汪燕燕，許杜娟

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，合肥 230022)

隨著我國醫(yī)改的不斷深入，人們對健康保健的要求也越來越高，藥師必須融入臨床，與醫(yī)師一起為病人制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案，以促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如何融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，讓醫(yī)護(hù)人員接受和認(rèn)同藥師的工作，是目前擺在眾多臨床藥師面前的一個重要問題。由于我國臨床藥師工作起步較晚，培養(yǎng)模式還有待完善，工作在一線的臨床藥師醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如臨床醫(yī)師，而藥學(xué)知識掌握得又不夠全面，但隨著藥師自身的不斷努力，逐漸把藥學(xué)專長發(fā)揮出來，為醫(yī)護(hù)人員提供最佳的藥學(xué)服務(wù)，最終可得到醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，融入到治療團(tuán)隊(duì)中。以下即為作者在消化內(nèi)科病房開展臨床藥學(xué)服務(wù)的一些體會和心得，以期共同探討。

1 以推行質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)由靜脈向口服轉(zhuǎn)換方案為切入點(diǎn)

男性病人，39歲，反復(fù)黑便兩年，再發(fā)一周余入院。查體：體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓152/80 mm Hg。腹平軟，臍上壓痛明顯，腸鳴音稍亢。血常規(guī)：血紅蛋白110 g/L，紅細(xì)胞比容 0.32。大便隱血陽性。胃鏡：十二指腸球部潰瘍。予暫禁食及PPI奧美拉唑注射液40 mg，iv，bid，3 d后予溫軟流質(zhì)飲食后無不適，解少許成形黑便，無頭暈、心慌表現(xiàn)。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢，生命體征平穩(wěn)。臨床藥師認(rèn)為該病人目前生命體征平穩(wěn)，無頭暈、心慌等循環(huán)不足的表現(xiàn)，且腸鳴音不亢，考慮活動性出血已停止，故向醫(yī)師建議停用奧美拉唑注射液，改用口服制劑?？紤]到雷貝拉唑較奧美拉唑起效更快，抑酸作用更強(qiáng)，不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，與其他藥物的相互作用少，無明顯的個體差異，建議用雷貝拉唑腸溶片。醫(yī)師采納臨床藥師建議，停用奧美拉唑注射液，予雷貝拉唑腸溶片10 mg，po，bid，2 d后病人大便轉(zhuǎn)黃，一般狀況良好，出院。

1987年第一個PPI奧美拉唑問世以來，PPI就以其高效快速抑制胃酸分泌而廣泛應(yīng)用于臨床。消化內(nèi)科是醫(yī)院使用PPI頻率最高的科室，多數(shù)病人都需要使用PPI治療，部分病人甚至需要從住院一直用到出院。上述案例為十二指腸潰瘍出血病人，最主要的止血措施就是使用抑制胃酸分泌的藥物。因?yàn)閜H>6.0時(shí)可促進(jìn)血小板聚集及纖維蛋白凝塊的形成，抑制胃蛋白酶誘導(dǎo)的凝血塊的溶解。在急性出血期，靜脈給予PPI可快速有效地抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，發(fā)揮止血作用[1，2]。但靜脈用PPI在發(fā)揮較好療效的同時(shí)，其昂貴的費(fèi)用大大加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其理化性質(zhì)的不穩(wěn)定，也很大程度上增加了靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)消化內(nèi)科作為無陪護(hù)病房試點(diǎn)科室，護(hù)士的護(hù)理工作繁重，過多的PPI輸液給護(hù)理工作帶來了很多不便。如何更加合理地使用PPI，使病人和臨床獲益更多，藥師實(shí)施了PPI序貫治療方案，制定了PPI由靜脈改為口服的轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，即病人達(dá)到以下條件之一：(1)可正規(guī)飲食；(2)經(jīng)口、胃管或其他形式的腸內(nèi)營養(yǎng)管接受腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)正在口服其他藥物。病人無以下任何情況：(1)禁食、無法下咽或者拒絕口服藥物；(2)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、胃腸道功能障礙、吸收不良綜合征、腸梗阻或嚴(yán)重腹瀉；(3)胃腸道出血的活動期。臨床藥師通過評估病人的病情變化，并與醫(yī)師、護(hù)士、病人多方溝通，在較短時(shí)間內(nèi)將PPI靜脈制劑迅速改為口服。上述案例中病人符合轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，故及時(shí)改為口服制劑。

臨床藥師在消化內(nèi)科病房普遍推行PPI序貫治療方案，可減少輸液風(fēng)險(xiǎn)、降低病人藥品費(fèi)用和緩解護(hù)士工作壓力，消化內(nèi)科整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提高，臨床藥師也很快融入到消化內(nèi)科治療團(tuán)隊(duì)中，并得到醫(yī)護(hù)人員的接納和認(rèn)可。

2 提供環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測，突顯藥學(xué)專長

男性病人，40歲，大便帶血2周、加重2 d入院，給予抗感染治療3 d，病人大便次數(shù)繼續(xù)增多并含大量膿血。腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎，予美沙拉嗪緩釋顆粒1.5 g，po，tid，1周后病人大便情況仍無改善，并出現(xiàn)高熱及血象明顯升高，考慮重度潰瘍性結(jié)腸炎，加用激素治療3周(注射用氫化可的松琥珀酸鈉150 mg，ivgtt，bid×2周；潑尼松50 mg，po，qd×1周)，病人大便次數(shù)及性狀仍無改善，考慮存在激素抵抗，故予環(huán)孢素(CsA)2 mg·kg-1·d-1即125 mg，ivgtt，qd，1周后改為100 mg，po，bid。在此期間，臨床藥師建議監(jiān)測CsA血藥濃度。多次檢測結(jié)果皆為150～180 ng/ml，屬于CsA治療潰瘍性結(jié)腸炎的安全有效范圍。病人也訴大便次數(shù)明顯減少，每天3次，含少量血液，說明CsA治療有效。

