEMI患者分為L(zhǎng)VR組（n=97）和非LVR組（n=23）。LVR定義為：隨訪12個(gè)月后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，左心室舒張末期容積較入院時(shí)比較增加≥20%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用多元logistic回歸分析，相對(duì)參考值確定用ROC曲線下面積，ROC曲線下面積＜0.5表明無(wú)診斷價(jià)值；ROC曲線下面積為0.5～0.7有較低的診斷價(jià)值；ROC曲線下面積 為0.7～0.9中等診斷準(zhǔn)確性；ROC曲線下面積＞0.9具有較高診斷準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料和生化檢查結(jié)果對(duì)比

兩組間除Rho激酶活性在LVR組顯著高于非LVR組外（P＜0.001），其余生化檢查、術(shù)后藥物治療間、一般臨床特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1

表1 兩組患者一般資料和生化檢查結(jié)果對(duì)比

表1 兩組患者一般資料和生化檢查結(jié)果對(duì)比

注：與非LVR組比*P＜0.001。LVR:左心室重構(gòu) BNP：B型利鈉肽ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.2logistic回歸分析

以年齡、性別、左心室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白峰值、Rho激酶活性和BNP為自變量，以是否合并LVR為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，未校正時(shí)，Rho激酶活性的比值比為3.11（95%可信區(qū)間：1.91～4.90，P＜0.01），校正年齡后，Rho激酶活性比值比為3.01（95%可信區(qū)間：1.87～4.75，P＜0.01），校正年齡、性別、肌鈣蛋白峰值、左心室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣減速時(shí)間和BNP后，Rho激酶活性的比值比為3.36（95%可信區(qū)間：2.01～5.78，P＜0.001），認(rèn)為Rho激酶活性對(duì)于LVR具有明顯預(yù)后評(píng)估作用。

2.3Rho激酶活性和B型利鈉肽對(duì)于左心室重構(gòu)預(yù)測(cè)作用的ROC曲線

Rho激酶活性的ROC曲線下面積為0.88 （95%可信區(qū)間：0.82～0.94），BNP為0.54（95%可信區(qū)間：0.41～0.70），表明Rho激酶活性對(duì)急性心肌梗死后心室重構(gòu)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。以敏感性加特異性最大值為截?cái)帱c(diǎn)，對(duì)Rho激酶活性進(jìn)行分析，其截?cái)帱c(diǎn)為318.7 c/（μmol.L），敏感性為0.941，特異性為0.823。圖1

圖1 Rho激酶活性和B型利鈉肽對(duì)于左心室重構(gòu)預(yù)測(cè)作用的ROC曲線

3 討論

急性心肌梗死后由于缺血部位的心肌細(xì)胞缺氧和壞死，導(dǎo)致梗死區(qū)域室壁變薄拉長(zhǎng)，進(jìn)而心腔擴(kuò)大，心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，部分患者形成室壁瘤，而非梗死區(qū)室壁心肌代償性肥厚、伸長(zhǎng)，心室擴(kuò)張和變形。急性心肌梗死導(dǎo)致左心功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)低下者預(yù)后更差[4]。這一系列左心室擴(kuò)大及形態(tài)改變的過(guò)程即為心室重構(gòu)。LVR影響患者的心臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，是決定梗死后心臟事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者入院時(shí)Rho激酶水平同一年后隨訪時(shí)LVR具有相關(guān)性。所有患者均為成功接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，他汀類藥物可作用于Rho激酶通路，改善心肌重構(gòu)[4]。兩組患者術(shù)后均接受系統(tǒng)二級(jí)預(yù)防性藥物，他汀類藥物使用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。19.2%患者表現(xiàn)為L(zhǎng)VR，同既往研究相符[5]。本研究還表明梗死面積大小以及梗死動(dòng)脈暢通以外因素影響急性心肌梗死后的LVR[6]。本研究表明，Rho激酶是LVR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，優(yōu)于既往研究中描述的變量，如年齡，心肌梗死面積，左心室充盈測(cè)量，左心室射血分?jǐn)?shù)等[7,8]。本研究中患者均在術(shù)前（平均6.2 h）采靜脈血，排除采血時(shí)間對(duì)于Rho激酶對(duì)比的差異性影響，該研究進(jìn)一步證實(shí)了Rho激酶在急性心肌梗死后LVR過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

