應(yīng)用反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)處理極度成角的分叉病變一例

豐雷，慕朝偉

應(yīng)用反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)處理極度成角的分叉病變一例

豐雷，慕朝偉

1 臨床資料

患者男性，64歲，主因“發(fā)作性胸部不適2個月”入院?；颊?月前在外院行冠狀動脈（冠脈）造影為三支病變，在右冠脈置入Resolute及FirebirdⅡ支架各1枚。此次為行回旋支介入治療來診。冠心病的危險因素有吸煙、高血壓病及高脂血癥。入院查體：血壓160/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺未聞及啰音，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。實驗室檢查未見明顯異常，超聲心動圖提示主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，心功能正常。冠脈造影示右冠脈原支架通暢；前降支彌漫性中度狹窄；回旋支中端在第二鈍緣支發(fā)出部位主支與分支均有95%狹窄?；匦Х植娌课坏难茏咝幸约熬植堪邏K的負(fù)荷，使靶病變極度成角，正向?qū)Ыz通過病變的可能微乎其微（圖1） 。經(jīng)右側(cè)橈動脈途徑將6F BL3.5指引導(dǎo)管送至左冠脈開口；先將一根Fielder FC導(dǎo)絲送至第二鈍緣支遠(yuǎn)端；再用另一根Fielder FC導(dǎo)絲引導(dǎo)Finecross微導(dǎo)管也送至第二鈍緣支，保證微導(dǎo)管位于分叉病變遠(yuǎn)端；保留微導(dǎo)管將導(dǎo)絲交換為預(yù)塑形的RunthroughHypercoat導(dǎo)絲（圖2）；導(dǎo)絲送出微導(dǎo)管后利用遠(yuǎn)端小分支血管的存在恢復(fù)預(yù)塑的發(fā)卡彎形態(tài)；將成功反折的Hypercoat導(dǎo)絲連同微導(dǎo)管一起緩慢回撤，同時仔細(xì)調(diào)整反轉(zhuǎn)的導(dǎo)絲頭端使其進(jìn)入主支血管的開口；繼續(xù)緩慢回撤導(dǎo)絲使其頭端深入主支血管；待導(dǎo)絲的反轉(zhuǎn)部分全部進(jìn)入主支血管后，停止回撤動作，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)并緩慢前送導(dǎo)絲，使其頭端順利送至主支血管遠(yuǎn)端（圖2）。鑒于病變累及的主支及分支血管直徑相近，供血范圍均較廣泛，決定應(yīng)用Culotte技術(shù)置入雙支架。在兩支血管分別預(yù)擴(kuò)后，自回旋支主支至鈍緣支置入Resolute 2.5 mm×14 mm支架（16 atm）；主支血管置入Resolute 2.75 mm×30 mm支架（10 atm），之后以兩個Quantum球囊在主支及分支血管充分后擴(kuò)，并成功對吻擴(kuò)張3次。術(shù)后冠脈造影提示支架釋放滿意，未出現(xiàn)血管夾層、穿孔等并發(fā)癥。（圖3）

圖1 冠狀動脈造影結(jié)果（右上圖為靶病變放大圖像）

圖2 將導(dǎo)絲送入靶血管的過程（左下圖為預(yù)先塑形如天鵝頸樣的導(dǎo)絲）

圖3 術(shù)后冠狀動脈造影提示支架釋放滿意，未出現(xiàn)血管夾層、穿孔等并發(fā)癥

2 討論

冠脈分叉部位的分支血管有時以較大的角度發(fā)出，造成正向?qū)Ыz的通過障礙。另一方面，分叉部位的斑塊負(fù)荷增加也會改變局部解剖結(jié)構(gòu)，造成局部成角。Kawasaki等于2008年最先提出應(yīng)用反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)處理嚴(yán)重成角的分叉病變 。首先把導(dǎo)絲在頭端常規(guī)塑形的基礎(chǔ)上，再在距頭端數(shù)厘米處反折，使導(dǎo)絲整體塑形如天鵝頸樣；再將導(dǎo)絲保持反折狀態(tài)送至分叉病變遠(yuǎn)端；之后在回撤導(dǎo)絲的同時仔細(xì)操控使其頭端進(jìn)入靶血管開口并最終將導(dǎo)絲送至靶血管遠(yuǎn)端。此后這項技術(shù)又經(jīng)改良，加入使用微導(dǎo)管，進(jìn)一步提高了操作成功率。我們建議將導(dǎo)絲反折部分的長度控制在20～30 mm。反折部分過長會降低操控性，增加導(dǎo)絲反轉(zhuǎn)頭端進(jìn)入靶血管的難度；過短會降低導(dǎo)絲推送性，在反轉(zhuǎn)進(jìn)入靶血管后容易彈出。帶有親水護(hù)套的導(dǎo)絲（如Filder FC）表面光滑，推送性好，塑形后不易斷裂，應(yīng)作為首選。應(yīng)用微導(dǎo)管（如Finecross）使反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲能夠順利通過分叉部位送至非靶血管遠(yuǎn)端，提供良好支撐的同時還可避免導(dǎo)絲纏繞。這一技術(shù)也有一定局限性。導(dǎo)絲反折后體積增大，可能難以通過嚴(yán)重狹窄的病變。分叉以遠(yuǎn)的管腔過于細(xì)小也會限制這項技術(shù)的應(yīng)用。導(dǎo)絲的反折增加斷裂的潛在風(fēng)險。與傳統(tǒng)的正向通過技術(shù)相比，反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的操控性明顯減低，可能會損傷血管，出現(xiàn)夾層、穿孔等并發(fā)癥。處理極度成角的分叉病變時，若傳統(tǒng)的正向?qū)Ыz技術(shù)始終無法成功，建議應(yīng)用反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)，尤其是在微導(dǎo)管的幫助下選用帶有親水袖套的導(dǎo)絲，可以明顯提高操作的成功率。

2014-10-28）

（編輯：盧芳）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

豐雷 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事冠心病的診斷以及介入治療 Email：fenglei0712@163.com 通訊作者：慕朝偉 Email：cobramzw@sina.com

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