黃超瓊，楊靖捷，吳家會（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016）

近年來，隨著介入放射醫(yī)學的發(fā)展，介入治療產(chǎn)后出血目前正在國內(nèi)各醫(yī)院迅速開展，該手術具有成功率高、并發(fā)癥少、治療效果好等優(yōu)點[1]，已被越來越多的臨床醫(yī)生認可。本科對17 例產(chǎn)后大出血患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療效果顯著，術中應用優(yōu)質(zhì)護理干預保障了患者安全，確保了手術的順利進行，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012 年1 月至2013 年3 月收治產(chǎn)后大出血患者17 例，年齡23～42 歲，孕周37～41 周；初產(chǎn)7 例，經(jīng)產(chǎn)10 例；順產(chǎn)6 例，剖宮產(chǎn)11 例；前置胎盤1 例，前置胎盤、胎盤植入9 例，前置胎盤、妊娠糖尿病2 例，妊娠糖尿病、胎盤植入1 例，前置胎盤、胎盤早剝1 例，子宮肌瘤1 例，子宮肌瘤、胎盤植入1例，胎盤增厚、胎盤早剝、邊緣性前置胎盤、重度子癇前期1 例；早期產(chǎn)后大出血14 例，晚期產(chǎn)后大出血3 例，出血量1 000～2 400 mL。

1.2 治療方法 采用改良式Seldinger 技術，患者取正位，仰臥于數(shù)字減影血管造影機床上，常規(guī)消毒鋪巾，在2%利多卡因局部麻醉下經(jīng)股動脈穿刺插管，送入4F～5F 鞘，用C2 導管分別行雙側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)動脈、雙側(cè)子宮動脈造影，根據(jù)血管粗細、出血部位選用聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞劑或彈簧圈行雙側(cè)子宮動脈栓塞術。對比劑選用300 型碘海醇注射液，用量60～100 mL。手術時間約1～2 h。

1.3 護理配合

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 發(fā)生產(chǎn)后大出血時患者與家屬都會出現(xiàn)緊張與恐懼心理，當醫(yī)生告知要采取介入栓塞子宮動脈治療時，更會加重其緊張、恐懼心理，此時醫(yī)務人員要主動關心、鼓勵患者，同時要安撫家屬；并告訴患者及家屬介入治療產(chǎn)后大出血既可以準確、快速止血，又可以保留生育功能，創(chuàng)傷小、失血少，而且只需要局部麻醉，是治療產(chǎn)后大出血的理想方法[2]，解除患者及家屬的顧慮；并向患者及家屬講解造影及介入治療的目的、方法、重要性以及術中配合，并列舉成功病例以消除其緊張、恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，使其以最佳心態(tài)積極配合治療。

1.3.1.2 術前準備 （1）患者準備：術前留置導尿，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，標記雙側(cè)足背動脈搏動點，以便術后對其進行觀察比較；交叉配血，做碘過敏試驗，做好各項生化檢查[3]；患者吸氧2～3 L/min；建立多靜脈通道；安置心電監(jiān)護；觀察患者穿刺部位皮膚顏色。（2）術中用物準備：配合技術員檢查X 射線機、導管床、數(shù)字減影血管造影（DSA）設備及高壓注射器正常，術中用介入無菌包、穿刺針、血管鞘、導管、導絲、吸引器以及急救藥品、物品；常規(guī)備紅細胞懸液400～1 000 mL。

1.3.1.3 術前安全核查 核查患者基本信息，了解患者病情、過敏史、手術方式、部位等。

1.3.2 術中配合及護理

1.3.2.1 巡回護士與手術醫(yī)生的配合 術中持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，密切觀察患者意識，保持靜脈通道通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報給手術醫(yī)生并處理；按手術醫(yī)生要求及時、準確提供手術用物、器材等。

1.3.2.2 患者術中配合 告之患者放松心情，按醫(yī)生的要求主動配合手術。并告訴患者在注射麻醉藥物及插管過程中有輕微的脹痛；在注射對比劑時，可能會有一過性發(fā)熱感，這是對比劑的正常反應，不必緊張，并囑其深呼吸；術中保持與患者有效的溝通，并鼓勵患者主動說出自己的不適，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保手術順利進行。

1.3.2.3 術中病情觀察與護理 （1）心理護理：由于術中使用的是局部麻醉，患者意識清醒，所有醫(yī)務人員的言談舉止和環(huán)境好壞都會對患者的心理造成一定的影響，因此，術中醫(yī)務人員之間的配合應默契、言語應謹慎，多關心、了解患者感受，及時疏導患者心理疑問。（2）生命體征的觀察：密切觀察患者的生命體征，注意患者的意識狀態(tài)，如患者術中想睡覺，應及時喚醒，傾聽主訴[4]。（3）術中再出血：在手術過程中患者有再次出血的危險，當出血量過大時患者會出現(xiàn)心率加快、血壓下降、嗜睡、昏睡等意識改變。此時護理人員應密切觀察患者的生命體征，及時向醫(yī)生匯報患者病情，保持多通道通暢，保證各種藥物、血制品的輸入。（4）疼痛：由于栓塞劑的刺激引起血管強烈收縮或血管逐漸被栓塞使局部組織缺血而致疼痛。此時應密切觀察患者疼痛發(fā)生的時間、部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間等，并安撫患者，多與患者交談分散其注意力，程度重的患者可給予哌替啶肌內(nèi)注射。（5）導管打折：在送管過程中由于導管刺激或插管時動作過大過急、 患者精神緊張、疼痛等導致血管收縮所致，此時術者應適當放慢插管速度，或局部加用利多卡因止痛或罌粟堿解痙止痛， 并主動與患者溝通交談，分散其注意力，減輕患者緊張情緒。

