綿羊人工瘤胃瘺管手術(shù)方法的改進(jìn)

韓志磊，焦 婷，劉立山，閆振龍，火靜萍，王白雪，史軍紅，何玉琴，梁建勇，劉 英＊，吳建平＊

（1.甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730070；2.甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)草業(yè)學(xué)院，甘肅蘭州730070；3.甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)生命科學(xué)技術(shù)學(xué)院，甘肅蘭州730070；4.甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院，甘肅蘭州730070）

安裝永久性人工瘤胃瘺管技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在反芻動(dòng)物營(yíng)養(yǎng)學(xué)和生理學(xué)的教學(xué)以及科研實(shí)踐中［1-4］。成功地安裝瘤胃瘺管對(duì)于瘤胃消化動(dòng)力學(xué)、微生態(tài)環(huán)境、瘤胃內(nèi)生理生化指標(biāo)及采食量和采食習(xí)性等方面的研究有著重要的意義［5-8］。目前，安裝羊瘤胃瘺管的基本過(guò)程比較一致，一般包括羊的保定、術(shù)前麻醉、腹腔切開、瘺管的安裝和閉合腹腔等環(huán)節(jié)。但是不同研究者采用的皮膚、肌肉和腹膜的切開方式及瘤胃瘺管的固定縫合方法不盡相同。一種采用單切口手術(shù)方法安裝綿羊瘤胃瘺管［9］。另一種則采用兩個(gè)切口的方法來(lái)安裝瘤胃瘺管［7］。為了有效防止瘺管的脫落，將皮膚進(jìn)行短蝌蚪狀開口［11］。對(duì)于瘤胃瘺管的固定縫合方式則主要有瘤胃荷包縫合方法和瘤胃與皮膚肌肉的切口創(chuàng)緣連續(xù)縫合方法［1，12-13］。雖然具體的操作方式只有細(xì)微的差別，但是瘤胃瘺管安裝手術(shù)后的結(jié)果卻差異很大，術(shù)部感染和創(chuàng)口滲漏的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。綜合前人的研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去人們?cè)诎惭b永久性人工瘤胃瘺管的手術(shù)中，有不少術(shù)者采用先安裝人工瘺管再固定縫合皮膚的方法［10-11，14-16］。而且對(duì)于腹膜的固定性縫合幾乎沒有相關(guān)資料報(bào)道，疏忽了對(duì)腹膜的處理。有關(guān)研究表明，腹膜作為包覆大部分腹腔內(nèi)器官的漿膜，能分泌黏液潤(rùn)濕臟器的表面，減輕臟器間的摩擦。腹膜也具有吸收撞擊保護(hù)內(nèi)臟的效果。本文通過(guò)反復(fù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果對(duì)腹膜及瘤胃的固定縫合不牢固，就容易出現(xiàn)腹水滲出，甚至發(fā)生瘺管脫落和瘤胃液滲出等問題。為了解決這些問題，本文通過(guò)改進(jìn)和優(yōu)化傳統(tǒng)的羊瘤胃瘺管安裝技術(shù)，采用先固定和縫合皮膚、腹膜及瘤胃，然后再安裝瘺管的方式，取得了良好的效果。手術(shù)后，所有羊只在2d后出現(xiàn)反芻，精神狀態(tài)、食欲和飲欲正常，沒有出現(xiàn)術(shù)部感染的現(xiàn)象。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 試驗(yàn)用動(dòng)物的選擇與處理 選擇生長(zhǎng)發(fā)育正常，膘情適中，體重在25kg～30kg的成年健康灘羊20只。手術(shù)前1周，給試驗(yàn)羊只飼喂優(yōu)質(zhì)牧草和精飼料，手術(shù)前24h禁止飲食，手術(shù)前6h禁止飲水。

