血管外肺水指數(shù)與心指數(shù)對心源性休克患者預(yù)后的預(yù)測價值

陳煒，趙磊，李麗娟，甄潔，王鎖柱，古旭云，盛博

血管外肺水指數(shù)與心指數(shù)對心源性休克患者預(yù)后的預(yù)測價值

陳煒，趙磊，李麗娟，甄潔，王鎖柱，古旭云，盛博

目的：探討脈搏分析連續(xù)心排量（PiCCO）監(jiān)測相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)對心源性休克患者預(yù)后的預(yù)測價值。

心源性休克；心指數(shù)；血管外肺水指數(shù)；預(yù)后

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29: 895.)

各種嚴(yán)重心臟疾病導(dǎo)致心源性休克的患者，由于其心肌的收縮和舒張功能受損且常合并肺功能受損及液體潴留，使其血流動力學(xué)的狀況十分復(fù)雜。無創(chuàng)心功能監(jiān)測和床旁心臟超聲心動圖都存在著無法完全替代有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心功能、血容量及肺動脈壓力等參數(shù)的缺陷，近年來隨著血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷提高，研究發(fā)現(xiàn)脈搏分析連續(xù)心排量（PiCCO） 監(jiān)測技術(shù)可實時動態(tài)監(jiān)測多種血流動力學(xué)參數(shù)，尤其是對已有組織低灌注的心源性休克患者的液體管理及血管活性藥物的使用進行監(jiān)測，以尋找有效的液量平衡量已成為臨床醫(yī)生非常重視的核心治療的臨床導(dǎo)向。國內(nèi)外現(xiàn)有的研究明確通過PiCCO監(jiān)測相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)對膿毒性休克患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價值[1，2]，但在心源性休克應(yīng)用的報告甚少，故本研究旨在探討PiCCO監(jiān)測相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)對心源性休克患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料和方法

臨床資料：采用前瞻性臨床研究方法，選擇2012-01至2013-05本院重癥醫(yī)學(xué)科病房收治的心源性休克患者54例， 男31例，女23例，年齡56～87歲; 其中冠心病急性非ST段抬高型心肌梗塞35例，心肌病終末期11例，退行性瓣膜病8例。均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的中國急性心力衰竭指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入選標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)。②表現(xiàn)為體循環(huán)衰竭者：持續(xù)性低血壓（SBP＜85 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）、少尿（尿量＜20 ml/h）。意識障礙、末梢紫紺等；亦可同時合并急性肺水腫表現(xiàn)。③血流動力學(xué)指標(biāo)變化：動脈壓＜10.7 kPa（80 mmHg）；中心靜脈壓正?；蚱撸恍妮敵隽繕O度低下[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%]， ④糾正導(dǎo)致低血壓和低心排出量的心外因素（心律失常、疼痛、血管迷走性反應(yīng)、低氧血癥、酸中毒、低血容量等）后休克仍持續(xù)存在。排出標(biāo)準(zhǔn): 年齡＜18歲；入住時間＜24 h；存在急慢性傳染病及感染者；妊娠，有中心靜脈置管絕對禁忌證者、多器官功能衰竭終末期者，存在嚴(yán)重心律失常、心內(nèi)分流、主動脈瘤、肺栓塞、心臟破裂、室壁瘤、心肺復(fù)蘇后的患者，存在急性ST段抬高型心肌梗死，有冠狀動脈（冠脈）介入治療適應(yīng)證者、操作未得到患者及家屬同意者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者或其家屬知曉病情并已簽署知情同意書。

