肖展翅，李鋼，邱斌，王洲羿，陳洪漢

罕少見病例

Tangier病致早發(fā)性動脈粥樣硬化性腦梗死1例

肖展翅，李鋼，邱斌，王洲羿，陳洪漢

Tangier??；高血脂；腦梗死

患者，男，14歲。主因突發(fā)失語、右側(cè)肢體無力24 d于2013年9月18日入院。患者8月25日活動鍛煉時，突發(fā)不能言語、右側(cè)肢體無力，迅速不能動彈，伴頭痛、嘔吐、嗜睡，急送青島醫(yī)學(xué)院附屬煙臺醫(yī)院，查頭顱CT未見異常，次日頭顱MR/MRA示左側(cè)基底節(jié)、顳頂葉梗死，左側(cè)大腦前動脈及大腦中動脈多發(fā)節(jié)段性重度狹窄，診斷左側(cè)腦梗死，予以氯吡格雷、立普妥、疏血通、依達拉奉及甘露醇等藥物治療，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至本院。無高血壓及糖尿病史。查體：BP 120/80 mm Hg，身高175 cm，體質(zhì)量75 kg，全身無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，扁桃體腫大，表面可見黃變，心肺正常，腹部平軟，肝肋下1 cm，脾肋下2 cm，無觸痛。神志清楚，不完全性運動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力1級，右下肢肌力2+級，右側(cè)淺感覺減退，巴賓斯基征(+)。查血尿常規(guī)、肝功能、血糖、同型半胱氨酸、凝血機制、免疫全套及心電圖正常，尿酸 537 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.28 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.36 mmol/L,維生素B12228 pg/L，葉酸 2.74 ng/L，腹部彩超示脂肪肝、膽囊息肉及肝脾腫大，心臟、四肢及頸動脈彩超正常，診斷：左側(cè)腦梗死；高脂血癥。予以氯吡格雷、立普妥、血栓通、神經(jīng)節(jié)苷脂藥物及康復(fù)治療。9月24日轉(zhuǎn)至北京天壇醫(yī)院，查凝血因子正常，腹部CT示脂肪肝、肝脾腫大、右側(cè)腎臟下極弧形高密度影，高分辨率頭顱MRA示左側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈存在粥樣硬化性斑塊，頭顱DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈終末端重度狹窄、左側(cè)大腦前動脈及大腦中動脈近端閉塞，基因檢測示ABCA1基因exon22、c.598G>A、p.1068R>H、899-1131氨基酸位置是ABC轉(zhuǎn)運子的結(jié)構(gòu)域。診斷：遺傳性Tangier病。加用葉酸、B族維生素、丁苯酞軟膠囊、碳酸氫鈉等藥物治療，10月21日患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。2014年2月12日到本院復(fù)診，患者言語正常，右上肢近端肌力4+級，遠端2級，下肢肌力5級。

討論Tangier病是遺傳代謝障礙疾病，極為罕見，目前全世界僅發(fā)現(xiàn)100例左右[1]，好發(fā)于30～60歲，以家族性高密度脂蛋白(HDL)缺陷為主要特征，表現(xiàn)為血漿低水平HDL、組織巨噬細胞中的膽固醇聚集和心血管病的高發(fā)病率[2]。目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，臨床表現(xiàn)是重要的診斷依據(jù)。本例扁桃體黃變、脂肪肝、肝脾腫大、左側(cè)頸動脈系統(tǒng)粥樣斑塊形成，高密度脂蛋白降低，基因檢測提示ABCA1基因突變，可以確診[1]。

Tangier病病因為ABCA1基因缺陷，其中50%基因突變[3]。作為一種跨膜運輸?shù)鞍?ABCA1促進細胞膽固醇從巨噬細胞和外周組織輸出到載脂蛋白接收器,參與脂蛋白代謝、巨噬細胞膽固醇穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，受ABCA1基因調(diào)控[4]。ABCA1基因缺陷，可引起ABCA1合成障礙，血液HDL下降，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能障礙，大量堆積在扁桃體、淋巴結(jié)、胸腺、肝、脾、骨髓、皮膚等組織細胞內(nèi)。如在動脈血管壁沉積,常引起動脈粥樣硬化[5]。本例活動中突發(fā)起病，進展迅速，可能為左側(cè)頸動脈粥樣斑塊脫落，引起左側(cè)大腦中動脈閉塞所致。

Tangier病目前尚無特效治療方法，對于并發(fā)動脈粥樣硬化、冠心病、腦梗死患者，可予以抗血小板集聚、控制血脂等治療，同時應(yīng)運動鍛煉，糾正偏食，控制高熱量、高脂肪、高蛋白的飲食攝入。由于尚無理想的調(diào)節(jié)ABCA1藥物， 因此ABCA1被視為低HDL綜合征和心腦血管疾病治療的一個重要靶點[6]，近年來ABCA1基因已成功克隆,為以基因轉(zhuǎn)移為目標的基因治療提供了條件。

1 Singaraja RR, Visscher H, James ER, et al. Specifical mutationsin ABCA1 have discrete effecctson ABCA1 function and lipid phenotypes both invivon and Invitro[J]. Circulation Research, 2006, 99(4): 389-397.

2 Brooks-Wilson A, Marcil M, Clee SM, et al. Mutations in ABCA1 in tangier disease and familial high-density lipoprotein deficiency[J]. Nature Genetics, 1999, 22(4): 336-345.

3 Dean M, Rzhetsky A, Allikmets R. The human ATP-binding cassette (ABC) transporter superfamily[J]. J Lipid Res,2001,11(7):1156-1166.

4 Van Eck M, Bos IS, Kaminski WE, et al. Leukocyte ABCA1 controls susceptibility to atherosclerosis and macrophage recruitment into tissues[J]. Proc Nati Acad Sci UA,2002, 99(9): 6298-6303.

5 呂湛，陳運貞．膽固醇流出調(diào)節(jié)蛋白和膽固醇逆向轉(zhuǎn)運與動脈粥樣硬化[J]．國外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊，2003，30(9)：384-387．

6 Kapur NK, Ashen D, Blumenthal RS. High density lipoprotein cholesterol:an evolving target of therapy in the management of cardiovascular disease[J]. Vasc Health Risk Manag,2008,4(1):39-57.

438000 黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)科

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.036

2014-03-17)