1.1.2 手術(shù)器械和試驗(yàn)藥品的準(zhǔn)備 常規(guī)手術(shù)器械的準(zhǔn)備：對(duì)手術(shù)盤、手術(shù)刀、止血鉗、持針鉗、鑷子、手術(shù)剪、創(chuàng)鉤和紗布等在手術(shù)前施行高壓滅菌消毒。手術(shù)服、手套、口罩和創(chuàng)巾均選用一次性無(wú)菌產(chǎn)品。帶線的縫針提前浸泡在750mL/L的酒精中備用。藥品：20mg/L鹽酸普魯卡因、青霉素、生理鹽水、新潔爾滅、750mL/L酒精、碘酊等。瘺管：人工瘤胃瘺管用開水浸泡20min，然后浸泡在10mL/L的新潔爾滅中備用。

1.2 方法

1.2.1 分組 將20只試驗(yàn)羊只隨機(jī)分為2組，第1組5只，用傳統(tǒng)方法安裝人工瘤胃瘺管。第2組15只，然后再將其隨機(jī)分為3小組，每小組5只，用改進(jìn)的方法分批安裝人工瘤胃瘺管。

1.2.2 手術(shù)前的準(zhǔn)備工作

1.2.2.1 手術(shù)場(chǎng)所的選擇和羊的保定 手術(shù)在無(wú)菌手術(shù)室中進(jìn)行，動(dòng)物采用右側(cè)臥保定。

1.2.2.2 消毒和麻醉 術(shù)部常規(guī)消毒。采用腰旁神經(jīng)干阻斷麻醉和術(shù)部浸潤(rùn)麻醉相結(jié)合的方法對(duì)試驗(yàn)羊只手術(shù)側(cè)左腹上部進(jìn)行局部麻醉。

1.2.3 尋找存在的問題 根據(jù)綿羊腹壁和瘤胃壁的組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合傳統(tǒng)的人工瘤胃瘺管安裝手術(shù)方法，分析尋找手術(shù)環(huán)節(jié)中存在的問題。

1.2.4 對(duì)手術(shù)方法中存在的問題進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)對(duì)傳統(tǒng)的人工瘤胃瘺管安裝手術(shù)中存在問題的環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.5 效果觀察 通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方法和改進(jìn)后手術(shù)方法的比較，觀察技術(shù)改進(jìn)后人工瘤胃瘺管的效果。

2 手術(shù)方法改進(jìn)要點(diǎn)與效果

2.1 嚴(yán)格控制創(chuàng)口大小，鈍性分離腹壁肌肉

麻藥注射完畢3min～5min后，用針刺術(shù)部無(wú)疼痛感時(shí)即可開刀。術(shù)部最佳部位的中心為最后肋骨與髖結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)與腰椎橫突下方4cm～7cm的交匯處。在施行腹壁切開手術(shù)時(shí)，先切開皮膚，再依次鈍性分離皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。操作要點(diǎn)：①應(yīng)根據(jù)瘺管大小，嚴(yán)格控制創(chuàng)口大小。若切口過(guò)小時(shí)，瘺管很難安裝；若切口過(guò)大時(shí)，則瘺管固定不牢固，容易脫落。因此，在皮膚切開前應(yīng)首先在手術(shù)部位預(yù)設(shè)切口位置和大小，其開口長(zhǎng)度應(yīng)控制在瘺管頸直徑的兩倍左右。而且，切開皮膚時(shí)最好一刀切開，力求使切口保持整齊。②盡量防止可見血管和神經(jīng)的損傷。在鈍性分離皮下組織和肌肉時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察，盡可能避免剪斷血管和神經(jīng)。③用止血鉗鈍性分離各層肌肉，并及時(shí)用創(chuàng)鉤同時(shí)向兩側(cè)拉開皮膚和肌肉，以擴(kuò)大視野。分離各層肌肉時(shí)，首先沿著腹外斜肌肌纖維的方向用止血鉗鈍性分開腹外斜肌，并按此方法依次分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。

2.2 對(duì)腹膜的切開方法和固定腹膜的技術(shù)

