邢麗娟

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

重癥患者若不能及時得到足夠的熱量可出現(xiàn)因能量負平衡所致成人呼吸窘迫綜合征、壓瘡、膿毒血癥、腎衰竭等并發(fā)癥，最終導致患者預后不佳[1]。腸內營養(yǎng)(EN)是生理喂養(yǎng)方式，既能保護腸黏膜屏障，還能調節(jié)創(chuàng)傷后壓力和全身性免疫反應，促進傷口愈合，增強機體抗感染能力，有利于緩解重癥患者病情，促進康復。但很多患者在接受腸內營養(yǎng)初期出現(xiàn)胃潴留、胃脹、胃食管反流、嘔吐、腹瀉等胃腸道不耐受現(xiàn)象，并增加患者吸入性肺炎的發(fā)生[2-3]。醫(yī)護人員常因此而終止給患者實施腸內營養(yǎng)。明確重癥患者腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受的原因，采取恰當?shù)姆雷o措施，有利于改善重癥患者結局?，F(xiàn)將重癥患者腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受原因及防治進展綜述如下。

1 重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受的原因

1.1神經內分泌功能受損 外傷性腦損傷所致顱內壓增高可引起軸突損傷，軸突損傷可引起胃腸蠕動功能障礙[1]。外傷性腦損傷還可造成腦-腸肽如血管活性腸肽(VIP)的顯著變化，而VIP是血漿和小腸中腸內神經系統(tǒng)(ENS)和膽囊收縮素(CCK)的抑制性神經遞質[3]。CCK與胃腸反流有關，而ICU腸內營養(yǎng)不耐受的患者CCK顯著增高[4]。胃腸蠕動功能障礙還與細胞因子介導的炎癥反應有關，外傷性腦損傷后IL-1b、IL-6和TNF-α等細胞因子大量釋放，導致機體出現(xiàn)嚴重的炎癥反應[5]。動物模型試驗證實注射IL-1可導致動物胃排空延遲[6]。此外，腸內營養(yǎng)期間，重癥患者胃竇活動呈現(xiàn)禁食模式，并刺激小腸蠕動的負反饋，導致胃排空延遲和腸內營養(yǎng)失敗[7]。

1.2腸黏膜功能受損及菌群失調 動物實驗表明，腦損傷后3 h腸黏膜上皮細胞開始凋亡，24 h后絨毛高度和表面積明顯降低，1周內腸黏膜萎縮，2周內腸黏膜的雙糖酶和Na+，K+-ATP酶活性降到正常值以下[8]。另外腸道正常菌群對保持腸道功能有重要作用[9]，提示重癥患者腸內菌群失調可能是導致胃腸蠕動受損的原因之一。

1.3代謝紊亂及藥物的影響 處于應激狀態(tài)下的重癥患者血糖不穩(wěn)定，血糖過高或過低均可導致腸內營養(yǎng)患者出現(xiàn)胃腸道不耐受。Nguyen等[10]研究表明血糖濃度超過180 mg/dL或長時間持續(xù)高血糖時，重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受情況增加。此外，低鉀血癥、低鎂血癥等水電解質紊亂及鎮(zhèn)靜劑，阿片類藥物和兒茶酚胺等藥物也會導致腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象增加[11]。

2 防治進展

2.1抬高床頭≥30° 重癥患者抬高床頭≥30°可有效增加早期腸內營養(yǎng)輸注的量及速率，且減少患者誤吸的風險。一項前瞻性隨機對照試驗表明接受機械通氣的患者床頭抬高25°與不抬高床頭相比可增加早期腸內營養(yǎng)的滴注速度和總量，改善患者的營養(yǎng)，而不增加嘔吐和呼吸機相關性肺炎發(fā)生率[12]。另一項針對機械通氣的重癥管飼患者的前瞻性大樣本研究發(fā)現(xiàn)床頭抬高<30°患者發(fā)生誤吸的風險是床頭抬高≥30°的1.6倍[13]。若無血流動力學不穩(wěn)定等禁忌證，建議臨床護士給腸內營養(yǎng)的患者抬高床頭≥30°。

2.2腸內營養(yǎng)配方 開始實施腸內營養(yǎng)時選擇等滲配方可減少胃腸道不耐受性現(xiàn)象[14]。腸內營養(yǎng)配方添加可溶性纖維能有效降低重癥患者腹瀉的發(fā)病率，但不溶性纖維無此作用[15]。如果重癥患者血流動力學穩(wěn)定，建議給腸內營養(yǎng)腹瀉患者添加可溶性纖維。但如果患者有高度腸缺血或腸麻痹風險，可溶性和不可溶性纖維都不能用，因為不溶性纖維不僅不能減少腹瀉，還會導致腸梗阻的風險增加[16]。

