熊滿英 李良露 江西省豐城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 331100

ICU是我院特殊的護(hù)理單元，患者病情大多急危重、侵入性置管操作多、治療監(jiān)護(hù)內(nèi)容多、封閉的救治環(huán)境且無(wú)家屬陪護(hù)，缺乏必要的精神心理支持，所以發(fā)生意外拔管的情況較普通病房多見。意外拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意及未符合拔管指征自行拔管，它是ICU常見問(wèn)題之一［1］。意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)不亞于導(dǎo)管感染，應(yīng)引起ICU醫(yī)護(hù)人員高度重視。本文對(duì)11例意外拔管的原因及采取的護(hù)理措施進(jìn)行分析與總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧分析2012年4月－2013年3月我院ICU發(fā)生的意外拔管11例病例資料。其中男10例，女1例；年齡24～72歲，平均年齡56歲；清醒者5例，意識(shí)模糊者5例，昏迷1例。發(fā)生時(shí)段：晚班4例，中班1例，白班6例。發(fā)生意外拔管原因：醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)牽拉脫出3例，鎮(zhèn)靜未達(dá)效果及未行約束或約束松脫有關(guān)共8例。導(dǎo)管種類：氣管插管6例（54.5%），引流管4例（36.4%），中心靜脈置管1例（9.1%）。

2 意外拔管危險(xiǎn)因素分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 舒適改變。疼痛引起舒適改變致患者焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致意外拔管首要原因，尤其是氣管插管患者。氣管插管操作一般是在昏迷患者或清醒患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成的，隨著鎮(zhèn)靜藥物作用的消除和患者呼吸功能的改善，當(dāng)患者意識(shí)逐漸恢復(fù)時(shí)，能明顯感受到氣管插管帶來(lái)的強(qiáng)烈不適。首先是氣管插管對(duì)其咽喉部產(chǎn)生刺激和壓迫，其次是護(hù)理操作的刺激如吸痰、口腔護(hù)理、翻身等導(dǎo)致患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐、嗆咳，加之經(jīng)口插管造成患者長(zhǎng)時(shí)間張口引起不適等導(dǎo)致患者自行拔管。在搶救患者時(shí)，由于經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)單、成功率高，臨床常采取此方式插管。據(jù)報(bào)道［2］，經(jīng)口氣管插管意外拔管發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。本文11例意外拔管中氣管插管占54.5%，且均為經(jīng)口插管。

2.1.2 意識(shí)狀態(tài)。當(dāng)患者意識(shí)處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，其大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動(dòng)中樞不能控制行為的改變常伴有不同程度的躁動(dòng)不安，對(duì)異物刺激敏感性增高，極易發(fā)生拔管行為［3］。本文5例拔管患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊或躁動(dòng)不安。

2.1.3 心理情感因素。由于ICU特殊的救治環(huán)境，親情缺失、疾病與置管操作給患者帶來(lái)的痛苦等造成大多數(shù)患者沉浸在負(fù)性情緒中，極易變得脆弱、敏感、焦慮、無(wú)助，意志力薄弱，缺乏自我控制能力。有些患者由于病情反復(fù)發(fā)作或較長(zhǎng)時(shí)間置管，缺乏持續(xù)有效的心理支持，對(duì)治療失去信心或因精神、經(jīng)濟(jì)方面的原因?qū)е虑榫w偏激，極易發(fā)生自行拔管。

2.1.4 年齡。老年人由于對(duì)插管治療的意義認(rèn)識(shí)不到位，且耐受性差，易發(fā)生自行拔管危險(xiǎn)。尤其是老年氣管插管患者，本文6例氣管插管拔管的患者年齡最大者72歲，最小者59歲，平均年齡64歲。

2.2 醫(yī)護(hù)方面因素

2.2.1 缺乏有效約束及導(dǎo)管固定欠妥。清醒患者大多拒絕雙手約束，表示愿意配合治療，但因某些原因出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)，仍會(huì)乘機(jī)自行拔管。有的置管患者約束松脫或約束未到位而發(fā)生拔管。本文7例意外拔管與未行約束或約束松脫有關(guān)，1例中心靜脈置管因固定欠妥在變換體位時(shí)發(fā)生滑脫。

2.2.2 未達(dá)有效鎮(zhèn)靜。氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，改變了患者的自主呼吸模式，易引發(fā)人機(jī)對(duì)抗，如果不予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜未達(dá)效果可導(dǎo)致自行拔管。本文4例拔管與未達(dá)有效鎮(zhèn)靜有關(guān)。

2.2.3 護(hù)患溝通欠缺。由于氣管插管導(dǎo)致患者暫時(shí)性失語(yǔ)，不能與護(hù)士及家人交流，無(wú)法表達(dá)其需求，產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮和無(wú)助感，出現(xiàn)抵觸情緒，甚至煩躁不安。而醫(yī)護(hù)人員忙于搶救及其他工作，或在工作中忽視了與患者進(jìn)行有效溝通，使患者缺乏持續(xù)有效的心理支持，從而導(dǎo)致自行拔管。

2.2.4 醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)。本文3例引流管意外脫出因患者行床邊攝片、外出行CT檢查及護(hù)理人員交接班搬動(dòng)患者未遵守操作流程不慎將導(dǎo)管脫出。另1例因患者外檢家屬協(xié)助搬運(yùn)不慎將導(dǎo)管脫出，與醫(yī)護(hù)人員未行有效指導(dǎo)有關(guān)。

