趙劍華，黃生輝，楊鵬玲(綜述)，陳林慶(審校)

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦病科，蘭州 730020； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，蘭州 730020)

精神科醫(yī)師大多有同樣的體會(huì)，精神科疾病比例最大的病種首推抑郁癥和精神分裂癥[1]。而對(duì)于長(zhǎng)期服藥的精神分裂癥和抑郁癥患者在疾病好轉(zhuǎn)的同時(shí)，藥物引起的不良反應(yīng)亦值得關(guān)注，如口干、便秘、失眠、藥源性焦慮、體質(zhì)量增加等。這些不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者對(duì)藥物的依從性。而體質(zhì)量增加的不良反應(yīng)對(duì)于女性患者則顯得更加重要和突出。如何降低抗精神病藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高患者服藥的依從性及降低精神疾病的復(fù)發(fā)率？首先探討精神藥物所致肥胖的不良反應(yīng)機(jī)制及治療，尤為重要。

1 體質(zhì)量增加的危害

精神藥物可致體質(zhì)量增加,當(dāng)增至超重或肥胖時(shí),可引發(fā)多種疾病并增加病死率[2]。精神分裂癥患者群的標(biāo)準(zhǔn)病死率顯著高于普通人群。葛小錨等[3]對(duì)135例長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者的體質(zhì)量進(jìn)行了監(jiān)測(cè)和觀察，發(fā)現(xiàn)住院組在入院一年后體質(zhì)量均有增加，一般男性平均增加7.2 kg，女性平均增加13.3 kg。研究還發(fā)現(xiàn)，住院組中B超顯示脂肪肝者，占20.7%(28/135)(均伴有血糖升高)；膽結(jié)石者，占22.9%(31/135)，血脂增高者，占31.8%(43/135)。這可能與長(zhǎng)期接受抗精神病藥物治療和長(zhǎng)期處于住院的環(huán)境中有關(guān)。許多精神分裂癥患者最后死于一些人們所熟悉的與肥胖相關(guān)的疾病(如心血管、呼吸、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)疾病)，精神分裂癥患者(如合并有肥胖、吸煙及酒精依賴等)可增高患這些疾病的危險(xiǎn)[4]。

2 引起體質(zhì)量增加的機(jī)制及藥物

2.1神經(jīng)遞質(zhì) 阻斷5-羥色胺2C受體增加食欲；阻斷組胺H1受體引起貪食和鎮(zhèn)靜；阻斷多巴胺D2受體刺激食欲和減少運(yùn)動(dòng)；阻斷β3受體抑制脂肪燃燒；阻斷乙酰膽堿受體引起口干，增加飲高能量飲料的概率；激動(dòng)5-羥色胺1A受體和鴉片受體增加食欲[2,5]；激動(dòng)γ-氨基丁酸受體增加進(jìn)食和減少運(yùn)動(dòng)，這些因素均可增加體質(zhì)量。

2.2抗精神病藥 在精神藥物中，抗精神病藥引起的體質(zhì)量增加效應(yīng)較明顯。當(dāng)抗精神病藥服用10周時(shí)，其體質(zhì)量增加效應(yīng)由強(qiáng)到弱依次為：氯氮平、奧氮平、甲硫噠嗪、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇和氟奮乃靜[6]。低效價(jià)藥物阻斷5-羥色胺2C受體、多巴胺D2受體、組胺H1受體和乙酰膽堿受體，而高效價(jià)藥物僅阻斷多巴胺D2受體，故前者比后者更易增加體質(zhì)量[7]；不典型藥物較典型藥物阻斷5-羥色胺2C受體明顯[8]，故更易引起體質(zhì)量增加。氯氮平既是低效價(jià)藥物，又是不典型藥物，故增加體質(zhì)量最明顯。

