封任冬

乳腺巨大周圍型導(dǎo)管乳頭狀瘤1例

封任冬

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，56歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊2年，進(jìn)行性增大伴疼痛2個(gè)月入院。體格檢查：右側(cè)乳房觸及一大小約15 cm ×12 cm×10 cm的腫塊，邊界清晰、表面光滑、質(zhì)中、壓痛。局部皮膚紅腫、潰瘍，伴黃色液體流出，偶有血液流出。乳頭無凹陷，無溢液。頸部及雙側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原3.69 μg/L，甲胎蛋白3.62 μg/L，鐵蛋白331.10 μg/L，糖類抗原（CA）19-9 984.30 U/ml，CA125 238.8 U/ml，CA15-3 47.82 U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶5.59 μg/L。淀粉酶55 IU/L，血糖6.8 mmol/L，C反應(yīng)蛋白20.7 mg/L，其他實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常值范圍。影像學(xué)檢查：①乳腺X線攝影示右側(cè)乳房可見一巨大分葉狀境界清晰地高密度腫塊影，大小約11.6 cm×10.1 cm×9.0 cm，乳頭區(qū)可見多粒圓點(diǎn)狀鈣化灶（圖1A、B）。符合乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類[1]4C類。②CT平掃示右側(cè)乳房較大囊實(shí)性腫塊，大小約7.5 cm×9.7 cm，密度欠均勻，后部胸壁區(qū)結(jié)節(jié)狀稍高密度影，鄰近肋骨骨質(zhì)未見破壞；增強(qiáng)掃描示囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分組織呈不均勻輕中度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化（圖1C～F）。CT診斷：右側(cè)乳房較大囊實(shí)性占位。③乳腺彩色多普勒超聲示右側(cè)乳房最厚處約6.4 cm囊實(shí)性腫塊，囊性區(qū)內(nèi)見較多弱回聲懸浮，實(shí)性部分大小約3.1 cm×2.5 cm，邊界尚清，輪廓欠規(guī)整，能量圖示實(shí)性內(nèi)見點(diǎn)狀及短條狀彩色血流信號(hào)，可探及動(dòng)靜脈頻譜，動(dòng)脈收縮期峰值流速23.7 cm/s，搏動(dòng)指數(shù)1.0，阻力指數(shù)0.63。左側(cè)腋窩見一個(gè)1.1 cm×0.6 cm低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)腋窩見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大1.2 cm×0.7 cm，邊界清晰，輪廓規(guī)整（圖1G、H）。超聲診斷：右側(cè)乳房巨大囊實(shí)性占位性病變，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大。病理檢查：腫塊切開見一直徑約10 cm囊腔，囊內(nèi)流出黃色液體，囊內(nèi)壁見4 cm×3 cm腫塊，切面實(shí)性、灰白、質(zhì)腐、其余囊內(nèi)壁光滑。術(shù)后石蠟切片HE染色病理結(jié)果為右側(cè)乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤（intraductal papilloma, IP）伴部分上皮細(xì)胞輕度不典型增生，腋下淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（圖1I、J）。

圖1 A.頭尾位乳腺X線示右側(cè)乳房巨大分葉狀境界清晰的高密度腫塊影（箭頭），正常腺體（箭）被推壓向外側(cè)移位；B.內(nèi)外斜位乳腺X線示右側(cè)乳房巨大分葉狀境界清晰的高密度腫塊影（箭頭），正常腺體（箭）被推壓向下移位；C. CT平掃示右側(cè)乳房較大囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分CT值約為24 Hu（箭頭），囊性部分CT值約為2 Hu（箭）；D.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期實(shí)性部分組織輕度強(qiáng)化，CT值約為35 Hu（箭頭），囊性部分無強(qiáng)化（箭）；E.增強(qiáng)掃描門脈期實(shí)性部分強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期明顯，CT值約為70 Hu（箭頭），囊性部分無強(qiáng)化（箭）；F.增強(qiáng)掃描延時(shí)期實(shí)性部分強(qiáng)化程度較門脈期稍明顯，CT值約為75 Hu（箭頭），囊性部分無強(qiáng)化（箭）；G.超聲示右側(cè)乳房?jī)?nèi)最厚處約6.4 cm的囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分大小約3.1 cm×2.5 cm，邊界清，輪廓欠規(guī)整（箭頭），囊性部分無回聲，范圍較廣，未完全包括（箭）；H.能量圖示實(shí)性內(nèi)點(diǎn)狀及短條狀彩色血流信號(hào)（箭頭）；I.病理示乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤（HE, ×100）；J.病理示導(dǎo)管內(nèi)部分上皮細(xì)胞輕度不典型增生（HE, ×100）

