術中持續(xù)顱內壓監(jiān)測在重型顱腦損傷中的運用研究

孫浩東,匡永勤

顱內壓(intracranial pressure)是顱腔內腦組織、腦脊液、血液3類內容物呈現穩(wěn)定壓力的表現,此種壓力正常保持在5.0～13.5 mmHg,其持續(xù)超過14.2 mmHg時即為顱內壓升高[1]。顱內壓升高是病患病情惡化的重要因素,也是顱腦損傷患者重度殘疾和死亡的常見因素。目前通常視去骨瓣減壓術為最后的解決方案[2],但在手術中常發(fā)生急性腦膨出,且其死亡率及致殘率極高[3]。根據既往的報道,對重型顱腦外傷患者,一般結合影像學及術中的表現來推斷可能出現術中急性腦膨出,并通過經驗性的控制性減壓手段來減少急性腦膨出的發(fā)生。這種經驗性的判斷方法缺乏對術中顱內壓變化的準確了解,并對控制性減除壓力的速度沒有明確標準。本研究通過對筆者醫(yī)院2012年6月～2013年7月收治的58例行去骨瓣減壓術救治的重型顱腦損傷患者予術中持續(xù)顱內壓監(jiān)測,并根據術中顱內壓情況給予相關治療,獲得較好預后,現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例入選標準 (1)急性閉合性重型(GCS 6～8分)顱腦損傷；(2)年齡18～75歲；(3)既往無神經系統(tǒng)、重要臟器嚴重病史及其他臟器合并傷史；(4)凝血功能正常；(5)需行去骨瓣減壓術；(6)排除單純硬腦膜外血腫患者。

1.2病例資料 男32例,女26例；年齡18～75(38.3±10.5)歲。其中車禍傷31例,墜落傷19例,打擊傷8例；受傷至就診時間0.5～5 h,平均2.3 h。術前單側瞳孔散大19例,雙側瞳孔散大5例。去骨瓣術前顱內壓為27～63(29.2±9.4)mmHg。

1.3手術方式 患者入院后經家屬同意,術前床旁行顱內壓探頭置入術,將帶引流裝置探頭置入健側側腦室前腳,關閉引流裝置,持續(xù)顱內壓監(jiān)測,采用CODMAN顱內壓監(jiān)測儀(美國強生)。所有患者均行急診單側標準額顳頂骨瓣開顱減壓術[4]。術中依據頭顱CT顯示,選擇血腫較厚處切開硬腦膜,硬膜切口小于0.5 cm。先用棉片壓迫切口緩慢釋放液體減壓,后將吸引器頭置入硬腦膜切口,緩慢吸除血腫或挫傷組織。在此過程中,密切觀察顱內壓變化情況,將顱內壓下降值控制在1～3 mmHg/min,至顱內壓<20 mmHg后,觀察5～10 min顱內壓無明顯波動,則將硬腦膜完全敞開,繼續(xù)清除血腫。若顱內壓下降不滿意,可采取脫水、釋放腦脊液等方法降低顱內壓。如術中發(fā)生腦膨出,可予術中頭顱CT檢查,了解有無遲發(fā)性血腫發(fā)生。

1.4觀察指標及療效評估 記錄術中并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術中腦膨出、遲發(fā)性顱內血腫；分析記錄術前、術中及術后顱內壓監(jiān)測值。術后 6 個月按GOS預后評分對患者進行療效評估,其中GOS 5分為良好,4分為輕度殘疾,3分為重度殘疾,2分為植物生存狀態(tài),1分為死亡,本研究中將3分以下定為預后不良。

2 結果

2.1術中并發(fā)癥發(fā)生情況 術中發(fā)生急性腦膨出3例,遲發(fā)性顱內血腫4例,其中2例遲發(fā)性顱內血腫出現急性腦膨出。根據術中顱內壓監(jiān)測值分析,出現急性腦膨出和遲發(fā)性顱內出血的病例,均有減壓后顱內壓反彈升高超過15 mmHg的表現(100%)；而出現減壓后顱內壓反彈升高超過15 mmHg患者總共僅8例(14.3%)。在本研究中,有3例在減壓后很快顱內壓反彈升高接近15 mmHg,1例超過15 mmHg,通過立即停止釋放液體減壓、延遲剪開硬膜、待壓力穩(wěn)定后再繼續(xù)減壓等方法進行干預,最終避免了術中腦膨出或遲發(fā)性出血的發(fā)生。

2.2隨訪情況 所有患者隨訪6個月,GOS 5分者14例,4分20例,3分11例,2分10例,1分3例。其中7例存在術中腦膨出和遲發(fā)性腦出血的患者,6個月后GOS評分為:3分1例,2分3例,1分3例。在本研究中,GOS評分不良者占41.4%。而發(fā)生術中并發(fā)癥的患者評分不良高達85.7%(6/7),且本研究中的3例死亡均來自發(fā)生并發(fā)癥的患者,提示術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥與不良預后相關。

