炎癥性腸病的藥物治療

石力夫（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海200433）

1 什么是炎癥性腸??？

炎癥性 腸 病（inflammatory bowel diseases，IBD）是一種特殊的慢性腸道炎癥性疾病，主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。克羅恩病可發(fā)生于消化道任何部位，為慢性、反復(fù)發(fā)作的腸壁全層性炎癥，常見于回腸末端和結(jié)腸。潰瘍性結(jié)腸炎為發(fā)生于結(jié)腸的彌漫性、淺表性、局限于黏膜層的炎癥，常見于直腸和乙狀結(jié)腸。臨床上，患者會(huì)表現(xiàn)為反復(fù)的腹痛、腹瀉、黏液血便，甚至出現(xiàn)各種全身并發(fā)癥，如視物模糊、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等。炎癥性腸病病因目前尚不清楚。發(fā)病機(jī)制是在病原體、毒素、某些藥物等抗原引發(fā)物的啟動(dòng)下，激活消化道局部免疫細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，加上內(nèi)毒素、一氧化氮和氧自由基的作用，導(dǎo)致組織黏膜損傷。

2 炎癥性腸病的主要治療藥物有哪些？

根據(jù)炎癥性腸病的不同分型和病變程度選用治療藥物，主要治療藥物包括以下幾類。（1）水楊酸制劑：柳氮磺砒啶；5－氨基水楊酸制劑，如美沙拉秦（mesalazine）、奧 沙 拉 秦（olsalazine）、巴 沙 拉 秦（balsalazide）等。（2）腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松（prednisone）、潑尼松龍（prednisolone）、氫化可的松（hydrocortisone）、布地奈德（budesonide）等。（3）促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）。（4）免疫抑制劑：硫唑嘌呤（azathiopurine）、甲氨蝶呤（methotrexate）、環(huán)孢素（cyclosporin）等。（5）抗菌藥物：甲硝唑、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等。由于炎癥性腸病目前尚難以徹底治愈，多數(shù)患者需要長期進(jìn)行藥物治療。藥物治療的目標(biāo)是誘導(dǎo)和維持臨床癥狀和黏膜炎癥的緩解，以改善生活質(zhì)量。

3 柳氮磺砒啶的作用機(jī)制與應(yīng)用？

柳氮磺砒啶是治療炎癥性腸病的主要藥物，口服難吸收，在腸道微生物作用下分解成5－氨基水楊酸和磺胺吡啶，有抗炎和抗菌的雙重作用，臨床應(yīng)用已有數(shù)十年歷史。5－氨基水楊酸與腸壁結(jié)締組織絡(luò)合后較長時(shí)間停留在腸壁組織中，起到抗菌消炎和免疫抑制作用，同時(shí)抑制前列腺素的合成以及另一種炎癥介質(zhì)白三烯的合成發(fā)揮抗炎作用?；前愤拎?duì)腸道菌群也有抗菌作用。本品有腸溶片和栓劑，用于治療炎癥性腸?。ò肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎），應(yīng)注意對(duì)磺胺類藥物和水楊酸過敏者禁用。

4 5－氨基水楊酸制劑治療炎癥性腸病有哪些特點(diǎn)？

該類藥品作用與柳氮磺砒啶相似，常作為柳氮磺砒啶的替代藥品，可用于對(duì)磺胺類藥物過敏者和使用柳氮磺砒啶有毒副作用者，療程相同。藥物作用于炎癥黏膜，抑制引起炎癥的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成，對(duì)腸壁炎癥有顯著的消炎作用，對(duì)發(fā)炎的腸壁結(jié)締組織效果尤佳。美沙拉秦即5－氨基水楊酸，其劑型有腸溶片、顆粒劑、栓劑、灌腸用混懸液等。巴沙拉秦和奧沙拉秦為美沙拉秦的衍生物。巴沙拉秦又名巴柳氮，為5－氨基水楊酸的前體藥物，到達(dá)結(jié)腸后經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為5－氨基水楊酸發(fā)揮藥效。奧沙拉秦又名奧柳氮，為2分子5－氨基水楊酸通過偶氮鍵聯(lián)接的化合物，到達(dá)結(jié)腸部位后，在細(xì)菌作用下斷裂成2分子5－氨基水楊酸發(fā)揮藥效，提高了療效，且不良反應(yīng)較輕。