2 討論

IP是一種較少見的上皮性腫瘤，發(fā)生率在乳腺良性腫瘤中小于10%[2]。IP為導(dǎo)管上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞被覆于纖維脈管束軸心之上，形成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮成分可出現(xiàn)增生、不典型導(dǎo)管增生及低或中等級(jí)別導(dǎo)管原位癌。根據(jù)發(fā)生部位不同可分為發(fā)生于乳暈區(qū)大導(dǎo)管的中央型和發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位的周圍型[2]。64%～88%的中央型IP有乳頭溢液，溢液清亮、呈漿液性或血性[2]；僅約20%的周圍型IP有自發(fā)性乳頭溢液，多無明顯臨床癥狀，中央型IP與周圍型IP在組織學(xué)上難以鑒別。43%的周圍型IP患者在鄰近乳腺實(shí)質(zhì)可見不典型導(dǎo)管增生、低至導(dǎo)管原位癌、小葉性腫瘤或低級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，是乳腺癌的危險(xiǎn)因素[1]。關(guān)于IP的治療目前尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為IP雖屬良性腫瘤，但有發(fā)生惡變的可能，應(yīng)早期手術(shù)治療[3]。

周圍型IP的X線表現(xiàn)為多發(fā)、體積小、邊界清楚或部分清楚的腫塊；超聲可表現(xiàn)為3級(jí)以上乳腺導(dǎo)管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)實(shí)性、均勻的低回聲或等回聲腫塊，內(nèi)偶見點(diǎn)狀血流信號(hào)或血流信號(hào)不明顯[4]，也可以表現(xiàn)為復(fù)合性囊性腫塊；MRI增強(qiáng)后病變表現(xiàn)為早期快速?gòu)?qiáng)化并隨掃描時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)比劑廓清，即呈“快進(jìn)快出”現(xiàn)象。本例X檢查表現(xiàn)為右側(cè)乳腺單發(fā)巨大境界清晰的分葉狀高密度腫塊影，正常腺體向外下象限推壓移位，乳頭向外側(cè)偏移；本例超聲和CT掃描見一單發(fā)復(fù)合性囊性巨大腫塊，實(shí)性部分位于囊性腫塊內(nèi)，表現(xiàn)為囊內(nèi)病變，實(shí)性部分靠近乳腺后部近胸壁處，由此推斷其為周圍型IP。形成囊內(nèi)病變的原因，推測(cè)與隨著乳頭狀瘤的生長(zhǎng)，終末導(dǎo)管小葉單位被阻塞而致液體積聚、腺泡消失及囊腫形成有關(guān)[1]。無乳頭溢液，可能與實(shí)性腫塊部分距離乳頭較遠(yuǎn)有關(guān)。

[1] Gilda Carde?osa. 乳腺影像診斷手冊(cè). 第3版. 劉佩芳, 譯. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009: 465-466.

[2] 劉超, 張淑平, 劉佩芳, 等. 乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤的MR特征. 中華放射學(xué)雜志, 2011, 45(5): 449-453.

[3] Jaffer S, Nagi C, Bleiweiss IJ. Excision is indicated for intraductal papilloma of the breast diagnosed on core needle biopsy. Cancer, 2009, 115(13): 2837-2843.

[4] 周成禮, 劉巧劌, 屈淑娥, 等. 高頻超聲聯(lián)合乳管內(nèi)鏡檢查在乳頭溢液疾病中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 20(6): 447-450.

乳腺腫瘤；乳頭狀瘤，管內(nèi)；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；超聲檢查，乳房；病例報(bào)告

2013-08-25 【修回日期】2013-12-22

（責(zé)任編輯 唐 潔）

R737.9；R445

玉溪市人民醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院影像科 云南玉溪 653100

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10.3969/j.issn.1005-5185.2014.01.010