王 露(綜述)，朱建平，蔣彥(審校)

(1.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床學(xué)院超聲診斷科,福州 350025； 2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院超聲診斷科,福州 350025)

同種異體腎移植術(shù)是治療終末期腎病的有效手段。臨床實(shí)踐證明，腎移植術(shù)后的并發(fā)癥，尤其是急性排斥反應(yīng)的診斷與治療，對(duì)患者及移植腎的生存期有重要的影響。隨著強(qiáng)有力的免疫抑制劑的應(yīng)用，急性排斥反應(yīng)的典型臨床表現(xiàn)已較少見(jiàn)，而表現(xiàn)輕微、隱蔽，可僅表現(xiàn)為血壓升高、尿量減少或腎功能減退等，給臨床診斷帶來(lái)一定困難。此外，移植腎功能延遲恢復(fù)主要由急性排斥反應(yīng)和急性腎小管壞死引起，兩者的臨床表現(xiàn)相似[1]，如何準(zhǔn)確快速地鑒別診斷急性排斥反應(yīng)與急性腎小管壞死，也成為臨床研究的熱點(diǎn)。超聲檢查是無(wú)創(chuàng)性檢查，能提供移植腎形態(tài)學(xué)及血流灌注方面的信息，間接反映移植腎的狀態(tài)，因而成為移植腎術(shù)后最常用的監(jiān)測(cè)手段。該文就超聲各項(xiàng)技術(shù)在移植腎術(shù)后急性排斥的診斷及鑒別中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 移植腎急性排斥反應(yīng)的病理分型及表現(xiàn)

根據(jù)Banff 2007移植腎病理分類(lèi)方案，移植腎急性排斥反應(yīng)分為細(xì)胞介導(dǎo)和抗體介導(dǎo)[2]。其中，抗體介導(dǎo)的急性排斥主要表現(xiàn)為：Cd4陽(yáng)性，循環(huán)中抗供體抗體陽(yáng)性，有急性組織損傷形態(tài)證據(jù)，分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為：大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ，5個(gè)等級(jí)[2]。正是這些微觀上的變化，能夠引起移植腎大體形態(tài)及血流灌注的改變，是超聲檢測(cè)移植腎功能的基礎(chǔ)。

2 二維超聲檢查

常規(guī)二維超聲通過(guò)對(duì)移植腎形態(tài)的觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)有一定的價(jià)值，可觀察移植腎的形態(tài)、大小(體積、集合系統(tǒng)大小及皮質(zhì)厚度)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腎周情況。移植腎發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，腎臟輪廓欠清晰，外形飽滿，體積增大，腎實(shí)質(zhì)增厚，回聲減低；嚴(yán)重時(shí)，實(shí)質(zhì)回聲分布欠均勻，錐體水腫增大，呈類(lèi)圓形[3]。在移植術(shù)后早期，常規(guī)二維超聲能通過(guò)腎實(shí)質(zhì)腫脹，發(fā)現(xiàn)臨界病變及亞臨床急性排斥反應(yīng)[4]；Gao等[5]研究認(rèn)為，移植腎急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，當(dāng)無(wú)明顯臨床癥狀及移植腎血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)改變時(shí)，腎錐體已經(jīng)腫脹，其靈敏度達(dá)到了96.2%。但二維圖像有時(shí)難以將急性排斥與急性腎小管壞死等其他并發(fā)癥相區(qū)別，缺乏診斷特異性，有待發(fā)現(xiàn)更敏感的指標(biāo)[6]。

3 多普勒超聲

彩色多普勒超聲能夠觀察腎內(nèi)血流灌注情況，急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，腎內(nèi)血流分布不對(duì)稱(chēng)，弓形動(dòng)脈幾乎無(wú)血流信號(hào)，葉間動(dòng)脈呈斷續(xù)閃爍狀[7]。