CsA作為免疫抑制藥在器官移植和自身免疫性疾病治療中療效明顯，1984年Gupta等[3]首先將CsA用于潰瘍性結(jié)腸炎的治療。國外研究認(rèn)為，CsA對激素抵抗的重度病例有效，可使60%的病人免于手術(shù)治療。我國的炎癥性腸病共識中，提倡對激素治療5 d無效的病例可考慮用CsA治療。Durai等[4]認(rèn)為，靜脈給予CsA 4 mg·kg-1·d-1有明顯毒性，而靜脈滴注CsA 2 mg·kg-1·d-1治療潰瘍性結(jié)腸炎，安全有效。黃雪彪等[5]證實(shí)，CsA 2 mg·kg-1·d-1治療重度難治性潰瘍性結(jié)腸炎，療效與4 mg·kg-1·d-1相當(dāng)，且毒性下降。上述案例為一例重度潰瘍性結(jié)腸炎病人，靜脈使用CsA 2 mg·kg-1·d-1治療。由于CsA在消化內(nèi)科疾病中應(yīng)用較少，醫(yī)師對CsA的不良反應(yīng)尤為擔(dān)心。臨床藥師告知醫(yī)師通過嚴(yán)密監(jiān)測病人的腎功能、CsA的血藥濃度等指標(biāo)，可大大降低CsA不良反應(yīng)的發(fā)生率。由于CsA谷濃度與暴露之間的相關(guān)性更明顯，因此CsA血藥谷濃度是更為穩(wěn)定可靠的監(jiān)測參數(shù)。應(yīng)用肝素抗凝管或EDTA抗凝管收集給CsA前0.5 h的血液，檢測CsA的谷濃度。該病人多次CsA的谷濃度檢測結(jié)果皆為150～180 ng/ml，屬于治療潰瘍性結(jié)腸炎的安全有效范圍，告知醫(yī)師可繼續(xù)使用。

臨床藥師借助治療藥物監(jiān)測平臺，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供更專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，并可與醫(yī)護(hù)人員一起參與到病人的藥物治療方案的制定和調(diào)整，讓醫(yī)護(hù)人員感受到治療團(tuán)隊(duì)中有藥師的加入可進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

3 規(guī)范抗菌藥物的合理使用

女性病人，32歲，妊娠32周，上腹部持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性加重1 d入院。體溫37.6 ℃。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.33×109/L，中性粒細(xì)胞 0.88，血淀粉酶640 U/L，尿淀粉酶1124 U/L。腹部B超：單胎晚孕，膽囊結(jié)石，胰腺輕度腫大。診斷為膽源性急性胰腺炎，單胎晚孕，予頭孢曲松鈉2 g+生理鹽水100 ml，ivgtt，bid。藥師分析頭孢曲松鈉對于孕婦較為安全，但每日1次給藥即可，建議醫(yī)囑更改為頭孢曲松鈉2 g+生理鹽水100 ml，ivgtt，qd。3 d后病人體溫、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均恢復(fù)正常。

上述案例為膽源性急性胰腺炎病人，依據(jù)我國2013年急性胰腺炎診療指南，膽源性急性胰腺炎病人應(yīng)給予抗感染治療?？紤]胰腺感染的致病菌主要為G-菌和厭氧菌，抗菌藥的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為G-菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等3大原則。主要的抗菌藥有喹諾酮類、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類等。藥師分析該病人為孕婦，選用第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉(FDA分級B類)治療較為安全。但抗菌藥物根據(jù)藥動學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)(PK/PD)大致可分為濃度依賴型、時(shí)間依賴型，及與時(shí)間有關(guān)但抗生素后效應(yīng)或消除半衰期較長者3類[6]。頭孢曲松鈉屬于時(shí)間依賴型，半衰期為8 h，單次給藥1～2 g可使血藥濃度大于最低抑菌濃度時(shí)間持續(xù)24 h，故常規(guī)劑量為1～2 g，qd。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至4 g，qd。

臨床藥師通過對抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)的講解，逐步增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物的意識，目前消化內(nèi)科病房中抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象已逐漸消失。通過成功規(guī)范病房抗菌藥物的合理用藥，臨床藥師在消化內(nèi)科治療團(tuán)隊(duì)中肩負(fù)著越來越多的責(zé)任，得到治療團(tuán)隊(duì)中其他成員的一致認(rèn)可。

總之，醫(yī)務(wù)人員對臨床藥師的接受和認(rèn)可需要一個較長的過程，臨床藥師的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)也同樣需要日積月累。對于剛進(jìn)入臨床工作的臨床藥師們，首先應(yīng)擺正心態(tài)，虛心向醫(yī)師、護(hù)士學(xué)習(xí)，再從藥師專長的藥學(xué)方面入手，如血藥濃度和藥物安全性的監(jiān)測、特殊人群的用藥、抗菌藥物的合理使用、藥物的相互作用、配伍禁忌等開展工作。臨床藥師通過不斷完善自身專業(yè)知識，可為醫(yī)護(hù)人員提供越來越多的藥學(xué)服務(wù)，才能真正成為治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一員。

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