2.3三環(huán)類抗抑郁藥 三環(huán)抗抑郁藥阻斷組胺H1受體和乙酰膽堿受體，激動(dòng)5-羥色胺1A受體和鴉片受體，導(dǎo)致體質(zhì)量增加[9]。其中阿米替林抗乙酰膽堿能最強(qiáng)，因此體質(zhì)量增加最明顯。三環(huán)抗抑郁藥通過(guò)回收阻斷而增加5-羥色胺和去甲腎上腺素，又減輕體質(zhì)量。故服三環(huán)抗抑郁藥的患者部分增加體質(zhì)量，部分減輕體質(zhì)量。

2.4其他抗抑郁藥 選擇性5-羥色胺回收抑制劑通過(guò)回收阻斷而增加5-羥色胺，傾向減輕體質(zhì)量。丁氨苯丙酮、萘法唑酮和萬(wàn)拉法新均無(wú)抗膽堿和抗組胺H1能[5]，體質(zhì)量不會(huì)增加。其中丁氨苯丙酮抑制多巴胺和去甲腎上腺素回收，故減輕體質(zhì)量。萘法唑酮因5-羥色胺回收阻斷與5-羥色胺2C受體阻斷并存，但不增加體質(zhì)量。末他扎平阻斷組胺H1受體，故增加體質(zhì)量[2]。

2.5心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰抑制多巴胺和β去甲腎上腺素，同時(shí)激動(dòng)鴉片受體，可增加食欲從而增加體質(zhì)量。而據(jù)報(bào)道,正性調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的心境穩(wěn)定劑(如雙丙戊酸鈉、卡馬西平、加巴噴丁)亦可促進(jìn)體質(zhì)量增加。擬γ-氨基丁酸能，雖應(yīng)增加體質(zhì)量，但很少報(bào)道。可能是因?yàn)榉幓颊叨喟榻箲]和失眠，而焦慮和失眠可減輕體質(zhì)量，從而抵消了藥物的體質(zhì)量增加效應(yīng)[4]。

3 西醫(yī)對(duì)精神藥物所致肥胖的治療

進(jìn)食后熱量吸收和消耗之間的不平衡是引起的肥胖的根本原因，所以治療肥胖可從減少熱量吸收、增加熱量消耗兩方面入手。

3.1調(diào)整飲食減少熱量攝入 由于抗精神病藥物有增強(qiáng)食欲的作用，服用抗精神病藥物的患者普遍食欲增強(qiáng)，而攝入更多的食物?？梢赃m當(dāng)?shù)恼{(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多進(jìn)食低脂、低糖、高纖維的食物，必要時(shí)要限制飲食以控制熱量的攝入[10]。

3.2增加活動(dòng)減少睡眠 大部分精神藥物具有鎮(zhèn)靜作用，患者服藥后感覺(jué)困倦，因此臥床和睡眠時(shí)間較多，活動(dòng)減少以致肥胖。所以要督促患者外出活動(dòng)，或從事患者感興趣的事情，以減少睡眠時(shí)間，達(dá)到減輕體質(zhì)量的效果[10]。

3.3藥物治療 2008年我國(guó)趙靖平教授等做了生活方式干預(yù)與二甲雙胍治療抗精神病藥物引起的體質(zhì)量增加的實(shí)驗(yàn)研究，該研究對(duì)接受奧氮平、利培酮治療且體質(zhì)量增加超過(guò)原體質(zhì)量10%的128例首發(fā)精神分裂癥患者，在繼續(xù)應(yīng)用藥物時(shí)，隨機(jī)進(jìn)行對(duì)照治療12周后，加服二甲雙胍治療組的患者體質(zhì)量平均減少了3.2 kg。但二甲雙胍作為預(yù)防和治療抗精神病藥物引起體質(zhì)量增加的藥物，其長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性，還需要大規(guī)模的臨床資料及循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證[11]。還有學(xué)者認(rèn)為抗癲癇藥托吡酯有厭食作用,已用于治療暴食性障礙患者的體質(zhì)量增加,并用于減肥，故可用于治療精神藥物引起的體質(zhì)量增加[12]。

4 中醫(yī)藥精神藥物所致肥胖的認(rèn)識(shí)