在切開皮膚并鈍性分離各層肌肉后，腹膜就暴露出來(lái)了。術(shù)者先用鑷子從創(chuàng)口中央夾起腹膜，助手隨即用鑷子在對(duì)側(cè)夾住腹膜。然后術(shù)者在兩個(gè)鑷子夾持點(diǎn)之間，沿創(chuàng)口平行方向切開腹膜。腹膜的切口大小與創(chuàng)口大小相適應(yīng)。此時(shí)，術(shù)者和助手順勢(shì)將腹膜拉到創(chuàng)口兩邊。隨后在創(chuàng)口上、下、左、右4個(gè)方向的4個(gè)點(diǎn)上將腹膜用止血鉗暫時(shí)固定在創(chuàng)口周圍（圖1A和1B）。然后，再用結(jié)節(jié)縫合法將腹膜與創(chuàng)口邊緣用4個(gè)點(diǎn)固定好。最后再撤去止血鉗（圖1C）。

2.3 將施術(shù)部位的瘤胃牢固地固定在腹壁上

把創(chuàng)口部位的腹膜切開并縫在創(chuàng)口周圍的肌肉上以后，就可以施行對(duì)手術(shù)部位瘤胃背囊的固定了。固定的方法是，將瘤胃背囊的一小部分拉出創(chuàng)口，并在這部分瘤胃臨近創(chuàng)口基部的地方將瘤胃組織與創(chuàng)口周圍組織施行兩層縫合。使術(shù)部瘤胃牢固地固定在腹壁上。具體操作方法如下：①在腹膜固定好以后，助手用創(chuàng)鉤將皮膚、肌肉和腹膜一起向左右兩邊拉開。此時(shí)，從創(chuàng)口內(nèi)就可以清楚地看到瘤胃背囊的一小部分了。術(shù)者輕輕將瘤胃壁拉出創(chuàng)口外3 cm～5cm。根據(jù)瘤胃瘺管頸的直徑大小，用較大的止血鉗將切口正中部位的瘤胃壁夾住，使夾在止血鉗中瘤胃壁的長(zhǎng)度略大于瘤胃瘺管頸的直徑（圖1D）。此時(shí)，施瘤胃與腹壁肌肉的第一層結(jié)節(jié)縫合固定：先在創(chuàng)口周圍選擇上、下、左、右4點(diǎn)，將瘤胃壁與腹壁肌肉進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合；然后在這4個(gè)結(jié)節(jié)縫合點(diǎn)之間再做4個(gè)結(jié)節(jié)縫合；②瘤胃壁與皮膚及腹壁肌肉的第2層結(jié)節(jié)縫合固定：在第1層縫合位置向外0.5cm處，進(jìn)行第2層結(jié)節(jié)縫合。施行第2層縫合時(shí)，是將瘤胃組織與創(chuàng)口的肌肉和皮膚縫合在一起。縫合的結(jié)點(diǎn)應(yīng)與第1層的縫合結(jié)點(diǎn)相互錯(cuò)開，以便增加牢固度（圖1D和1E）。

2.4 對(duì)術(shù)部瘤胃的切開技術(shù)

在與創(chuàng)口平行的方向上，用比較長(zhǎng)的止血鉗將高出創(chuàng)面的瘤胃部分夾持住，并將止血鉗夾持住的這部分瘤胃組織切除。當(dāng)把夾持瘤胃切口的止血鉗移去時(shí)，就獲得了一個(gè)圓形的瘤胃開口（圖1E）。這個(gè)瘤胃圓形開口，在各個(gè)方向上張力均一，可以避免安裝瘺管時(shí)沿著切口方向撕裂瘤胃壁。而且圓形開口可以緊緊的將瘤胃瘺管卡住，不需要再對(duì)瘤胃做荷包縫合，就可以避免瘤胃內(nèi)容物溢出，并防止瘺管脫落。

