閆碩，楊弋，邢英琦

1 病例介紹

患者，男性，42歲，因“右眼視物模糊3個(gè)月，加重1周”于2011年1月6日到吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院眼科門診就診?；颊哂?010年10月3日開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不靈，以為是“白內(nèi)障”，自行點(diǎn)吡諾克辛鈉滴眼液（2滴，5次/天）治療，但癥狀無(wú)明顯改善，1周前自覺(jué)視物模糊加重，故到我院眼科門診就診。

既往史：18歲時(shí)患鼻咽癌，手術(shù)后行3個(gè)月放射治療。吞咽困難2～3年，有時(shí)飲水嗆咳。吸煙24年，7支/天。

查體：左上肢血壓125/80 mmHg，右上肢血壓120/80 mmHg。雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及明顯血管雜音。神清語(yǔ)利，雙側(cè)鼻唇溝等深，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直、間接對(duì)光反射靈敏。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征未引出。深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分0分。心肺腹查體正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、生化、抗O、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白及抗核抗體系列均位于正常范圍，凝血功能正常。維生素B12、葉酸、血清同型半胱氨酸均正常。

影像學(xué)檢查：頸部動(dòng)脈超聲檢查報(bào)告（2011-1-6）：雙側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞［左側(cè)頸總動(dòng)脈起始段閉塞（圖1A）；右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞（圖1B）］；雙側(cè)頸外動(dòng)脈血流反向，繞過(guò)頸動(dòng)脈分叉處注入頸內(nèi)動(dòng)脈（圖1C、D）。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2011-1-6）：結(jié)合頸動(dòng)脈超聲，診斷雙側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞，雙側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放，雙側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)枕動(dòng)脈向前循環(huán)供血（圖2）。

臨床診斷

雙側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞（考慮鼻咽癌放療所致）

2 討論

圖1 頸動(dòng)脈超聲顯示的雙側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 TCD的頻譜影像

鼻咽癌是頭頸部腫瘤常見(jiàn)類型之一，男性多于女性[1]。放射治療是鼻咽癌的主要治療方法之一，通過(guò)放射治療30%～40%的鼻咽癌患者能長(zhǎng)期生存[2]。但是放射治療對(duì)放射區(qū)域及其遠(yuǎn)隔部位會(huì)引起損傷，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是頸部放療后的一種遲發(fā)的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者病死率上升[3]。Bitzer等[4]認(rèn)為放療導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的病理生理機(jī)制是受累血管的內(nèi)膜纖維性增厚和內(nèi)皮增生，肌內(nèi)膜細(xì)胞增殖。其分子學(xué)機(jī)制可能是照射誘發(fā)的炎性反應(yīng)引起上皮細(xì)胞、細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子的改變，最終導(dǎo)致血管壁的增厚，管腔狹窄或閉塞。另外，滋養(yǎng)血管閉塞引起管壁缺血是放療后引起血管狹窄或閉塞的間接作用機(jī)制[5]。放療后隨著時(shí)間的增加血管病變的發(fā)生率也增加。即使在適度的放射劑量下，動(dòng)脈狹窄仍可在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)。接受頭頸部放療超過(guò)5年的患者患嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的危險(xiǎn)性顯著增加[6]。

本例患者為男性，18歲時(shí)患鼻咽癌，接受了3個(gè)月的放療，至今存活24年，已經(jīng)達(dá)到臨床痊愈。但是近期出現(xiàn)頭頸部血管缺血的癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸總動(dòng)脈均閉塞，沒(méi)有高血壓等常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化高危因素，頸動(dòng)脈彩超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊的證據(jù)，而且發(fā)病部位集中在與鼻咽癌放療部位相鄰近的雙側(cè)頸總動(dòng)脈，超聲下表現(xiàn)為低回聲的物質(zhì)填充，這與大動(dòng)脈炎所致的血管內(nèi)中膜被褥樣增厚超聲表現(xiàn)不同，因此該患者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞考慮與放療后動(dòng)脈損傷有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的鼻咽癌放療后動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄也在放療后6～11年被診斷[7]。我們報(bào)道的該患者距離放療時(shí)間更長(zhǎng)，為放療后24年才出現(xiàn)。但是這些患者都是出現(xiàn)了腦頸部血管缺血癥狀才到醫(yī)院就診，此時(shí)已經(jīng)是大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，治療上也比較棘手。提醒我們應(yīng)該重視放療后的頸部血管狹窄或閉塞的出現(xiàn)，早期進(jìn)行頸部動(dòng)脈超聲檢查，以早期診斷，早期治療，防止血管病變進(jìn)一步加重。

本例的診斷過(guò)程中，既往是否有放療病史是做出正確診斷的關(guān)鍵。因?yàn)榇祟惢颊叨酁榉暖熀缶驮\，因此超聲醫(yī)生在做檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血管的病變，要注意詳細(xì)詢問(wèn)既往病史，而且診斷時(shí)不僅要明確血管病變位置、血管狹窄程度，而且要明確病變性質(zhì)（如動(dòng)脈硬化性、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、放療后血管病變）。此外，頸部動(dòng)脈超聲可以清晰地顯示病變部位、管腔的內(nèi)中膜增厚、回聲改變及頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞的情況，TCD可以顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支代償情況，二者結(jié)合不僅可以診斷病變的發(fā)生部位、側(cè)支的代償情況，而且結(jié)合病史及超聲上的表現(xiàn)，可以明確病變的原因。在鼻咽癌后及早定期隨訪血管情況，頸部動(dòng)脈超聲及TCD應(yīng)作為首選的檢查手段。

1 Li JX, Lu TX, Huang Y, et al. Clinical features of 337 patients with recurrent nasopharygeal carcinoma[J].Chin J Cancer, 2010, 29:82-86.

2 Meeske KA, Nelson MB. The role of the long-term follow-up clinic in discovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J]. J Pediatr Oncol Nurs, 2008, 25:213-219.

3 Jagsi R, Griffith KA, Koelling T, et al. Stroke rates and risk factors in patients treated with radiation therapy for early-stage breast cancer[J]. J Clin Oncol,2006, 24:2779-2785.

4 Bitzer M, Topka H. Progressive cerebral occlusive disease after radiation therapy[J]. Stroke, 1995,26:131-136.

5 Lam WW, Leung SF, So NM, et al. Incidence of carotid stenosis in nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy[J]. Cancer, 2001, 92:2357-2363.

6 Cheng SW, Ting AC, Lam LK, et al. Carotid stenosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126:517-521.

7 尹榕, 楊金升, 石向群, 等. 鼻咽癌放療后頸部血管狹窄3例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010, 13:8-9.