俞頌平 應(yīng)佳 藍淑琴 陳戰(zhàn)巧

非俯臥位以及大范圍內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔療效觀察△

俞頌平 應(yīng)佳 藍淑琴 陳戰(zhàn)巧

黃斑裂孔；內(nèi)界膜剝除術(shù)；非俯臥位

目的探討大范圍內(nèi)界膜剝除聯(lián)合體積分數(shù)16%全氟丙烷(C3F8)玻璃體腔填充術(shù)后不采用俯臥位治療特發(fā)性黃斑裂孔的效果。方法收集我院2010年3月至2013年1月63例(63眼)黃斑裂孔患者，所有特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成，手術(shù)采取大范圍內(nèi)界膜剝除、體積分數(shù)16%C3F8玻璃體腔填充以及術(shù)后不采用俯臥位。手術(shù)方式均采用23 G睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)。緩慢注射吲哚青綠(用50 g·L-1葡萄糖溶液稀釋成0.08 g·L-1)染色內(nèi)界膜約1 min，內(nèi)界膜剝除至血管弓附近(直徑約8000 μm)，氣-液交換，5 min后進行氣體與體積分數(shù)16%C3F8交換。術(shù)后患者保持閱讀位3～5 d，隨訪6個月。結(jié)果63例(63眼)患者中8例8眼為復(fù)發(fā)性裂孔(12.70%)，距離前次手術(shù)1～3(1.3±2.1)a；20例(31.75%)2期，21例(33.33%)3期，22例(34.92%)4期。所有裂孔直徑為(517.63±258.27)μm，其中4例裂孔直徑超過1000 μm。術(shù)前最佳矯正視力為0.16±0.18，術(shù)后為0.27±0.15。單純裂孔封閉率100%，術(shù)中術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論大范圍內(nèi)界膜剝除+體積分數(shù)16%C3F8玻璃體腔填充及術(shù)后非俯臥位治療特發(fā)性黃斑裂孔較以往的玻璃體腔氣體填充以及俯臥位的治療方式更加方便且有效。

[眼科新進展，2014，34(10)：943-945]

近年來，隨著眼科設(shè)備的改進和手術(shù)技巧的提高，黃斑裂孔的術(shù)后效果已非常理想[1-6]，但目前規(guī)范是黃斑裂孔術(shù)后患者需進行較長時間的俯臥位[7-9]，而這對患者造成了很大的負擔(dān)甚至有些因無法耐受而失去了手術(shù)機會。本研究的目的在于通過研究較大樣本的、無排除標(biāo)準(zhǔn)的黃斑裂孔修復(fù)率、最佳矯正視力和并發(fā)癥，來評估大范圍內(nèi)界膜剝除手術(shù)+體積分數(shù)16%C3F8玻璃體腔填充以及非俯臥位對于黃斑裂孔修復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性研究我院2010年3月至2013年1月由同一位手術(shù)醫(yī)師主刀的利用大范圍內(nèi)界膜剝除+體積分數(shù)16%C3F8玻璃體腔填充和非俯臥位治療的63例(63眼)特發(fā)性黃斑裂孔患者。

1.2方法

1.2.1光學(xué)相干斷層掃描檢查所有黃斑裂孔患者術(shù)前均行光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查，檢查內(nèi)容包括黃斑裂孔直徑、裂孔最小距離(裂孔最窄部位的寬度)以及黃斑裂孔內(nèi)口。黃斑裂孔分期標(biāo)準(zhǔn)：僅中心凹脫離，視力輕度下降，中心凹可見黃色斑點或黃色小環(huán)者為1期；全層裂孔、沒有玻璃體后脫離、內(nèi)口最小距離小于400 μm為2期；全層裂孔、沒有玻璃體后脫離、最小距離或內(nèi)口最小距離大于400 μm為3期；全層裂孔、有玻璃體后脫離為4期。