在脈沖多普勒方面，在靜脈血流灌注上，腎移植術(shù)后急性排斥期組腎內(nèi)靜脈血流速度顯著加快，舒張期出現(xiàn)較高峰值流速，并呈現(xiàn)“動(dòng)脈樣”搏動(dòng)現(xiàn)象，其速度、時(shí)相等與動(dòng)脈相反，與移植腎急性排斥時(shí)腫脹以及皮質(zhì)回聲增強(qiáng)等表現(xiàn)相符合，提示移植腎腎內(nèi)靜脈出現(xiàn)“動(dòng)脈樣”搏動(dòng)，對(duì)移植腎急性排斥反應(yīng)有較好的判斷價(jià)值[8]。在動(dòng)脈血流灌注方面，急性排斥時(shí)血流頻譜形態(tài)失常；收縮期頻譜上升陡直，呈高尖波形；舒張期下降迅速，頻譜低平，呈鋸齒狀，部分病例可見(jiàn)舒張期血流中斷或消失[7]。以上這些表現(xiàn)，對(duì)移植腎急性排斥反應(yīng)的診斷有一定的意義。阻力指數(shù)值一直是研究的熱點(diǎn)，在移植腎的超聲診斷價(jià)值上仍存在爭(zhēng)議。早期認(rèn)為阻力指數(shù)值的升高對(duì)急性排斥有診斷意義[9]，但后期研究發(fā)現(xiàn)，阻力指數(shù)值為非特異性指標(biāo)，會(huì)受到一系列因素的影響,主要作用是移植腎患者的遠(yuǎn)期預(yù)后方面[10-11]。由此可認(rèn)為，阻力指數(shù)值對(duì)移植腎急性排斥反應(yīng)的診斷、鑒別診斷及不同類(lèi)型排斥反應(yīng)的鑒別診斷中價(jià)值有限。

彩色多普勒能量圖顯示血流的靈敏度較彩色多普勒血流圖顯著提高，有利于低流速血流的檢測(cè)，可顯示達(dá)包膜下的腎皮質(zhì)血流，能為評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)血流灌注提供更多的信息。Krejci等[4]認(rèn)為，通過(guò)能量多普勒觀察腎包膜下血流灌注，可提示急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)組的能量多普勒血流密度值高于無(wú)急性排斥反應(yīng)組的密度值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)所引起的組織損害更嚴(yán)重，血流灌注下降更顯著；而細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)組與無(wú)急性排斥反應(yīng)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種不同的急性排斥能量多普勒血流密度值及相關(guān)參數(shù)是否存在差異，還有待進(jìn)一步的研究。

4 三維超聲

三維超聲計(jì)算體積不受臟器的幾何形態(tài)及位置的影響，可以更精確的測(cè)量臟器大小，是對(duì)二維超聲一個(gè)很好的補(bǔ)充。三維彩色血管能量成像與三維血管容積顯像相結(jié)合，可以評(píng)價(jià)移植腎的血流灌注情況。魏煒等[13]研究發(fā)現(xiàn)，急性排斥反應(yīng)患者三維重建后的腎臟體積較正常組顯著增大，且與排斥反應(yīng)發(fā)生前后自身腎臟體積比較結(jié)果相似，提示排異反應(yīng)的發(fā)生與腎臟體積增大之間有一定的相關(guān)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)組移植腎體積隨肌酐水平的升高而增大。朱建平等[14]將移植腎三維血流灌注情況分為5個(gè)等級(jí)，當(dāng)急性排斥發(fā)生時(shí)，級(jí)數(shù)越高，預(yù)后越好，提示三維血管能量血流分級(jí)可以從形態(tài)學(xué)角度間接反映移植腎排斥反應(yīng)的病理變化程度，為移植腎急性排斥反應(yīng)的早期診斷提供幫助。朱建平等[15]研究認(rèn)為，血管血流指數(shù)診斷移植腎急性排斥反應(yīng)的靈敏度和特異度為70.0%、93.3%，血管指數(shù)為73.3%、80.0%，血流指數(shù)為83.3%、60.0%，灰階指數(shù)為76.7%、66.7%，阻力指數(shù)為60.0%、73.3%，搏動(dòng)指數(shù)為66.7%、53.3%,以血管血流指數(shù)≤18.78%作為臨界值，預(yù)測(cè)急性排斥反應(yīng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60.8%,陰性預(yù)測(cè)值為93.4%。但對(duì)于急性排斥反應(yīng)的不同病理分型的各項(xiàng)參數(shù)值仍未得出。