研究發(fā)現(xiàn)，Rho激酶抑制劑可有效抑制心血管重構(gòu)[9]。將Rho激酶抑制劑應(yīng)用于大鼠心肌梗死模型，可使心肌梗死面積顯著縮小[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素?zé)o明顯差異，發(fā)病到手術(shù)干預(yù)時(shí)間相似，可以認(rèn)為上述因素不能導(dǎo)致兩組間Rho激酶水平差異，本研究中LVR 患者組Rho激酶水平明顯高于非LVR組，校正后Rho激酶為L(zhǎng)VR獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但是僅從上述結(jié)果不能斷定Rho激酶活性在LVR中的病理作用。

BNP屬利鈉肽系統(tǒng)，主要由心室分泌，室壁張力增加時(shí)分泌增多 。BNP具有排鈉、利尿、舒張血管作用，還可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。急性心肌梗死后血漿BNP濃度迅速升高。但是BNP同急性心肌梗死后早期心功能不全和預(yù)測(cè)患者的死亡率在臨床上還不清楚。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)BNP濃度在急性心肌梗死后迅速升高?？梢哉J(rèn)為BNP的增高同心肌受損的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是心血管事件的危險(xiǎn)因素[11]，但是隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，LVR組和非LVR組間BNP無(wú)明顯差異，BNP同LVR無(wú)顯著相關(guān)性。該結(jié)果同既往研究相符，BNP同LVR無(wú)相關(guān)性[12,13]。

該研究具有一定局限性：①本研究樣本量偏小，Rho激酶同LVR具有相關(guān)性，而B(niǎo)NP同LVR無(wú)相關(guān)性可能是由于樣本量小導(dǎo)致；②超聲心動(dòng)圖由不同操作者完成，可能存在主觀誤差。

結(jié)論：本研究結(jié)果表明，血漿Rho激酶水平同STEMI患者LVR具有相關(guān)性，而B(niǎo)NP檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。相關(guān)性獨(dú)立于影響LVR的其他變量，這表明Rho激酶-這一常規(guī)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)-早期測(cè)量可用于STEMI患者的危險(xiǎn)分層。同時(shí)，這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步通過(guò)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以確證。

[1] Sauzeau V, le Mellbnnec E, Benloglio J, el a1. Human urotensin II induced contraction and arterial smooth muscle cell proliferation are mediated by RhoA and Rho kinase. Circ Res, 2001, 88: 1102-1104.

[2] 張騫, 楊躍進(jìn), 王紅, 等. RhoA/Rho激酶通路在急性心肌梗死后微環(huán)境中的核心作用. 中華心血管病雜志, 2013, 41: 622-625.

[3] Choi EY, Bahrami H, Wu CO, et al. N-terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide, Left Ventricular Mass, and Incident Heart Failure. Circulation: Heart Failure, 2012, 5: 727-734.

[4] 劉蓉, 楊躍進(jìn), 喬樹(shù)賓, 等. 高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2011, 26: 19-22.

[5] 李建軍. 他汀類藥物非調(diào)脂作用及其機(jī)制. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2011, 26: 233-235.

[6] Bolognese L, Neskovic AN, Parodi G, et al. Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of left ventricular dilation and long term prognostic implications. Circulation, 2002, 106: 2351-2357.

[7] Hirayama A, Kusuoka H, Yamamoto H, et al. Usefulness of plasma brain natriuretic peptide concentration for predicting subsequent left ventricular remodeling after coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2006, 98: 453-457.

[8] Garcia-Alvarez A, Sitges M, Delgado V, et al. Relation of plasma brain natriuretic peptide levels on admission for ST-elevation myocardial infarction to left ventricular end-diastolic volume six months later measured by both echocardiography and cardiac magnetic resonance. Am J Cardiol, 2009, 104: 878-882.

[9] Gaudron P, Eilles C, Kugler I, et al. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction. Potential mechanisms and early predictors. Circulation, 1993, 87: 755-763.