1.3.3 穿刺局部的處理 手術結(jié)束時穿刺處用閉合器閉合，局部用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。

1.3.4 術后護理

1.3.4.1 心理護理 手術結(jié)束后及時告訴患者手術效果，并對患者在術中的積極配合給予肯定，使患者充滿戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合后續(xù)治療。

1.3.4.2 皮膚黏膜護理及飲食指導 加強產(chǎn)褥期護理，保持床單清潔干燥，指導并協(xié)助患者勤換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔，每天用5%聚維酮碘擦洗2 次，保持全身皮膚清潔，勤換內(nèi)衣[5]。術后鼓勵患者多飲水，也可根據(jù)醫(yī)囑適當增加補液量，以促進對比劑的排泄。進食高蛋白、高熱量、富含維生素且易消化的食物，養(yǎng)成定時排便的習慣，保持排便通暢[6]。

1.3.4.3 患者體位及穿刺部位的護理 患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢制動1～2 h，6 h 后取彈力繃帶，術后24 h 如無異?？上麓策m當活動。注意觀察穿刺部位有無滲血、出血、血腫及肢體遠端血液循環(huán)情況，皮膚色澤、溫度及有無疼痛和感覺障礙，觀察足背動脈每次30～60 s，雙足同時觸摸，以便對照[7]，也便于及早發(fā)現(xiàn)股動脈血栓及早處理。穿刺部位在無滲血、出血情況下每天換藥、更換局部敷料1 次。

1.3.4.4 生命體征的觀察 術后根據(jù)患者情況密切觀察意識、神志、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量等情況并記錄。

1.3.4.5 子宮收縮、陰道出血情況觀察及護理 觀察子宮高度和硬度，按摩子宮，壓迫宮底，驅(qū)除宮腔內(nèi)積血和血凝塊[8]，根據(jù)醫(yī)囑注射宮縮劑，密切觀察陰道出血量、顏色、氣味等，會陰部每天用1∶5 000 高錳酸鉀水沖洗2 次。

1.3.4.6 術后并發(fā)癥的觀察與護理 （1）下腹疼痛：下腹疼痛是術后最常見的一種不良反應，由栓塞后局部和周圍組織缺血、水腫引起，疼痛可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，影響舒適度和睡眠，要耐心解釋、安慰患者，2～3 d 側(cè)支循環(huán)建立后癥狀自然消失，對疼痛較重患者可根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。（2）再出血：栓塞后其他部位的血管有發(fā)生破裂或子宮動脈栓塞不完全而導致再出血的可能，因此，術后對患者陰道出血情況及生命體征的觀察仍然很重要。（3）尿潴留：由栓塞時栓塞劑反流導致膀胱動脈被栓塞引起，當膀胱動脈被栓塞后留置尿管必須保留2～3 d，待膀胱側(cè)支循環(huán)建立后拔除，如過早拔出尿管會出現(xiàn)尿潴留。（4）對比劑遲發(fā)反應：極少數(shù)患者在術后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)對比劑遲發(fā)反應，多表現(xiàn)為皮膚瘙癢或皮疹、惡心、嘔吐等，可給予靜脈注射地塞米松。

1.3.5 出院指導 注意休息，合理營養(yǎng)，禁辛辣生冷硬食物；禁性生活3 個月，注意個人衛(wèi)生，洗淋浴，禁止坐盆，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲；堅持母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后42 d 返院復查；如有陰道出血量多或其他不適，應立即回醫(yī)院就診[9]。

2 結(jié) 果

17 例患者手術順利，術中無并發(fā)癥發(fā)生。其中16 例患者術后大出血立即停止，且術后未訴特殊不適；1例胎盤增厚、胎盤早剝、邊緣性前置胎盤、重度子癇前期重度患者術后出血明顯減少，但仍淋漓不止，子宮收縮不良，給予促宮縮劑、止血藥及輸血補液對癥支持治療后5 d 癥狀好轉(zhuǎn)。1 例患者術后有輕度下腹部疼痛，給予下腹部輕輕按摩，患者能耐受，2 d 后癥狀消失。

3 討 論

產(chǎn)后大出血來勢兇猛，是一種嚴重危及產(chǎn)婦生命的臨床急癥。據(jù)文獻統(tǒng)計，全世界每年至少有15 萬婦女在分娩過程中或產(chǎn)后即刻發(fā)生大出血，其死亡率高達13%～40%[10]，而在我國，產(chǎn)后出血居產(chǎn)婦死亡原因的首位[11]。因此，準確、快速控制出血是醫(yī)務人員、患者及家屬共同的愿望。近年來，隨著介入放射醫(yī)學的發(fā)展和栓塞治療產(chǎn)后子宮出血技術的成熟，介入栓塞治療較傳統(tǒng)藥物保守治療和子宮切除治療具有手術創(chuàng)面小、術中出血少、患者痛苦小、止血效果明顯、可以保留生育功能等優(yōu)點。本文17 例患者中16 例經(jīng)子宮動脈栓塞治療術后出血立即停止，其止血效果明顯。相關報道也提出應將子宮動脈栓塞作為產(chǎn)后大出血的一線治療方法[12]。

總之，在進行有效治療的同時，護理人員與患者及家屬的良好溝通，對患者良性的心理疏導、關懷；術前完善的準備、術中與手術醫(yī)生嫻熟配合、術中及術后對病情的仔細觀察與精心護理，確保了患者安全，保證了手術的順利進行。

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