4.1病因病機(jī) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起肥胖的原因不外乎內(nèi)因和外因，即飲食不節(jié)、情志不調(diào)、勞逸失度及先天稟賦等導(dǎo)致了人體陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，陽(yáng)氣虛衰、痰濕偏盛，主要累及脾腎兩臟，與肝的疏泄功能亦有關(guān)聯(lián)。大部分精神分裂癥患者和抑郁癥患者服用抗精神病及抗抑郁藥后都會(huì)出現(xiàn)食欲增強(qiáng)，進(jìn)食量增加，再加之這些患者睡眠改善，臥床較多，活動(dòng)量明顯減少，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，故發(fā)生肥胖。而抗抑郁藥及精神藥物主要在肝中代謝，臨床上也常見(jiàn)肝功能異常。這兩臟又存在木旺克土的相克關(guān)系，脾土虛，水濕及水谷精微不能很好的布散，從而濁邪，水濕停滯體內(nèi)而生肥胖。以上分析得出藥源性肥胖主要與脾胃及肝有關(guān)。

4.2中醫(yī)藥治療精神藥物所致肥胖的現(xiàn)狀 吳忠和等[13]觀察辨證施治聯(lián)合抗精神藥物治療抗精神病藥所致肥胖的療效,治療肥胖46例，治療組總有效率78.26%(36/46)。唐紅珍[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)綜合療法可較好地調(diào)節(jié)血清總膽固醇、三酰甘油，從而達(dá)到減肥的作用。另有唐紅珍等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)綜合療法減肥較西藥減肥，具有安全性高、不良反應(yīng)少、依從性好等優(yōu)勢(shì)。陳艷等[16]對(duì)近10年中醫(yī)藥治療肥胖的研究概況做了總結(jié)：有藥食治療，運(yùn)動(dòng)治療，單味中藥，辨證治療，專方、驗(yàn)方治療、中成藥治療及針灸推拿、耳穴貼壓、綜合療法等，都顯示出良好的療效。彭永紅等[17]將33例使用抗精神病藥治療后出現(xiàn)肥胖的精神分裂癥患者應(yīng)用防風(fēng)通圣丸治療，證明防風(fēng)通圣丸治療抗精神病藥所致的肥胖有效，是治療抗精神病藥所致肥胖的一種安全、有效的藥物。劉俊德[18]應(yīng)用防風(fēng)通圣九治療抗抑郁藥物所致肥胖患者30例，治療8周后治療組體質(zhì)量指數(shù)，漢密爾頓抑郁量表，不良反應(yīng)量表均較治療前有顯著下降，而對(duì)照組較治療前無(wú)明顯變化。結(jié)論防風(fēng)通圣丸是治療抗抑郁藥物所致肥胖的一種安全有效的藥物。丁國(guó)安等[19]應(yīng)用電針治療精神藥物所致肥胖癥患者81例，結(jié)果治療組的臨床有效率顯著高于對(duì)照組，兩組均無(wú)不良反應(yīng)。得出結(jié)論中醫(yī)針灸對(duì)精神癥狀的控制具有一定治療作用，能提高患者對(duì)精神藥物的依從性，無(wú)不良反應(yīng)。常蔚[20]在肥胖具體治療上，應(yīng)用中醫(yī)的辨證施治、專方治療、中西醫(yī)結(jié)合綜合治療等方法取得了一定療效。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥在治療精神藥物所致肥胖方面已取得了較大的進(jìn)展，并顯示出了其療效肯定，不良反應(yīng)小，反彈率低的優(yōu)勢(shì)，給患者帶來(lái)了希望。但無(wú)論中藥的辨證論治，或針灸，推拿大多都僅僅停留在臨床療效觀察與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上。進(jìn)一步探討中醫(yī)藥的作用機(jī)制，注意劑型改革，使中醫(yī)藥更趨方便、持久而有效，才能造福更多服用精神藥物后體質(zhì)量增加的患者，提高治療依從性，降低精神疾病的復(fù)發(fā)率。因此采用中醫(yī)藥治療精神病藥物所致肥胖有顯著療效和廣闊的前景。

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