1.2.2手術(shù)方法采用23 G斜形切口的睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)，根據(jù)情況縫合或不縫合手術(shù)切口。玻璃體全切除，必要時引導(dǎo)玻璃體后脫離。0.08 g·L-1吲哚青綠(用50 g·L-1葡萄糖溶液稀釋)注射至視網(wǎng)膜上，染色約60 s(光源關(guān)閉)。利用鑷子夾捏內(nèi)界膜以及視網(wǎng)膜前膜大范圍剝除，剝除直徑大約為8000 μm，上下方均至血管弓為止，鼻側(cè)自裂孔邊緣剝至視盤顳側(cè)，顳側(cè)剝除范圍與鼻側(cè)半徑大致相同。所有病例都進行仔細地全周邊視網(wǎng)膜檢查，以排除視網(wǎng)膜周邊裂孔，如有可疑裂孔，則進行裂孔周邊光凝或冷凝治療。所有患者進行2次氣-液交換，間隔5 min，以保證正常晶狀體眼和人工晶狀體眼都能有95%氣體填充率。然后3個鞏膜切口均按壓或縫合進行封閉。如果鞏膜切口需要縫合，那么鞏膜用8-0可吸收縫線進行縫合，最后用50 mL針筒裝滿體積分數(shù)16%C3F8與眼球內(nèi)進行氣體交換。63例患者中，有8例患者因白內(nèi)障影響手術(shù)視野，術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出及人工晶狀體植入治療。

1.2.3術(shù)后護理術(shù)后患者維持閱讀姿勢3～5 d，隨訪6個月。術(shù)后1 d、1周、1個月以及6個月檢查眼壓，術(shù)后1周、1個月和6個月進行OCT檢查。所有患者術(shù)后7 d局部用妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，15 d后逐漸減量，患者術(shù)后均使用裂隙燈以及OCT評估裂孔修復(fù)情況，裂孔封閉定義為OCT檢查示所有子午線上視網(wǎng)膜內(nèi)層完全平整地貼附。

術(shù)前術(shù)后跟每位患者展示閱讀位，必要時對患者作微調(diào)以確保其閱讀位是向下視，距離水平線45°左右，而頸部與面部位置沒有改變，同時也建議患者使用書本或閱讀材料來確保閱讀位，術(shù)后1 d以及1周均確認閱讀位良好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法黃斑裂孔封閉率采用二項分布95%可信區(qū)間，另外，單向方差分析用于比較術(shù)前與術(shù)后1 d、7 d、1個月和6個月的眼壓。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果63例患者年齡為(56.0±7.6)歲，其中女43例(68.25%)，男20例(31.75%)，所有患者均為單眼發(fā)病，8例為復(fù)發(fā)性黃斑裂孔，距離前次手術(shù)1～3(1.3±2.1)a。7例(11.11%)人工晶狀體眼，56例(88.89%)正常晶狀體眼。術(shù)前黃斑裂孔20例(31.75%)2期、21例(33.33%)3期、22例(34.92%)4期，裂孔直徑為(517.63±258.27)μm，最小距離(272.43±138.56)μm，內(nèi)口(377.91±148.63)μm，其中4期的裂孔直徑為288～1000(658.62±207.43)μm，4例裂孔直徑超過1000 μm。

2.2手術(shù)前后視力比較所有患者術(shù)前最佳矯正視力為0.16±0.18，術(shù)后6個月最佳矯正視力為0.27±0.15。48例(76.19%)患眼達到0.3甚至更好的視力，51(80.95%)例患者視力提高3行或以上。所有患者裂孔封閉成功，未見并發(fā)癥發(fā)生。

2.3手術(shù)前后眼壓比較術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月眼壓分別為6～32(16.33±6.10)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、6～27(14.23±4.83)mmHg、8～29(17.31±5.83)mmHg、10～24(15.34±2.32)mmHg，與術(shù)前眼壓水平(15.00±3.43)mmHg比較無顯著差異(P=0.09)。6例患者術(shù)后眼壓高于30 mmHg，局部眼液治療7 d后復(fù)查眼壓正常；2例患者術(shù)后30 d內(nèi)用激素類眼液導(dǎo)致激素性高眼壓，停藥后好轉(zhuǎn)。

2.4術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)中并發(fā)癥：視網(wǎng)膜內(nèi)界膜大范圍剝除時，視網(wǎng)膜表面可有點狀出血灶，一般術(shù)后第2天就基本吸收，不影響視力恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥：6例患者術(shù)后眼壓高于30 mmHg，局部眼液治療后7 d，復(fù)查眼壓正常。