2.3喂養(yǎng)的途徑和方法 如果患者胃排空正常、誤吸風險不高，可優(yōu)先選擇經鼻胃管給予腸內營養(yǎng)[17]。但如果患者存在嚴重的胃食管反流、胰腺炎、胃切除、腹部大手術、有高度誤吸的風險或事實存在的經鼻胃管腸內營養(yǎng)不耐受的風險(非常嚴重患者、重癥顱腦損傷患者、處于持續(xù)鎮(zhèn)靜、使用正性肌力藥、麻痹劑、或必須保持平臥位患者)，優(yōu)先選擇經鼻腸管腸內營養(yǎng)[18-19]。Acosta-Escribano等[20]采用前瞻性隊列研究比較重癥外傷性顱腦損傷患者采用鼻胃管和鼻腸管進行腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受情況，結果表明經鼻胃管腸內營養(yǎng)患者胃潴留發(fā)生率顯著高于經鼻腸管腸內營養(yǎng)組。因為重癥外傷性顱腦損傷患者胃排空障礙發(fā)生率高達80%，因此建議實施鼻腸管腸內營養(yǎng)。Huang等[21]將101例ICU接受腸內營養(yǎng)的患者根據(jù)疾病嚴重程度(根據(jù)急性生理指標和慢性健康評分20區(qū)分為不嚴重和非常嚴重)分為經鼻胃管腸內營養(yǎng)組(對照組)和經鼻腸管腸內營養(yǎng)組(試驗組)，共觀察21 d。結果試驗組胃潴留發(fā)生率為29.6%，對照組為3.7%。為優(yōu)化腸內營養(yǎng)支持療法，建議對非常嚴重的患者采用經鼻腸管腸內營養(yǎng)的喂養(yǎng)方式。此外，改變傳統(tǒng)的重力滴注為腸內營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，使營養(yǎng)液穩(wěn)定、均勻輸入，可避免傳統(tǒng)重力滴注法難以控制速度和量，配合加熱器的使用，可改善早期腸內營養(yǎng)患者腹痛、腹脹、腹瀉的不耐受現(xiàn)象[22-23]。

2.4腹部按摩 腹部按摩可有效減少經鼻胃管腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象。Uysal等[24]將某大學附屬醫(yī)院神經內外科接受經鼻胃管進行間歇腸內營養(yǎng)所致高度胃潴留患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組進行腹部按摩(每天3次，每次15 min)，對照組給予常規(guī)護理。結果試驗組胃內殘留發(fā)生率為2.5%，對照組為30.0%；分別在試驗第1天和最后1天測量兩者患者的腹圍，試驗者腹脹發(fā)生率為2.5%，對照組為20%；試驗組沒有患者發(fā)生嘔吐，對照組嘔吐發(fā)生率為10%。因此，建議護士對間歇性經鼻胃管腸內營養(yǎng)患者進行腹部按摩，減輕患者胃潴留、腹脹和嘔吐的發(fā)生。

2.5促胃動力藥 對胃排空延遲的患者可適當使用促胃動力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素等減輕患者胃潴留、嘔吐、腹脹等不耐受現(xiàn)象。但重癥顱腦損傷患者腸內營養(yǎng)胃潴留現(xiàn)象重，甲氧氯普胺療效不佳，而紅霉素效果較好。Pinto等[25]對重癥顱腦損傷經鼻胃管腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受的患者使用甲氧氯普胺、紅霉素，即使在腸內營養(yǎng)開始的同時就規(guī)范使用甲氧氯普胺，還是有75%患者出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象。但所有不耐受的患者使用紅霉素后都有改善。

2.6穴位療法或內臟神經阻滯 促胃動力藥預防和治療胃潴留作用有限[26]。因此有學者提出采用經皮電刺激雙側內關穴的方法或內臟神經阻滯的方法來減輕患者胃潴留。Pfab等[26]將神經外科ICU機械通氣胃潴留患者(連續(xù)2 d胃內殘留量超過50 mL)隨機分為2組，試驗組接受經皮電刺激雙側內關穴治療，對照組接受常規(guī)的促胃動力藥治療，5 d后，80%的試驗組患者能耐受管飼(管飼耐受的標準是24 h胃內殘留量小于20 mL)，對照組僅60%。治療第1天，試驗組胃內殘留量由(970±87)mL下降到(346±71)mL，對照組胃內殘留量由(903±60)mL 上升到(1040±211)mL。提示經皮電刺激雙側內關穴是一種經濟、方便、無不良反應的治療方法，比促胃動力藥能更有效地解決腸內營養(yǎng)患者胃潴留問題。Memis等[27]對19例機械通氣腸內營養(yǎng)不耐受且接受甲氧氯普胺治療無效的患者采用雙側內臟神經阻滯，在超聲引導下注射0.25%的布比卡因25 mL，對照組注射等量生理鹽水。根據(jù)撲熱息痛的血藥濃度來判斷患者的胃排空情況。內臟神經阻滯后開始經鼻胃管給予腸內營養(yǎng)，每24 h收集1次鼻胃管的抽吸量。結果顯示接受布比卡因內臟神經阻滯患者的成功喂養(yǎng)(在喂養(yǎng)滴速≥4 mL/h的情況下24 h胃殘留量<25 mL)率為80%，而對照組為0。試驗組撲熱息痛藥物吸收曲線下面積和峰濃度均顯著對于對照組。提示采用內臟神經阻滯方法能有效緩解對促胃動力藥無效的胃腸不耐受重癥患者不耐受現(xiàn)象。其作用機制可能是內臟神經阻滯阻斷了腸內交感神經，導致腸內副交感神經活性增強，腸蠕動增強，減少了腸內容物轉運時間。也可能是交感神經在腸道的分泌和吸收中發(fā)揮重要作用，交感神經阻滯減少了腎上腺素對腸上皮細胞的刺激，從而增加了腸道的分泌作用。

2.7益生菌 腸內營養(yǎng)不耐受患者是否添加益生菌目前存在爭議。Jack等[28]對益生菌用于防治重癥患者腸內營養(yǎng)腹瀉進行系統(tǒng)評價，結果發(fā)現(xiàn)益生菌并不能顯著降低重癥患者腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生率，反而增加了患者的病死率。建議不要輕易將益生菌用于重癥患者。

3 小 結

腸內營養(yǎng)已經在重癥患者中廣泛使用。臨床中在認可腸內營養(yǎng)重要性和優(yōu)勢的同時，要了解腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象的原因，結合患者病情及個體差異采取綜合防治措施減輕患者胃腸道不耐受現(xiàn)象，保障重癥患者及時通過腸內營養(yǎng)得到充足的能量，最終改善重癥患者的預后。

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