3 討論

在重型顱腦損傷中,一般均存在嚴重的顱內高壓,主要是由于顱內血腫、腦組織腫脹、腦灌注異常、血管調節(jié)中樞功能異常等引起,頑固的顱內高壓較易誘發(fā)腦疝形成,威脅患者生命。目前標準去骨瓣減壓術對此類頑固性高顱壓患者的治療有效,但在術中因為減壓過快極可能引起術中急性腦膨出。有文獻報道指出,引起這種“爆米花”樣急性腦膨出的原因,主要為壓力填塞(pressure tamponate)效應減輕或消除引起遲發(fā)性血腫或因壓力快速減除后,血管外壓力突然降低,引起腦血管擴張,腦血流量和血容量迅速增加,導致急性腦腫脹[5]。此外,快速減壓后可能引起的腦組織缺血-再灌注損傷等因素也會加重腦組織腫脹,對術中腦膨出產生一定影響。

本研究采取術中持續(xù)顱內壓監(jiān)測的方法,將術中顱內壓降低速度控制在1～3 mmHg/min,緩慢而平穩(wěn)地降低顱內壓,最大限度減少因快速解除壓力填塞效應引起的遲發(fā)性血腫,降低腦缺血-再灌注損傷以及快速血管擴張引起的急性腦腫脹。筆者體會:(1)在去除顱骨后,應注意觀察顱內壓變化,如顱內壓較大幅度下降,則等待至顱內壓基本穩(wěn)定后再行切開硬膜減壓。(2)如初始顱內壓極高,超過45 mmHg,可通過顱內壓監(jiān)測儀所帶腦室引流管緩慢釋放腦脊液,以1～3 mmHg/min的速度降低顱內壓,防止因去除顱骨致顱內壓下降過快。(3)切開硬膜時,切口小于0.5 cm,初始以棉片填壓切口,緩慢吸除液體,以保持理想的減壓速度。(4)當顱壓下降至<20 mmHg后,觀察5～10 min,仔細分析顱內壓變化情況,如顱內壓穩(wěn)定,可剪開硬膜繼續(xù)手術；如顱內壓出現大幅波動尤其是出現大幅反彈上升,則應繼續(xù)給予相應措施降低顱內壓,暫不剪開硬膜。(5)當顱內壓力居高不下時,不急于減壓,可使用過度通氣、釋放腦脊液等手段緩解顱內高壓。

本研究通過上述嚴格控制減壓后,術中急性腦膨出及遲發(fā)性出血的發(fā)生率與既往報道[6]相比有明顯的下降；從隨訪6個月的預后情況來看,取得良好預后的比例也較以往的報道高[7]。由此可以看出,在術中顱內壓監(jiān)測下嚴格控制顱內壓降低的速度,可以減少術中腦膨出及遲發(fā)性出血的發(fā)生率,并對患者取得良好的預后可能有所幫助。但本研究缺乏對照病例進行對比分析,且樣本數較少,需下一步大樣本、隨機對照研究的進一步觀察。

本研究還發(fā)現,在術中出現顱內壓反彈升高超過15 mmHg的病例中,87.5%出現了腦膨出或遲發(fā)性出血。本研究中,3例在減壓后很快顱內壓反彈升高接近15 mmHg和1例超過15 mmHg,通過停止釋放液體、延遲剪開硬膜、待壓力穩(wěn)定后再繼續(xù)減壓等方法進行干預后,成功避免了腦膨出或遲發(fā)性出血的發(fā)生,表明減壓后出現顱內壓的反彈性大幅升高可能與急性腦膨出和遲發(fā)性顱內血腫有關。在既往的研究中,一般通過術前頭顱CT征象特點來考慮術中出現急性腦膨出的可能性[8]。其對術中出現腦膨出及遲發(fā)性出血的判斷可能存在遺漏和不準確。而假如術中減壓后顱內壓的大幅反彈升高與遲發(fā)性出血及急性腦膨出存在密切相關性,則可以通過術中顱內壓的變化情況較為準確判斷遲發(fā)性出血及急性腦膨出的發(fā)生,從而在手術過程中給予預防措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,增加患者取得良好預后的可能。但在本研究中僅觀察到了術中急性腦膨出及遲發(fā)性顱內血腫病例均存在顱內壓反彈性大幅升高的表現,二者之間是否存在必然關聯,還需進一步的研究來證明。

隨著標準去骨瓣減壓術在臨床的廣泛應用,重型顱腦損傷患者的病死率已明顯下降,但是術中急性腦膨出等并發(fā)癥卻嚴重影響著患者的預后。本研究通過在術中運用顱內壓監(jiān)測嚴格控制減壓速度,避免減壓過急,并通過監(jiān)測術中顱內壓的變化來判斷發(fā)生急性腦膨出的可能性并及時處理,從而減少或避免術中急性腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生,以提高重型顱腦損傷患者的治愈率及生存質量,改善患者的預后。

【參考文獻】

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