5 腎上腺皮質(zhì)激素適用于何種類型的炎癥性腸??？

腎上腺皮質(zhì)激素可用于各種類型活動(dòng)期炎性腸病，主要用于中、重度或經(jīng)水楊酸制劑治療無效的潰瘍性結(jié)腸炎，活動(dòng)性及兒童和青春期生長發(fā)育遲緩的克羅恩病、伴有腸外表現(xiàn)的炎性腸病、全結(jié)腸炎和小腸克羅恩病等。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)各種原因引起的炎癥及炎癥的各個(gè)階段，都有明顯的非特異性抑制作用。在炎癥性腸病的治療中，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，調(diào)節(jié)免疫功能，減少巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞進(jìn)入炎癥區(qū)，并阻止細(xì)胞膜磷脂中的結(jié)合花生四烯酸轉(zhuǎn)化為游離花生四烯酸，從而使白三烯、前列腺素、血栓素等炎癥介質(zhì)減少，抑制炎癥反應(yīng)，使臨床癥狀緩解。對(duì)于輕中度遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎可局部應(yīng)用保留灌腸（左半結(jié)腸病變）或栓劑（乙狀結(jié)腸、直腸病變）；而中、重度者可酌情加大劑量或口服腎上腺皮質(zhì)激素；必要時(shí)可靜脈給藥。常用藥物有氫化可的松、琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍、潑尼松龍和布地奈德。治療方法有每日給藥法、隔日給藥法和間斷沖擊療法，在炎癥性腸病的治療中多采用每日給藥法。

6 布地奈德治療炎癥性腸病有何特點(diǎn)？

布地奈德為局部應(yīng)用的不含鹵素的腎上腺皮質(zhì)激素，具有高效局部抗炎作用，安全性較好，全身不良反應(yīng)小。其氣霧劑主要用于治療呼吸道疾病如哮喘等，保留灌腸作為炎癥性腸病的治療用藥取得較好療效，可作為遠(yuǎn)端結(jié)腸病變的首選藥物。也可用于口服，但活動(dòng)性炎癥性腸病不推薦口服使用。

7 炎癥性腸炎患者何種情況需使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）？

ACTH是維持腎上腺正常功能的重要激素。ACTH與腎上腺細(xì)胞膜上受體結(jié)合，通過G蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶，促使細(xì)胞合成糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用ACTH后的不良反應(yīng)與糖皮質(zhì)激素相同。少數(shù)患者可能發(fā)生過敏性休克。在炎癥性腸病治療中主要適用于爆發(fā)型和嚴(yán)重發(fā)作期且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o效的患者。常用劑量為25～50U／d，靜脈滴注。

8 免疫抑制劑為何用于炎癥性腸病的治療？

研究表明，炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制與免疫因素有相當(dāng)大的關(guān)系，因而免疫抑制劑現(xiàn)應(yīng)用于治療炎癥性腸病。主要用于克羅恩病的治療，也用于頑固性即用水楊酸制劑和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效的潰瘍性結(jié)腸炎的治療。免疫抑制劑能有效預(yù)防克羅恩病的復(fù)發(fā)，亦可減少依賴糖皮質(zhì)激素治療患者的激素用量。如治療慢性活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎，常用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤肌注或口服。由于該類藥物毒性較大，臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

9 炎癥性腸病需要使用抗生素嗎？

炎癥性腸病的病因目前并不明確，盡管有些可能與腸道細(xì)菌或病毒感染有關(guān)，但目前尚未發(fā)現(xiàn)某一特異微生物病原與該病的恒定關(guān)系，因此抗生素還不能單獨(dú)用于炎癥性腸病的治療。抗菌藥物主要用于重癥或有中毒性巨結(jié)腸的潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病有肛周和結(jié)腸病變者的治療。最常用的抗菌藥物為甲硝唑，其他可選用的抗生素有氨基糖苷類、第三代頭孢菌素類和喹諾酮類。甲硝唑1200mg／d，分3～4次口服，3～6個(gè)月為1個(gè)療程。病程短者可獲得較好療效。