研究方法：54例患者均在心源性休克確診后給予血管活性藥物前置入PiCCO導(dǎo)管， 自右頸內(nèi)靜脈或左、右鎖骨下靜脈置入7Fr雙腔抗感染深靜脈導(dǎo)管（美國 ARROW公司），連接MP70型心電監(jiān)護儀（德國 Philips公司，）左或右股動脈置入PiCCO動脈溫度壓力導(dǎo)管（ PV2014L16，Pulsion Medical System， Germany） ， 后予3M公司透明敷料覆蓋固定導(dǎo)管接PiCCO溫度探頭；連接壓力換能器及PiCCO PLUS監(jiān)測儀，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。于治療前和治療后動態(tài)記錄PiCCO監(jiān)測儀的血流動力學(xué)參數(shù)，測3次取平均值，每6h一次，包括心指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVWI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、心臟收縮功能（CFI）、血管通透性指數(shù)（PVPI）、每搏量變異（SVV）等指標(biāo)。除患者死亡或轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房外，導(dǎo)管一般保留3 d以上。根據(jù)患者28 d存活情況，分為存活組（n=28）和死亡組（n=26），比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的差異，并繪制患者工作特征曲線（R0C曲線），分析血流動力學(xué)各指標(biāo)的預(yù)測值。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0版軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所有連續(xù)變量均通過正態(tài)性檢驗， 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 兩組間比較采用t檢驗; 非正態(tài)分布的計量資料用平均秩次/秩和表示， 組間比較采用秩和檢驗。分類資料以百分比表示， 組間比較采用卡方檢驗或fisher 確切概率法。多因素分析采用多元線性回歸或非條件Logistic回歸分析。對各指標(biāo)繪制患者工作特征曲線（ROC曲線）， 計算曲線下面積（ AUC） 。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)的比較： 治療前，存活組與死亡組比較，心指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)升高 ，而EVWI、SVRI 則明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而全心舒張末期容積指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療48 h后，存活組與死亡組比較，心指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)仍明顯升高，EVWI、SVRI 明顯降低 ，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組全心舒張末期容積指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。 表1

表1 兩組治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)的比較

表1 兩組治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)的比較

注： 與死亡組治療前比較*P＜0.05 **P＜0.001;與死亡組治療48 h后比較△P＜0.05 △△P＜0.001。 CI：心指數(shù) GEF：全心射血分?jǐn)?shù) GEDI：全心舒張末期容積指數(shù) SVRI：全身血管阻力指數(shù) EVWI：血管外肺水指數(shù) ▲：平均秩次/秩和

死亡組 (n=26) 存活組 (n=28)治療前 治療48h后 治療前 治療48h后CI [L/(min.m2)] 2.68±0.96 2.73±0.80 3.60±1.10** 4.14±0.85△△GEF (%) 13.31±4.95 12.11±4.66 18.10±5.39** 19.62±5.73△△GEDI (ml/m2) 710.15±118.88 735.15±108.97 725.67±115.48 738.16±106.10 SVRI (dyn.s.cm-5.m2)2151.40±935.50 1868.50±624.50 1664.7±726.30**1482.70±409.05△△EVWI▲( ml/kg) 64.15/3528.50 50.99/2192.50 50.22/2912.50* 34.82/1462.50△

兩組患者治療前后血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測其預(yù)后的ROC曲線：通過ROC曲線計算可以得出，治療48h后，① 血管外肺水指數(shù)的ROC曲線下面積為 AUCEVWI=0.846，切點值為7.5ml/kg，敏感性和特異性分別為79.2%， 81.0%（圖1A）； ②心指數(shù)的ROC曲線下面積為AUCCI=0.884、切點值為3.46 L/（min.m2），敏感性和特異性分別為82.8%， 83.0%（圖1B）；③ 全心射血分?jǐn)?shù)的ROC曲線下面積為AUCGEF=0.853、切點值為16.5%，敏感性和特異性分別為74.1%， 88.7%。圖1B

圖1 兩組患者的治療前后血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測其預(yù)后的ROC曲線

進一步行影響預(yù)后多因素Logistic回歸分析：發(fā)現(xiàn)治療48h后的血流動力學(xué)參數(shù)心指數(shù)（HR： 29.669，95%CI ： 4.513～195.048 ）、EVWI（HR：0.507 95%CI ：0.351～0.734）是心源性休克患者28 d預(yù)后的獨立預(yù)測因素（P＜0.05）。表2

表2 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

心源性休克是由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的休克綜合征，不可逆的泵衰竭引起循環(huán)衰竭和重要器官灌注減少是其導(dǎo)致高死亡率的重要原因[4，5]。心源性休克的血流動力學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重的低排高阻，恢復(fù)其有效血容量和增加組織灌注是心源性休克治療的基石，因此準(zhǔn)確的臨床血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)對于其診療過程非常重要。