2.5 瘤胃瘺管的安裝方法

在術(shù)者撤去夾在瘤胃壁切口止血鉗的同時(shí)，助手隨即用兩把止血鉗將切口兩端提起，這是為了防止瘤胃內(nèi)容物溢出。隨后術(shù)者用注射器吸取生理鹽水，將切口處瘤胃壁內(nèi)側(cè)的胃內(nèi)容物沖入瘤胃內(nèi)。在安裝瘺管時(shí)，可先折疊橡膠基座，然后一邊旋轉(zhuǎn)瘺管，一邊用力向瘤胃內(nèi)推瘺管，使瘺管緊緊地插入瘤胃。然后，撤去止血鉗，整理平整瘺管，蓋上瘺管塞。將瘤胃瘺管安裝好以后，先用50mg/L碘酊，再用750mL/L的酒精清洗消毒瘤胃周圍的皮膚（圖1F）。

上述方法中，對(duì)傳統(tǒng)的方法改進(jìn)技術(shù)要點(diǎn)中十分重視對(duì)腹膜的切開和固定。并且建立了先制作腹壁、腹膜和瘤胃壁三位一體的人工瘺道，再一次性插入人工塑料套管的綿羊人工瘤胃瘺管安裝手術(shù)方法。

通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2d內(nèi)，所有試驗(yàn)羊只反芻和噯氣的頻率及次數(shù)恢復(fù)正常，精神狀態(tài)良好，食欲、飲欲和體溫表現(xiàn)正常，活動(dòng)逐漸增加，采食積極。術(shù)后1周，15只試驗(yàn)灘羊的人工瘺管周圍未出現(xiàn)滲出液，紅腫消失。術(shù)后10、20、30d的隨訪觀察表明，人工瘺管使用正常，未見有局部感染及滲出。

圖1 綿羊瘤胃瘺管安裝手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)Fig.1 Technical key points of the rumen fistula installation procedure in the sheep

3 討論

3.1 在做人工瘤胃瘺管時(shí)必須將腹膜創(chuàng)口處理好

在研究的過(guò)程中，用傳統(tǒng)方法實(shí)施的人工瘤胃瘺管手術(shù)，多數(shù)發(fā)生了局部滲漏和術(shù)部創(chuàng)口感染；通過(guò)查閱資料［1-4，9-14］和分析發(fā)現(xiàn)，其主要原因是手術(shù)過(guò)程中對(duì)創(chuàng)口部位的腹膜切口沒有處理好。因此，在施行開腹手術(shù)時(shí)，當(dāng)完成了腹內(nèi)器官的手術(shù)后，在關(guān)閉腹腔時(shí)，必須先將腹膜縫合好。否則，小腸就有可能鉆入腹膜創(chuàng)口，造成腹壁疝氣。在安裝人工瘤胃瘺管時(shí)，必須先打開腹壁，切開腹膜，才能將瘺管插入瘤胃內(nèi)。這時(shí)如果將腹膜處理不好，就很容易造成腹壁疝和腹壁瘺。從而致使創(chuàng)口長(zhǎng)期有腹水滲漏，甚至出現(xiàn)局部感染。有關(guān)資料顯示，不少人在介紹人工瘺管安裝術(shù)時(shí)，疏忽了對(duì)腹膜的處理，或者至少未對(duì)腹膜的處理作出必要的敘述。這可能就是在實(shí)際工作中人工瘺管安裝中常常出現(xiàn)問題的重要原因之一。解決這一問題的具體措施如下：在打開腹壁并切開腹膜后，緊接著就將腹膜牢固地用結(jié)節(jié)縫合的方法固定在了創(chuàng)口周圍的肌肉上，這樣就可以避免腹膜的再度損傷。此外，在給瘤胃做切口前，我們又將創(chuàng)口處的瘤胃壁、腹膜和腹壁肌肉以及皮膚縫合在了一起。這樣一來(lái)，腹膜又被夾在瘤胃與肌肉及皮膚之間固定住了。與此同時(shí)，腹壁的腹膜（壁層腹膜）與瘤胃的漿膜（臟層腹膜）在創(chuàng)口周圍緊緊地靠在一起了。隨著時(shí)間的推移，兩層腹膜之間就會(huì)發(fā)生粘連，最后會(huì)愈合在一起。這樣一來(lái)，腹膜腔實(shí)際上就被密閉起來(lái)了，也就不會(huì)造成腹壁疝，也不會(huì)發(fā)生創(chuàng)口滲漏等現(xiàn)象了。