3 討論

本研究表明大范圍(直徑大約8000 μm)內(nèi)界膜剝除+體積分數(shù)16%C3F8玻璃體腔填充及非俯臥位對黃斑裂孔修復(fù)的治療與以往文獻報道的方法一樣有效，甚至更有效[10]?；诒狙芯啃g(shù)后100%裂孔修復(fù)率，我們可以假設(shè)術(shù)后對患者俯臥位的要求可以放寬，同時這個發(fā)現(xiàn)也讓我們重新考慮術(shù)后俯臥位對于黃斑裂孔修復(fù)的作用問題。過去黃斑裂孔修復(fù)手術(shù)內(nèi)界膜剝除范圍較小，為1～2 PD，術(shù)后用或不用俯臥位，裂孔封閉不理想或在術(shù)后早期即出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因為以往的手術(shù)并沒有采用吲哚青綠染色，從而導(dǎo)致內(nèi)界膜剝除不全，所有未封閉的黃斑裂孔在進行再次手術(shù)完全剝除內(nèi)界膜的情況下得以修復(fù)，因此內(nèi)界膜剝除在黃斑裂孔修復(fù)中起著重要作用。

本研究中在沒有俯臥位的情況下達到了100%的黃斑裂孔封閉率，使我們對于切線力和視網(wǎng)膜受到的填充壓力在黃斑裂孔修復(fù)當(dāng)中的作用機制有了更深的理解和認識?；诒狙芯拷Y(jié)果，大范圍內(nèi)界膜剝除，術(shù)后3～5 d的閱讀位給予了氣泡對黃斑充分的壓力和接觸面積，可以促使黃斑裂孔修復(fù)。有高分辨率OCT研究表明77%黃斑裂孔在術(shù)后24 h即可達到封閉[10-12]。

此外，我們提出內(nèi)界膜大范圍剝除是本研究63例患者成功的另一個至關(guān)重要的因素。內(nèi)界膜的切線方向收縮力是黃斑裂孔形成和不能修復(fù)的重要成因的假說，同時我們認為這些力量促使視網(wǎng)膜順應(yīng)性的降低，增加了楊氏模量。視網(wǎng)膜是同質(zhì)均勻的有彈性的組織，而當(dāng)收緊的內(nèi)界膜在切線方向牽拉視網(wǎng)膜時，高內(nèi)界膜楊氏模量導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)變得不均勻。很多黃斑裂孔的吊橋形態(tài)支持我們的假說，內(nèi)界膜使外層視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞感受器變形。大范圍收緊的內(nèi)界膜剝除移除了切線力，保存了視網(wǎng)膜的彈性，從而增強了視網(wǎng)膜總體的順應(yīng)性，當(dāng)視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞感受器是正常高彈性組織時，氣體填充提供的前后力即可誘導(dǎo)黃斑裂孔封閉。

因此，如果內(nèi)界膜剝除增加視網(wǎng)膜順應(yīng)性，其應(yīng)該是通過內(nèi)界膜黃斑裂孔半徑的強大作用實現(xiàn)的，這個假設(shè)告訴我們傳統(tǒng)的1～2 PD大小的內(nèi)界膜黃斑裂孔半徑比大范圍的剝除對于增強視網(wǎng)膜順應(yīng)性的作用要明顯小得多，從而在直徑較小的內(nèi)界膜剝除的病例中，需要通過俯臥位來增加填充壓力促使裂孔修復(fù)，而大范圍內(nèi)界膜剝除到血管弓可以顯著增強視網(wǎng)膜順應(yīng)性，因此可以允許在閱讀位提供較小的填充壓力的情況下仍可很好地促使裂孔邊緣貼附。

去除術(shù)后俯臥位而不影響裂孔修復(fù)對于黃斑裂孔患者來說是一項非常重要的進展，甚至可能比玻璃體切割術(shù)的改良意義更重大，因為特發(fā)性黃斑裂孔的患者大多數(shù)為老年人，而老年人由于頸椎及背部疾病的原因基本很難耐受術(shù)后體位要求，同時這類老人很多獨居，因此長期保持面向下體位很難做到。很多患者覺得俯臥位是一項艱巨甚至是異常艱巨的任務(wù)，最終只有少數(shù)人能堅持，而堅持下來的患者很多患上尺神經(jīng)麻痹或是褥瘡[13-15]。

綜上所述，雖然本研究存在其局限性，如病例數(shù)量有待增加，隨訪時間有待延長，但是我們的數(shù)據(jù)仍然證明了大范圍內(nèi)界膜剝除+體積分數(shù)16%C3F8玻璃體腔填充及非俯臥位治療黃斑裂孔是有效的，且能顯著減少患者的病態(tài)反應(yīng)、增加患者滿意度，并展示了黃斑裂孔手術(shù)方面一個顯著的進步。

1 Kelly NE，Wendel RT.Vitreous surgery for idiopathic macular holes.Results of a pilot study[J].ArchOphthalmol，1991，109(5)：654-659.