長期以來，血流動力學(xué)監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺動脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)，臨床多通過肺動脈嵌頓壓和中心靜脈壓來進行心源性休克患者血流動力學(xué)的管理。但肺動脈嵌頓壓和中心靜脈壓的數(shù)值易受循環(huán)血容量、心血管順應(yīng)性、胸或/和腹腔內(nèi)壓、瓣膜反流等多種因素影響，并不能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷，尤其是不能反映血管外肺水含量[6，7]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，心指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)、心臟收縮功能、每搏量變異可提示患者實時的心功能的狀態(tài)和預(yù)測液體的反應(yīng)性，而心臟前負(fù)荷全心舒張末期容積指數(shù)和心臟后負(fù)荷SVRI及EVWI、血管通透性指數(shù)則均可以作為判斷液體平衡窗口寬窄的可靠指標(biāo)[8，9]。本研究通過使用PiCCO這一微創(chuàng)、連續(xù)、準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測方法，測量了心源性休克患者的多種血流動力學(xué)參數(shù)進行動態(tài)監(jiān)測其對液體的反應(yīng)性、心功能狀態(tài)、心臟的前后負(fù)荷及血管外肺水的情況以指導(dǎo)其治療，通過對28 d的存活組患者和死亡組患者治療前和治療48 h后的血流動力學(xué)參數(shù)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療前存活組心指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)高于死亡組，而EVWI、SVRI明顯低于死亡組，在治療48 h后這種差異更加顯著。提示存活組在有效的液體管理和血管活性藥物的治療后心輸出量明顯增加，外周血管阻力明顯下降，且對液體反應(yīng)的劑量平衡窗較死亡組明顯增寬。表明PiCCO 監(jiān)測技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)即時對液體量及血管活性藥物及利尿劑、正性肌力藥物的使用劑量迅速調(diào)整，對血容量的平衡及抗休克治療的終點進行準(zhǔn)確判斷，這與相關(guān)研究結(jié)果相一致[10]。

本研究顯示治療48h后的心指數(shù)是心源性休克患者28d預(yù)后的獨立預(yù)測因素之一。提示心指數(shù)的提高是心源性休克患者心功能改善的重要指標(biāo)。此外，本研究還顯示治療48h后的血管外肺水亦是心源性休克患者28d預(yù)后的獨立預(yù)測因素之一。血管外肺水作為心肺功能及預(yù)后的評價指標(biāo)，能比較直觀地反映急性肺水腫的嚴(yán)重程度，包括高通透性及高靜水壓引起的肺水增多，對該值的動態(tài)監(jiān)測對臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地了解肺泡液量、肺間質(zhì)液量及氣體彌散功能的狀況是十分重要的[11，12]。已有研究表明，該指標(biāo)是預(yù)測危重癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的獨立危險因素之一[13]。Sakka等[14]回顧性研究分析了危重癥患者337例的血管外肺水水平，發(fā)現(xiàn)EVWI＞15ml/kg的危重癥患者死亡率為65%，而EVWI＜10 ml/kg死亡率為33%，尤其是膿毒癥組患者存活組的EVWI僅為9.1ml/kg，明顯低于死亡組。國外有學(xué)者[15]將101例肺水腫患者隨機分成兩組，均放置肺動脈漂浮導(dǎo)管和PiCCO監(jiān)測后分別通過肺動脈嵌頓壓和血管外肺水進行液體管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管外肺水組的機械通氣時間和ICU住院時間較肺動脈嵌頓壓組明顯縮短，提示根據(jù)EVWI進行肺水腫的液體管理可能比中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓更可靠。以上結(jié)果均表明血管外肺水有助于指導(dǎo)液體的輸入和縮血管活性藥物的使用，當(dāng)休克患者表現(xiàn)為進行性的血管外肺水增加時，是限制液體輸入和增加縮血管活性藥物使用的指征，如果基于肺水腫的傳統(tǒng)征象如氧合作用減退及胸部X線片的改變，就意味著治療策略的延遲[16]。

采用PiCCO動態(tài)監(jiān)測多項血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，對心源性休克患者的液體管理和評估預(yù)后都有較高的臨床指導(dǎo)意義，其中心指數(shù)和EVWI與患者的心功能及預(yù)后都有著密切的關(guān)系。但單獨使用上述參數(shù)亦不能完全提示血容量是否合適[17]。必須結(jié)合傳統(tǒng)的反映血容量的指標(biāo)如最佳尿量，中心靜脈壓、舒張壓、混合靜脈血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積、血乳酸值等方法，尋找一個“最佳”的容量狀態(tài)以期達(dá)到恰好的液體平衡量，使之成為心源性休克患者渡過休克期后長期存活的指導(dǎo)治療策略。