5 聲學(xué)造影

聲學(xué)造影是現(xiàn)今超聲成像的新熱點(diǎn)，SonoVue聲學(xué)造影成像技術(shù)可以進(jìn)行組織器官微循環(huán)灌注的血流檢測(cè)，可以提高超聲診斷的有效性，并可能是移植腎術(shù)后早期腎功能的一個(gè)有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。王晶等[16]研究顯示，急性排斥發(fā)生時(shí)，造影劑經(jīng)髂動(dòng)脈入腎后，呈現(xiàn)與心臟搏動(dòng)一致的“搏動(dòng)性”灌注，造影劑分布不均，呈現(xiàn)造影劑停滯區(qū)；造影劑填充始終較腎功能穩(wěn)定組稀疏，腎臟輪廓略呈“毛刺樣改變”；聲學(xué)造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線包絡(luò)線毛糙，出現(xiàn)較明顯的上、下波動(dòng)，曲線上升、下降緩慢，波峰變鈍，第二峰變低，跨度增大，甚至低平、消失，呈“單峰樣”改變。超聲造影參數(shù)中，灌注時(shí)間、排空時(shí)間均較功能正常組延長(zhǎng)，皮質(zhì)和髓質(zhì)的上升時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間亦延長(zhǎng)。梁偉翔等[17]通過(guò)對(duì)移植腎急性排斥患者超聲造影的時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析發(fā)現(xiàn)，急性排斥組的絕對(duì)達(dá)峰時(shí)間差延長(zhǎng)，造影劑強(qiáng)度上升時(shí)間減慢，造影劑分布較穩(wěn)定組不均，時(shí)間-強(qiáng)度曲線峰圓頓、上升支斜率增大，對(duì)早期診斷腎移植術(shù)后急性排斥具有一定價(jià)值。張紅等[18]研究認(rèn)為，超聲造影可以動(dòng)態(tài)檢測(cè)移植腎發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)微循環(huán)灌注的改變；移植腎急性排斥反應(yīng)組的定量指標(biāo)曲線下面積與正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Benozzi等[19]對(duì)39例移植腎術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，結(jié)果表明當(dāng)超聲造影參數(shù)中的局部血容量比值取<0.81,平均通過(guò)時(shí)間比值取<0.87,達(dá)峰時(shí)間<18.5時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均有顯著性意義。Grzelak等[20]在研究急性排斥反應(yīng)患者發(fā)現(xiàn)，造影劑從皮質(zhì)灌注至髓質(zhì)的中期有一個(gè)時(shí)間上的延遲，而在急性腎小管壞死的患者中，這個(gè)延遲明顯縮短。這可能用于兩者間的鑒別診斷。超聲造影技術(shù)是否比常規(guī)超聲能更早診斷急性排斥反應(yīng)，以及不同類(lèi)型的急性排斥反應(yīng)造影圖像及聲學(xué)造影參數(shù)是否存在差異還有待研究。

6 小結(jié)與展望

腎移植作為腎衰竭的終末療法，其功能狀態(tài)對(duì)患者至關(guān)重要。在移植腎術(shù)后并發(fā)癥中，急性排斥反應(yīng)仍然是降低移植腎短期存活率的主要原因之一。傳統(tǒng)二維超聲能夠觀察移植腎的大體形態(tài)特征；多普勒超聲能夠觀察移植腎的腎內(nèi)灌注情況，并測(cè)量血流參數(shù)。但上述兩種方法缺乏特異性，在急性排斥的診斷方面價(jià)值有限。三維超聲測(cè)量移植腎的體積較二維超聲更加精確，并能得出相關(guān)血管容積參數(shù)，是一個(gè)半定量指標(biāo)。聲學(xué)造影對(duì)血流灌注具有高度敏感性，通過(guò)觀察圖像及對(duì)比各項(xiàng)參數(shù)值，能夠更早地發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)的發(fā)生，可能在鑒別診斷上具有一定的價(jià)值，使移植腎的超聲診斷從半定量水平發(fā)展為定量水平。三維超聲及聲學(xué)造影可能在急性排斥的診斷及鑒別上會(huì)有更大的發(fā)展空間。目前國(guó)內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于超聲技術(shù)在移植腎急性排斥反應(yīng)最新病理分型方面的研究報(bào)道，應(yīng)用超聲技術(shù)，得到移植腎不同病理類(lèi)型的急性排斥反應(yīng)的超聲成像特點(diǎn)及各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)，實(shí)現(xiàn)在病理分型上的診斷，預(yù)示著超聲技術(shù)將在移植腎術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)揮更大的作用。

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