2 Prabhushanker M.Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole[J].IndianJOphthalmol，2013，61(10)：601-603.

3 萬文萃，張向東，李曉丹，張楠楠，金學(xué)民.玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療外傷性黃斑裂孔[J].眼科新進展，2013，33(10)：949-951.

4 Yamanishi S，Emi K，Motokura M，Oshima Y，Nakayama M，Watanabe M.Visual outcome of macular hole surgery with internal limiting membrane peeling[J].NihonGankaGakkaiZasshi，2001，105(11)：788-793.

5 劉剛，馬英慧，賈萬程.玻璃體切割術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝或內(nèi)界膜剝除術(shù)治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的療效分析[J].眼科新進展，2012，32(7)：651-653.

6 韓麗英，李兵，吳昌凡.玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離治療黃斑部疾病的療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，30(3)：209-210.

7 Masuyama K，Yamakiri K，Arimura N，Sonoda Y，Doi N，Sakamoto T.Posturing time after macular hole surgery modified by optical coherence tomography images：a pilot study[J].AmJOphthalmol，2009，147(3)：481-488.

8 Eckardt C，Eckert T，Eckardt U，Porkert U，Gesser C.Macular hole surgery with air tamponade and optical coherence tomography-based duration of face-down positioning[J].Retina，2008，28(8)：1087-1096.

9 Xirou T，Theodossiadis PG，Apostolopoulos M，Kabanarou SA，F(xiàn)eretis E，Ladas ID，etal.Macular hole surgery with short-acting gas and short-duration face-down positioning[J].ClinOphthalmol，2012，2012(6)：1107-1112.

10 Fumihiko Y，Seiji T.Combined idiopathic macular hole vitrectomy with phacoemulsification without face-down positioning[J].JOphthalmol，2012，2012：571748.

11 Iezzi R，Kapoor KG.No face-down positioning and broad internal limiting membrane peeling in the surgical repair of idiopathic macular holes[J].Ophthalmology，2013，120(10)：1998-2003.

12 Nadal J，Delas B，Pivero A.Vitrectomy without face-down posturing for idiopathic macular holes[J].Retina，2012，32(5)：918-921.

13 Vincent JM，Peyman GA，Ratnakaram R.Bilateral ulnar decubitus as a complication of macular hole surgery[J].OphthalmicSurgLasersImaging，2003，34(6)：485-486.

14 Sato Y，Isomae T.Macular hole surgery with internal limiting membrane removal，air tamponade，and 1-day prone positioning[J].JpnJOphthalmol，2003，47(5)：503-506.

15 Usui H，Yasukawa T，Hirano Y，Morita H，Yoshida M，Ogura Y.Comparative study of the effects of room air and sulfur hexafluoride gas tamponade on functional and morphological recovery after macular hole surgery：a retrospective study[J].OphthalmicRes，2013，50(4)：227-230.

date：Mar 21，2014

Zhejiang Province Traditional Chinese Medicine Scientific Research Fund(No：2012ZA137)From theDepartmentofOphthalmology，LishuiCentralHospital，LishuiHospitalofZhejiangUniversity，Lishui323000，ZhejiangProvince，China

No face-down positioning and broad internal limiting membrane peeling for idiopathic macular holes