[10] Wang YX, da Cunba V, Martin-McNulty B, et aI. Inhibition of Rho-kinase by fasudil attenuated angiotensinⅡ -induced cardiac hypertrophy in apolipoprotein E deficient mice. Eur J Pharmacol, 2005, 512: 215-222.

[11] Kitano K, Usui S, Ootsuji H, et a1. Rho-Kinase Activation in Leukocytes Plays a Pivotal Role in Myocardial Ischemia/Reperfusion Injury. PloS one, 2014, 9: e92242.

[12] Gravning J, Smedsrud MK, Omland T, et al. Sensitive troponin assays and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in acute coronary syndrome: Prediction of significant coronary lesions and long-term prognosis. American Heart Journal, 2013, 165: 716-724.

[13] Hirayama A, Kusuoka H, Yamamoto H, et al. Serial changes in plasma brain natriuretic peptide concentration at the infarct and non-infarct sites in patients with left ventricular remodeling after myocardial infarction. Heart, 2005, 91: 1573-1577.

Rho Kinase Activity Predicts Left Ventricular Remodeling in Patients With Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

ZHAO Cui-mei, LI Li, PENG Lu-ying, JIANG Jin-fa, XU Wen-jun, MA Wen-lin, XU Jia-hong.
Department of Cardiology, Tongji Hospital, Tongji University Medical School, Shanghai (200065), China

XU Jia-hong, Email: xujiahong@#edu.cn

Objective: To investigate the predictive value of an early inflammatory response factor, Rho kinase activity for left ventricle remodeling (LVR) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods: A total of 120 acute STEMI patients treated in our hospital from 2010-10 to 2013-06 were studied, all patients were fi rst time received primary percutaneous coronary intervention (PCI) with stent implantation. Rho kinase activity and B-type natriuretic peptide (BNP) were measured before PCI, echocardiography was conducted at 24 hours and 12 months after STEMI respectively to clarify LVR diagnosis. The patients were divided into 2 groups as LVR group, n=97 and Non-LVR group, n=23, the above indexes were compared between 2 groups.Results: The level of Rho kinase was higher in LVR group than that in Non-LVR group, P＜0.001, after adjustment, Rho kinase was the independent predictor for LVR (OR 3.36, 95%CI 2.01–5.78, P＜0.001). The ROC of Rho kinase was 0.88 (95%CI 0.82–0.94) and the ROC of BNP was 0.54 (95%CI 0.41–0.70).Conclusion: High Rho kinase activity could predict LVR in acute STEMI patients with primary PCI and stent implantation.

Acute myocardial infarction; Rho kinase; Left ventricular function

2014-05-16）

（編輯：王寶茹）

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81270314 ）；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81370298）

200065 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 心臟內(nèi)科（趙翠梅、蔣金法、徐文俊、馬文林、許嘉鴻）；200092 上海市，同濟(jì)大學(xué) 心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（趙翠梅、李麗、彭魯英）

趙翠梅 主治醫(yī)師 博士研究生 主要研究方向?yàn)樾穆墒С?、心力衰?Email: zhaocuimei2000@126.com 通訊作者: 許嘉鴻

Email: xujiahong@#edu.cn

R54

A

1000-3614（2014）11-0867-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.003

方法：選擇2010-10至2013-06間在我院診斷STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者120例，所有患者均為首次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，均接受了支架置入治療。在術(shù)前檢測(cè)血清中Rho激酶以及B型利鈉肽（BNP）水平。在發(fā)病后24 h內(nèi)以及12個(gè)月后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，明確LVR診斷，根據(jù)是否發(fā)生LVR，將120例STEMI患者分為L(zhǎng)VR組（n=97）和非LVR組（n=23）。

結(jié)果： LVR組Rho激酶水平明顯高于非LVR組（P＜0.001）。校正后Rho激酶為L(zhǎng)VR獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（比值比：3.36，95%可信區(qū)間：2.01～5.78，P＜0.001)。Rho激酶的ROC曲線下面積為0.88（95%可信區(qū)間：0.82～0.94），BNP為0.54（95%可信區(qū)間：0.41～0.70）。

結(jié)論：初次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者，高水平Rho激酶活性對(duì)于LVR具有預(yù)測(cè)價(jià)值。