3.2 要選擇好手術(shù)創(chuàng)口的位置并嚴(yán)格控制創(chuàng)口的大小

首先，為了選擇合適的創(chuàng)口位置，在安裝永久性瘤胃瘺管時(shí)，皮膚切口位置應(yīng)該靠近瘤胃的背部，這樣做可以使瘤胃瘺管處于瘤胃的背囊，可以減小瘤胃內(nèi)容物對(duì)創(chuàng)口和瘺管的長(zhǎng)時(shí)間浸泡，從而降低了瘤胃及腹壁切口術(shù)后感染的機(jī)會(huì)［13］。其次，在安放瘤胃瘺管時(shí)，要嚴(yán)格控制創(chuàng)口的大小。因?yàn)槲覀兊姆椒ㄊ?，先通過(guò)手術(shù)做好腹壁、腹膜和瘤胃三位一體的人工瘺道，再將人工瘺管一次性插入人工瘺道制成永久性瘤胃瘺管。這就要求創(chuàng)口的大小和瘺管的粗細(xì)要完全配套。使塑料瘺管既能夠順利插入人工瘺道，又不能太松或太緊。若太松則容易造成套管脫落或松弛。若太緊則套管不容易插進(jìn)去，過(guò)分用力插套管就會(huì)將創(chuàng)口部位皮膚和肌肉撕裂。在手術(shù)實(shí)踐中我們體會(huì)到，在將塑料套管插進(jìn)創(chuàng)口時(shí)，感到有些費(fèi)力，但又能插進(jìn)去，又不致使創(chuàng)口受損，安裝好套管后，套管又能被創(chuàng)口部位的皮膚和肌肉緊緊地箍住，這樣就比較理想。但是這樣的程度實(shí)際上是很難掌握好。我們探索到的參考數(shù)值是，創(chuàng)口的長(zhǎng)度設(shè)制在瘺管頸直徑的2倍左右就比較合適。

3.3 先制造腹壁、腹膜和瘤胃三位一體的人工瘺道再安裝瘤胃瘺管的優(yōu)點(diǎn)

以往人們?cè)谥谱魅斯ち鑫腐浌軙r(shí)采用的方法是，先在腹壁上作一創(chuàng)口，再在瘤胃上開一個(gè)口；然后把瘤胃口與腹壁口的創(chuàng)緣固定在一起，再插入塑料套管；最后將腹壁創(chuàng)口縫合起來(lái)。這樣做往往不能達(dá)到使腹壁創(chuàng)口緊密地與塑料套管緊箍在一起的效果。而且在縫合腹壁、肌肉和皮膚時(shí)，有人采用結(jié)節(jié)縫合，有人則采用荷包縫合的方法。但是，由于瘤胃和腹壁創(chuàng)口是柔軟的，插入的料套管是硬質(zhì)的。在插入套管后，再縫合創(chuàng)口時(shí)，往往很難縫好。這樣就會(huì)影響瘤胃瘺管的安裝效果。為了改善這種狀況，我們采用了先制造腹壁、腹膜和瘤胃三位一體的人工瘺道，再插入塑料套管的方法，獲得了良好的效果。這種方法的難點(diǎn)是，三位一體的瘺道必須做得嚴(yán)密，創(chuàng)口的大小必須與套管的大小相適應(yīng)。判斷的標(biāo)準(zhǔn)是以套管插入瘺道后，既不損傷創(chuàng)口，又能將套管緊緊箍住為原則。其優(yōu)點(diǎn)是，制作的綿羊人工瘺管結(jié)實(shí)可靠，不易發(fā)生感染和滲漏，不易造成腹壁疝氣。

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