YU Song-Ping，YING Jia，LAN Shu-Qin，CHEN Zhan-Qiao

macular holes;internal limiting membrane peeling;no face-down positioning

Objective To demonstrate the efficacy of broad internal limiting membrane (ILM) peeling and 16% perfluoropropane (C3F8) endotamponade with no face-down positioning in the surgical repair of idiopathic macular holes (IMH).Methods A total of 63 patients (63 eyes) in our hospital from March 2010 to January 2013 recruited in this study.All IMH surgeries were operated by same one surgeon,broad ILM peeling,16% C3F8endotamponade with no face-down positioning were performed.Surgeon method included 23-gauge pars plan vitrectomy.Indocyanine green dye (0.08 g·L-1) was injected slowly,allowed to stain for 1 minute,and then removed.ILM was broadly peeled to the vascular arcades (approximately 8000 μm in diameter),followed by 2 fluideair exchanges,separated by 5 minutes,and the air-16% C3F8exchanged.Patients maintained reading position for 3 days to 5 days and were followed up at least for 6 months.Results Eight patients (12.70%) had recurrent IMH,and mean duration from previous surgery was (1.3±2.1)years,ranged from 1 year to 3 years.20 cases (31.75%) were in stage 2,21 cases (33.33%) in stage 3,and 22 cases (34.92%) in stage 4.IMH basal diameter was (517.63±258.27)μm,and four IMH had a basal diameter of more than 1000 μm.The preoperative BCVA was 0.16±0.18,and the postoperative BCVA was 0.27±0.15.The single-procedure IMH closure rate was 100%,and no serious complication was observed.Conclusion Macular hole surgery with broad ILM peeling,16% C3F8gas,and no face-down positioning is more effective in the surgical treatment of IMH compared with gas endotamponade and face-down positioning.

俞頌平，男，1964年11月出生，浙江東陽人，碩士，教授，主任醫(yī)師。聯(lián)系電話：0578-2681219(O)；E-mail：yusongping-zhj-c@163.com

AboutYUSong-Ping：Male，born in November，1964.Master degree，professor，chief physician.Tel：+86-578-2681219(O)；E-mail：yusongping-zhj-c@163.com

2014-03-21

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金資助(編號：2012ZA137)

323000 浙江省麗水市，浙江大學(xué)麗水醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院眼科

應(yīng)佳，E-mail：yingjiaenjoy@163.com

俞頌平，應(yīng)佳，藍淑琴，陳戰(zhàn)巧.非俯臥位以及大范圍內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔療效觀察[J]. 眼科新進展，2014，34(10)：943-945.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0261

【應(yīng)用研究】

修回日期：2014-05-26

本文編輯：方紅玲

Accepteddate：May 26，2014

Responsibleauthor：YING Jia，E-mail：yingjiaenjoy@163.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10)：943-945]

r holes (IMH).Methods A total of 63 patients (63 eyes) in our hospital from March 2010 to January 2013 recruited in this study.All IMH surgeries were operated by same one surgeon,broad ILM peeling,16% C

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endotamponade with no face-down positioning were performed.Surgeon method included 23-gauge pars plan vitrectomy.Indocyanine green dye (0.08 g·L

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) was injected slowly,allowed to stain for 1 minute,and then removed.ILM was broadly peeled to the vascular arcades (approximately 8000 μm in diameter),followed by 2 fluideair exchanges,separated by 5 minutes,and the air-16% C

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exchanged.Patients maintained reading position for 3 days to 5 days and were followed up at least for 6 months.Results Eight patients (12.70%) had recurrent IMH,and mean duration from previous surgery was (1.3±2.1)years,ranged from 1 year to 3 years.20 cases (31.75%) were in stage 2,21 cases (33.33%) in stage 3,and 22 cases (34.92%) in stage 4.IMH basal diameter was (517.63±258.27)μm,and four IMH had a basal diameter of more than 1000 μm.The preoperative BCVA was 0.16±0.18,and the postoperative BCVA was 0.27±0.15.The single-procedure IMH closure rate was 100%,and no serious complication was observed.Conclusion Macular hole surgery with broad ILM peeling,16% C

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gas,and no face-down positioning is more effective in the surgical treatment of IMH compared with gas endotamponade and face-down positioning.

俞頌平，男，1964年11月出生，浙江東陽人，碩士，教授，主任醫(yī)師。聯(lián)系電話：0578-2681219(O)；E-mail：yusongping-zhj-c@163.com

AboutYUSong-Ping：Male，born in November，1964.Master degree，professor，chief physician.Tel：+86-578-2681219(O)；E-mail：yusongping-zhj-c@163.com

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浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金資助(編號：2012ZA137)

323000 浙江省麗水市，浙江大學(xué)麗水醫(yī)院麗水市中心醫(yī)院眼科

應(yīng)佳，E-mail：yingjiaenjoy@163.com

俞頌平，應(yīng)佳，藍淑琴，陳戰(zhàn)巧.非俯臥位以及大范圍內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔療效觀察[J]. 眼科新進展，2014，34(10)：943-945.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0261

【應(yīng)用研究】

修回日期：2014-05-26

本文編輯：方紅玲

Accepteddate：May 26，2014

Responsibleauthor：YING Jia，E-mail：yingjiaenjoy@163.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10)：943-945]