龍順蘭 鄧 冰 江西省吉安市婦幼保健院 343000

新生兒由于組織器官發(fā)育不成熟，或由于嚴重感染、重度窒息等疾病的影響，吸吮能力差或不能耐受腸內營養(yǎng)而處于營養(yǎng)不良的危險之中，影響患兒的生長發(fā)育及疾病康復。我科自2011年12月—2012年12月對50例早產低體重兒應用周圍靜脈腸外營養(yǎng)作為支持療法，取得良好效果，明顯改善了其營養(yǎng)狀況，滿足了患兒生長發(fā)育所需，縮短了病程?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例早產低體重患兒中，男22例，女28例；最小胎齡30周，平均胎齡34周；年齡2～30d，出生體重1 200～2 800g，所有患兒均伴有生活力低下、肺炎、顱內出血、硬腫、窒息等一種或一種以上其他疾病。

1.2 方法 實施靜脈營養(yǎng)之前評估患兒的營養(yǎng)狀況，通過周圍靜脈用微量輸液泵24h勻速輸入全營養(yǎng)混合液。治療1周后再行營養(yǎng)狀況的評估。

2 護理

2.1 評估患兒營養(yǎng)狀況 測體重，平均體重為1.2～2.8kg。有40例患兒表現(xiàn)為不同程度的消瘦、面色蒼白、皮膚干皺、彈性差。

2.2 周圍靜脈情況 41例患兒頭皮或足背靜脈留置套管針，其余患兒由于受疾病影響或住我科前已長時間輸液造成靜脈血管破壞等原因只能采用一般鋼針穿刺輸液。選擇較粗大的血管輸入營養(yǎng)液，經常更換注射部位，并隨時觀察以防液體滲入皮下形成血管周圍組織壞死和靜脈炎。

2.3 營養(yǎng)液的配制 嚴格遵守無菌操作技術，配制前檢查所有藥品的有效期、有無沉淀和絮狀物、包裝是否有破裂等。根據營養(yǎng)支持的原則，由醫(yī)生按患兒體重、日齡、營養(yǎng)狀況嚴格計算，及時調整。配制營養(yǎng)液的順序是先加葡萄糖、電解質、維生素及微量元素，最后加入復方氨基酸、脂肪乳。配制藥液時嚴格配伍禁忌。配制好的營養(yǎng)液呈淡黃色乳液，無凝塊。影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定最重要的是脂肪的穩(wěn)定性，如油水不分層脂肪顆粒完整等[1］。配制好的營養(yǎng)液暫時不輸入時，貯存于4℃的冰箱內，輸入前1～2h取出置于室溫下[2］，配制后的液體保存期不能超過24h，以免繼發(fā)感染如敗血癥、菌血癥等發(fā)生。輸入營養(yǎng)液前應認真檢查其質量和穩(wěn)定性。

2.4 注意事項 使用微量輸液泵按計劃恒定輸注，并保證輸液泵報警裝置功能完好。使用帶0.22m終端過濾器的輸液器，并每日更換。嚴防空氣進入輸液系統(tǒng)形成氣栓，輸液管道所有接頭均應妥善固定，加強巡視，防止松脫，以免泵入空氣，保證營養(yǎng)液的單通道輸入，禁止在營養(yǎng)液輸入通道進行采血、輸入其他藥物等操作，以防止發(fā)生細菌污染、栓塞、破壞營養(yǎng)液穩(wěn)定性等不良反應。同時進行藍光照射治療時，注意用黑布遮蔽患兒眼睛和會陰，并遮蔽營養(yǎng)液輸入管道，因藍光可使營養(yǎng)液中的絡氨酸、色氨酸、蛋氨酸等多種氨基酸較多喪失[3］。