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The Predictive Value of Extra Vascular Lung Water Index and Cardiac Index on Cardiac Shock Prognosis

CHEN Wei, ZHAO Lei, LI Li-juan, ZHEN Jie, WANG Suo-zhu, GU Zhan-xu, SHENG Bo.
Intensive Care Unit, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing (100038), China

CHEN Wei, Email: hanwa@aliyun.com

Objective: To explore the predictive value of relevant hemodynemics indexes on cardiac shock prognosis by PiCCO technology.Methods: A total of 54 consecutive patients with cardiac shock treated in our hospital from 2012-01 to 2013-05 were studied. The patients’ general information with hempdynemics indexes as cardiac index (CI), extra vascular lung water index (EVWI), general ejection fraction (GEF), general end diastolic index (GEDI), systolic vascular resistance index (SVRI) were monitored by PiCCO technology at before and 48 hours after treatment. Based on 28 days surviving condition, the patients were divided into 2 groups: Survival group, n=28 and Death group, n=26. The levels of above indexes were compared between 2 groups and their predictive values on cardiac shock prognosis were calculated by ROC curve analysis.Results: Compared with Death group, Survival group presented much higher CI, GEF and much lower EVWI, SVRI at before and 48 hours after treatment, P＜0.05-0.01, while GEDI was similar between 2 groups, P＞0.05. With 48 hours treatment, the ROC analysis showed AUCEVWI= 0.846 with cut-off point at 7.5ml/kg, AUCCI= 0.884 with cut-off point at 3.46 L/(min.m2) and AUCGEF= 0.853 with cut-off point at 16.5%; the sensitivity and specif i city of EVWI, CI, GEF were 79.2% and 81.0%, 82.8% and 83.0%, 74.1% and 88.7% respectively. Multivariate Logistic regression analysis indicated that CI and EVWI were theindependent predictors for cardiac shock prognosis.Conclusion: PiCCO monitoring technology may guide the balance of relevant hempdynemics indexes in patients with cardiac shock. With 48 hours treatment, the levels of CI and EVWI had predictive value for cardiac shock prognosis.

Cardiac shock; Cardiac index; Extra vascular lung water index; Prognosis

2013-12-13）

（編輯：曹洪紅）

100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科

陳煒 主任醫(yī)師 副教授 碩士 主要從事心血管病和急危重癥領(lǐng)域研究 Email: hanwa@aliyun.com 通訊作者：陳煒

R541

A

1000-3614（2014）11-0895-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.010

方法：前瞻性選擇2012-01至2013-05重癥監(jiān)護病房收治的心源性休克患者54例，采集患者一般資料、行PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測，記錄患者治療前和治療48h后的心指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVWI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)等參數(shù)。并根據(jù)患者28 d存活情況，分別納入存活組(n=28)和死亡組(n=26)，比較兩組的參數(shù)，并繪制患者工作特征曲線(R0C曲線)，分析其對預(yù)后結(jié)局的預(yù)測價值。

結(jié)果 ：治療前、治療48 h后，存活組與死亡組比較，心指數(shù)、全心射血分?jǐn)?shù)均明顯升高，而EVWI、SVRI均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05～0.01）；而全心舒張末期容積指數(shù)兩組變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療48h后，EVWI的ROC曲線下面積為 AUCEVWI=0.846，切點值為7.5 ml/kg；心指數(shù)的ROC曲線下面積AUCCI=0.884、切點值為3.46 L/（min.m2），全心射血分?jǐn)?shù)的ROC曲線下面積為AUCGEF=0.853、切點值為16.5%。三個參數(shù)的敏感性和特異性均較高（分別為 79.2%， 81.0%；82.8%， 83.0%；74.1%， 88.7%）。多因素Logistic回歸分析心指數(shù)和EVWI是影響心源性休克患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

結(jié)論：動態(tài)監(jiān)測PiCCO的血流動力學(xué)參數(shù)對心源性休克患者的液體管理的劑量平衡窗有指導(dǎo)意義，而治療48 h后的心指數(shù)和EVWI對心源性休克患者的預(yù)后有獨立的預(yù)測價值。