2.3 高危時(shí)段的意外拔管 本文5例拔管發(fā)生于中晚班時(shí)段。夜間患者迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，血氧飽和度（SpO2）較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙［4］。同時(shí)，中晚班值班護(hù)理人員明顯減少，在患者睡眠時(shí)值班護(hù)士放松了警惕，故易發(fā)生意外拔管。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)意外拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估，提高護(hù)理人員自覺防范意識(shí) 評(píng)估患者意識(shí)、精神心理狀態(tài)；患者以往插管經(jīng)歷、耐受力及是否發(fā)生過(guò)意外拔管；危重患者常見的心理需求評(píng)估等。對(duì)意外拔管高危患者護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)交班，并在床頭貼上警示標(biāo)識(shí)，提高防范意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理措施。置管前醫(yī)護(hù)人員向家屬及清醒患者做好解釋，說(shuō)明置管的必要性、暫時(shí)性及引起的不適和自行拔管的危險(xiǎn)性，以取得理解與配合。

3.2 妥善固定導(dǎo)管，安全有效的肢體約束

3.2.1 各類導(dǎo)管妥善固定。在各類引流管出口端1cm處用醒目顏色做好標(biāo)記，以便護(hù)士觀察確認(rèn)引流管是否在正常位置。經(jīng)口氣管插管采取雙重固定法，先用黏性好的膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定在一起，再用繃帶固定，注意繃帶松緊度以能伸入一指為宜。護(hù)士常巡視檢查氣管插管深度及固定情況，出現(xiàn)膠布潮濕或繃帶松脫及時(shí)更換，一般應(yīng)每天更換膠布與繃帶，并將氣管插管深度與氣囊充盈情況列入交接班內(nèi)容。

3.2.2 安全有效的肢體約束。對(duì)意識(shí)不清或神志清楚有拔管危險(xiǎn)的患者，應(yīng)行安全有效的肢體約束。每小時(shí)評(píng)估約束肢體血供情況。對(duì)于清醒患者給予保護(hù)性約束時(shí)要注意與患者進(jìn)行溝通，使患者、家屬了解使用約束帶的目的。

3.3 合理使用鎮(zhèn)靜劑，加強(qiáng)藥效觀察 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療可以使患者舒適安全、減少痛苦，可以減慢心率、降低血壓，減少機(jī)體能量消耗［5］。護(hù)理人員要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果觀察，鎮(zhèn)靜太淺，會(huì)增加意外拔管風(fēng)險(xiǎn)?？刂芌AMSAY評(píng)分［6］3～4分可有效減少意外拔管發(fā)生。當(dāng)護(hù)士離開患者床旁時(shí)可適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜至4～5分，以保證患者安全。

3.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通，提供持續(xù)有效心理支持 氣管插管造成患者暫時(shí)性語(yǔ)言溝通障礙，護(hù)士應(yīng)提供其他有效溝通方式，如肢體語(yǔ)言、寫字板、圖片牌等，主動(dòng)與患者交流，了解患者心理生理需求，必要時(shí)請(qǐng)家屬陪伴，給予患者精神支持和情感慰藉，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病與痛苦的信心。對(duì)清醒患者，護(hù)理操作前要與患者解釋，拍拍患者的肩膀或握握他的手，給予人文關(guān)懷。

3.5 強(qiáng)化護(hù)理管理

3.5.1 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)。特別是對(duì)工作1～3年的護(hù)理人員，通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，知識(shí)與技能培訓(xùn)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)［7］。教育護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，中晚班護(hù)士要合理分工，勤巡視患者，尤其是中晚班拔管高危時(shí)段要加強(qiáng)巡視，及早發(fā)現(xiàn)拔管隱患并予以消除。在護(hù)理操作或翻身、搬運(yùn)患者過(guò)程中，一定要遵守操作流程，先檢查各管路情況，再妥善固定，有家屬協(xié)助搬運(yùn)的，操作前一定要家屬懂得配合方法，防止因操作不當(dāng)發(fā)生拔管或脫管。

3.5.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，合理配置護(hù)理人員。中晚班護(hù)士要按年資高低合理搭配，以彌補(bǔ)低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備欠缺等不足。遇患者多、工作量大的情況，科室要適當(dāng)加強(qiáng)中晚班力量，以減少安全隱患。醫(yī)護(hù)合作可降低意外拔管發(fā)生率［8］，對(duì)符合拔管指征的患者及時(shí)拔管，避免不必要的拔管延遲。

3.5.3 將意外拔管列入護(hù)理質(zhì)量管理范疇?？剖也欢ㄆ谡匍_護(hù)理安全討論會(huì)，分析科室存在哪些安全隱患，提出防范措施，提高護(hù)士預(yù)見性護(hù)理意識(shí)。當(dāng)發(fā)生意外拔管事件，由當(dāng)事人及時(shí)填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表，記錄事件經(jīng)過(guò)，分析原因，列出整改措施，并在科室護(hù)士會(huì)上討論。發(fā)生意外拔管事件的當(dāng)事人會(huì)在護(hù)士月考評(píng)中得到相應(yīng)的扣分處罰，并予以警示，以增強(qiáng)護(hù)士質(zhì)控意識(shí)。

本文通過(guò)對(duì)11例意外拔管的回顧性分析，認(rèn)為發(fā)生意外拔管原因是多方面的，主要與患者舒適改變、意識(shí)狀態(tài)、情感因素，醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)、未正確評(píng)估患者、溝通未到位、鎮(zhèn)靜不足等有關(guān)。在ICU實(shí)際護(hù)理工作中，通過(guò)加強(qiáng)導(dǎo)管安全護(hù)理管理，強(qiáng)化護(hù)理人員導(dǎo)管安全意識(shí)，正確評(píng)估患者意外拔管危險(xiǎn)因素，針對(duì)患者具體情況積極采取如妥善固定導(dǎo)管、有效約束肢體、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)溝通等綜合預(yù)防措施，使科室意外拔管率由4.6%下降至1.8%，有效提高了導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，保障了患者安全。

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