2.5 營養(yǎng)液的使用 使用營養(yǎng)液時按醫(yī)囑給予精確的劑量，用量不宜過大，滴速不宜過快，以防發(fā)生高滲性利尿、高脂血癥等。以低濃度、慢速開始，逐漸升至高濃度，停用靜脈營養(yǎng)時應逐漸減量，防止發(fā)生代謝紊亂。靜脈營養(yǎng)期間，應嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸的變化。有無面色潮紅、皮疹等輸液反應，記錄出入量，尤其是尿量。

2.6 靜脈炎及感染的預防[4］配制營養(yǎng)液時嚴格執(zhí)行無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用。嚴格消毒穿刺部位，并覆蓋無菌敷貼，每24h消毒穿刺部位及更換全套輸液器。營養(yǎng)液盡量在24h內輸完，頭皮針保留不超過48h，每日監(jiān)測體溫4次以上。盡量選擇彈性好且較粗的頭皮靜脈，短期內避免重復穿刺減少靜脈炎及液體滲漏現(xiàn)象。因脂肪乳漏入皮下，小量可使皮下形成脂肪結節(jié)，大量可引起局部壞死。故應加強床邊巡視，一旦發(fā)現(xiàn)局部紅腫，應立即更換穿刺部位，局部予50%硫酸鎂濕敷，加局部氧療。本組患兒中有2例出現(xiàn)少許滲漏現(xiàn)象，因及時發(fā)現(xiàn)處理，未發(fā)生不良后果。

2.7 糖的監(jiān)測 開始時每6～8h測尿糖1次，每日測血糖1次，待營養(yǎng)液量穩(wěn)定，患兒適應后每日測尿糖1次，每周測血糖2次，以防止在單位時間內輸入葡萄糖的量過度而發(fā)生高血糖，也避免因驟然停用葡萄糖液而出現(xiàn)低血糖癥。

2.8 體重 每日測體重1次，以監(jiān)測體重增長情況，如體重不增或增長緩慢，應通知醫(yī)生調整靜脈營養(yǎng)方案。如體重增長過快，應觀察有無液體潴留。

2.9 肝腎功能測定 每周查肝功、尿素氮、肌酐1次。長期輸入氨基酸可引起肝內膽汁淤積，如血清轉氨酶持續(xù)升高，說明因氨基酸輸入引起了中毒性肝炎，若水分不足可造成高滲性脫水引起尿素氮升高，如尿素氮升高又無高滲性脫水應降低營養(yǎng)液輸入速度。

2.10 其他護理 靜脈營養(yǎng)期間，因不能用口進食，應做好口腔護理，特別是在應用抗生素時，應防止發(fā)生霉菌性口腔炎，并做好皮膚護理。有嚴重肺部疾患和低氧血癥的患兒應慎用。因長期輸入脂肪乳可引起血管栓塞，發(fā)生低氧血癥。

3 結果評估

3.1 營養(yǎng)狀況 1周后對存活的50例患兒進行營養(yǎng)狀況評估：患兒均表現(xiàn)為面色紅潤，皮膚飽滿，彈性好，測得體重增加30～125g。

3.2 并發(fā)癥 無1例感染、1例靜脈炎發(fā)生。2例在初期出現(xiàn)高血糖，給予相應處理后均治愈。

4 討論

隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展及全營養(yǎng)混合液配制水平的提高，以周圍靜脈營養(yǎng)為胃腸外支持治療方式越發(fā)廣泛應用于臨床，其操作簡單、方便，提高了因不能耐受腸內營養(yǎng)的患兒的治愈率，縮短了病程。但營養(yǎng)液具有高滲性，要加強巡視，避免局部滲漏引起組織壞死，更有待于營養(yǎng)液新生兒配方的進一步改進。

[1]李文益，陳述枚，主編.兒科學新理論和新技術〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：563.

[2]顧沛.外科護理學（二）〔M〕.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011.

[3]李朝華，畢月齋.小兒周圍靜脈輸入TNA的護理〔J〕.實用護理雜志，1997，13（1）：52.

[4]薛辛東.兒科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：93.