時 兢，丁忠陽，徐進宇，陶國清，周 寧，時立平

(無錫市人民醫(yī)院, 江蘇無錫214023)

創(chuàng)傷性腹膜后血腫75例臨床分析

時 兢，丁忠陽，徐進宇，陶國清，周 寧，時立平

(無錫市人民醫(yī)院, 江蘇無錫214023)

回顧性分析75例創(chuàng)傷性腹膜后血腫的臨床資料，總結(jié)對其早期診斷和早期治療的臨床經(jīng)驗將有利于提高治愈率、降低死亡率、減少并發(fā)癥。

腹膜后血腫；創(chuàng)傷；診斷；治療

創(chuàng)傷性腹膜后血腫(traumatic retroperitoneal hematoma, TRH)多為腹部或骨盆受到嚴重創(chuàng)傷所致，少數(shù)為胸膜后血腫直接擴展。由于術(shù)前診斷比較困難，如不及時處理，可能導致死亡。我院 2007年 12月～2013年12月共收 TRH患者75例，經(jīng)臨床治療，均取得了較好的搶救治療效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男40例，女35例，年齡15～59

歲；其中閉合性腹部損傷 60例，開放性腹部損傷15例。受傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷19例，塌方擠壓傷15例，打斗傷8例，刀刺傷7例。合并其它系統(tǒng)損傷14例，其中，顱腦損傷3例，胸部創(chuàng)傷5例，四肢骨折6例。就診時間 0.5 h～3 d。

1.2 治療方法

本組50例手術(shù)治療，其他25例保守治療，治愈70例，死亡5例。手術(shù)方式：剖腹探查加腹腔引流術(shù)25例，回腸修補腸系膜切開止血8例，脾切除加腎修補2例，脾切除加肝修補3例，肝葉切除 2例，脾修補1例，腎切除1例，腎修補1例，例，脾切除、胰腺修補1例，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1例，顱內(nèi)血腫清除加剖腹探查2例。

2 結(jié)果

本組75例患者中70例治愈出院，肝破裂致失血休克死亡2例，骨盆骨折合并腹膜后血腫死亡1例，十二指腸、結(jié)腸損傷死亡2例。

3 討論

腹部閉合傷多由鈍性暴力引起，致傷機制和因素復雜，且有明顯的“時相性”，有時必須密切觀察傷情變化，重復使用各種檢查手段，才能減少誤診和漏診[1]。詳細詢問受傷史和仔細查體是腹部閉合傷診斷最基本的方法。診斷性腹腔穿刺對明顯的肝脾破裂、大血管破裂、空腔臟器傷是簡單、安全、有效的檢查方法，準確率達 90%以上[2]。腹部立位 X線對空腔臟器傷，血尿?qū)δI損傷，CT、B超對肝脾破裂都有診斷價值。

創(chuàng)傷性腹膜后血腫是骨折、嚴重腹腔內(nèi)臟器損傷的并發(fā)癥，病情復雜，大多需手術(shù)處理。當出現(xiàn)以下情況，必須立即手術(shù)處理：(1)腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征；(2)證實有腹腔臟器損傷或血管損傷；(3)骨盆骨折大出血或開放性骨盆骨折疑有大血管損傷者；(4)穿透傷所致的腹膜后血腫；(5)非手術(shù)治療后患者血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)，或者一度好轉(zhuǎn)但又迅速惡化者。由于腹膜后間隙是一個潛在的腔隙，其間組織疏松，可以容納3 000～4 000 mL血液[3]。腹膜后血腫時，體內(nèi)血液大量丟失，尤其是合并腹內(nèi)臟器及其他部位損傷時更加明顯，因此在檢測生命體征變化的同時，強調(diào)充分快速輸血輸液，以早期糾正休克。對于中央B型腹膜后血腫大多數(shù)是因胰十二指腸損傷所致。即使是范圍不大的血腫也應(yīng)該積極檢查，防止遺漏；對于中央A型腹膜后血腫，如為腹主動脈、腹腔靜脈破裂者，則多因出血兇猛止血困難，手術(shù)效果相對較差。

但若屬于以下情況，可采取先觀察和非手術(shù)治療：(1)經(jīng)輸液輸血后病情穩(wěn)定且逐步好轉(zhuǎn)者；(2)單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無其他并發(fā)癥，出血速度慢；(3)經(jīng)靜脈腎排泄性造影、超聲檢查、CT檢查證實僅為腎挫傷者，腹穿僅抽出少許淡血性液體，無血流動力學改變，且排除了腹內(nèi)臟器損傷者。本組非手術(shù)治療25例，治愈20 例。

要及時診斷本病，避免誤診和漏診，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的警覺性，當創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)下列癥狀時應(yīng)考慮創(chuàng)傷性腹膜后血腫：(1)骨盆骨折伴失血性休克；(2)腹膜炎伴肉眼血尿；(3)腹膜炎伴胸腰椎骨折；(4)腹膜穿通傷伴失血性休克。腹腔穿刺、B超、X線及CT檢查有助于確診。腹腔穿刺是診斷腹腔內(nèi)臟器損傷的重要診斷，準確率高達95%，假陽性<2%。腹膜后血腫由于可合并后腹膜裂傷而出現(xiàn)血腹，或由于血腫大、范圍廣且向前突起，腹穿直達血腫，也可抽出不凝的血液。故一般認為腹穿抽出不凝血通常立即剖腹探查，以免遺漏腹腔臟器損傷[4]。腹部 X線平片可見腰大肌模糊或消失，空腔臟器受壓、移位；若十二指腸第三段破裂，于第一腰椎前方右見氣體影。血尿患者，靜脈或逆行性泌尿造影，可顯示其破裂及血腫壓迫影像。B超方便實用，對創(chuàng)傷性腹膜后血腫有較好的診斷效果；CT能清晰顯示腹部實質(zhì)性臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變、受壓、移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影，是一種非常有價值的診斷方法，選擇性動脈造影，不僅可明確出血部位，并可用于治療。如病情較嚴重，多用腹腔穿刺或灌洗，如病情穩(wěn)定多用 CT作首選檢查，以明確具體損傷部位、程度尿液檢查可及早發(fā)現(xiàn)有無腎、膀胱損傷[5]。本組大部分合并腹內(nèi)臟器損傷或復合傷患者，病情危重，經(jīng)腹穿證實后即行剖腹探查。少數(shù)病情穩(wěn)定，失血性休克輕或經(jīng)抗休克治療后生命體征平穩(wěn)者；腹膜炎不明顯，合并骨盆骨折或胸腰椎骨折者，作CT或B超明確診斷及作保守治療的療效觀察。

[1]謝光偉. 閉合性損傷腹膜后血腫的處理[J]. 醫(yī)師進修雜志, 2002, 25(12): 45-46.

[2]王會洪. 創(chuàng)傷性腹膜后血腫75例臨床分析[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(4): 473-475.

[3]李志軍, 張建國, 馬建新, 等. 腹膜后間隙出血的診治[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 28(8): 529-532.

[4]任培土, 方興亮, 阮新賢, 等. 創(chuàng)傷性腹膜后血腫的外科處理[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(10): 889-890.

[5]王瓊. 49例創(chuàng)傷性腹膜后血腫的診斷治療經(jīng)驗[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2006, 29(18): 47-48.

2014-07-17

R605.97

B

1002-2376(2014)12-0040-02