劉春英,向志文
(1.湖南省桑植縣民族中醫(yī)院藥劑科,桑植 427100;2.湖南省桑植縣人民醫(yī)院藥劑科,桑植 427100)
1例上呼吸道感染并發(fā)腸套疊術(shù)后患兒的藥學監(jiān)護
劉春英1,向志文2
(1.湖南省桑植縣民族中醫(yī)院藥劑科,桑植 427100;2.湖南省桑植縣人民醫(yī)院藥劑科,桑植 427100)
目的 總結(jié)1例上呼吸道感染并發(fā)腸套疊術(shù)后患兒的藥學監(jiān)護工作。方法臨床藥師監(jiān)護和評價上呼吸道感染并發(fā)腸套疊術(shù)后患兒病情進展情況和藥物使用情況,重點監(jiān)護患兒用藥后體溫變化和血常規(guī)波動情況,以及抗感染治療效果,利用藥學專業(yè)知識,結(jié)合臨床檢驗結(jié)果、藥物特點、藥品不良反應(yīng)和相互作用等方面知識,協(xié)助醫(yī)師合理選擇藥物,制定和調(diào)整給藥方案。結(jié)果通過對該患兒實施全程藥學監(jiān)護,上呼吸道感染合并腸套疊術(shù)后患兒的發(fā)熱癥狀得到有效控制,并獲得較好的治療效果。結(jié)論臨床藥師通過全程藥學監(jiān)護,參與具體診療過程等臨床實踐,協(xié)助醫(yī)師為患兒提供最佳用藥方案,使患兒獲得最佳醫(yī)療服務(wù)。
藥學監(jiān)護;感染,上呼吸道;腸套疊
上呼吸道感染是臨床常見疾病,90%以上為病毒引起[1],而病毒感染可引起回盲部集合淋巴結(jié)腫大,小兒腺病毒或輪狀病毒感染后,引起末端回腸集合淋巴結(jié)增生,局部腸壁增厚,加之腸道受病毒感染或其他原因刺激,蠕動增強,導(dǎo)致腸套疊[2]。且上呼吸道經(jīng)病毒感染后,上呼吸道黏膜失去抵抗力,細菌可乘虛而入,繼發(fā)細菌性感染,同時引發(fā)并發(fā)癥,發(fā)熱是臨床常見的體征之一[3]。筆者介紹我院臨床藥師參與1例上呼吸道感染合并腸套疊術(shù)后患兒反復(fù)發(fā)熱的藥物治療方案的制定,為臨床藥師開展藥學服務(wù)提供參考。
患兒,女,1歲,體質(zhì)量8 kg,2012年1月4日因流涕、發(fā)熱、伴嘔吐1 d,給予板藍根沖劑口服,2012年1月5日上午出現(xiàn)嘔吐(非噴射狀)共10余次,未行特殊處理,因癥狀無緩解,于2012年1月5日18∶00入住我院。既往身體健康,體檢:體溫38.5℃,呼吸30次·min-1,神志清楚,急性痛苦面容,面色蒼白,咽充血,雙扁桃體腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音,腹部稍膨隆,腹肌稍緊張,拒按,未捫及明顯包塊,病理征(-)。入院診斷:上呼吸道感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、中樞性呼吸衰竭、腸套疊。
2012年1月5日18∶00患兒以發(fā)熱、流涕、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)入院,臨床診斷為上呼吸道感染,腸套疊?血常規(guī)示白細胞(white blood cell,WBC)15.9× 109·L-1,中性粒細胞百分率(neutrophil percentage, NEUT)71.8%,淋巴細胞百分率(lymphocyte percentage,LYM)27.0%,完成各項檢查,同時開始經(jīng)驗性抗感染治療??紤]患兒上呼吸道感染較嚴重且可能并發(fā)腸套疊,以及患兒自身發(fā)育的特點,頭孢菌素類、青霉素類等是呼吸科抗感染的主要用藥[4],醫(yī)師選用頭孢曲松鈉0.4 g+0.9%氯化鈉注射液50 mL,靜脈滴注,bid;利巴韋林注射液0.1 g+5%葡萄糖注射液100 mL,靜脈滴注,bid;酚磺乙胺注射液0.125 g+10%葡萄糖注射液100 mL,靜脈滴注,bid。以及補充體液,糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等。
2012年1月6日0∶15,患兒出現(xiàn)血便,鮮紅色,無發(fā)熱嘔吐,精神差,給予酚磺乙胺注射液0.125 g+ 10%葡萄糖注射液100 mL,靜脈滴注,bid;酚磺乙胺注射液0.125 g+10%葡萄糖注射液10 mL,iv。當日3∶35,患兒再次血便,WBC13.9×109·L-1,NEUT 77.5%,LYM 19.6%,提示細菌感染,加上解血便2次,診斷為腸套疊,隨即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。2012年1月6日8∶00查房,藥師建議停用酚磺乙胺,改維生素K1注射液10 mg+10%葡萄糖注射液250 mL,靜脈滴注,qd;并將頭孢曲松鈉用法改為0.8 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,qd。醫(yī)師改醫(yī)囑為10%葡萄糖注射液250 mL+維生素K1注射液10 mg+維生素C注射液1.5 g,靜脈滴注,qd。藥師發(fā)現(xiàn)后建議將維生素K1和維生素C分組靜脈滴注,并間隔一定時間,建議被采納。當日10∶30行腸套疊手術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗感染、止血、繼續(xù)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂及其他對癥治療。T 37.4℃,血常規(guī):WBC 12.8×109·L-1, NEUT 81.4%,醫(yī)師考慮頭孢曲松鈉對革蘭陽性菌作用較弱,加用注射用苯唑西林鈉0.4 g+0.9%氯化鈉注射液50 mL,靜脈滴注,bid。藥師認為患兒病情較重,頭孢菌素類+青霉素類聯(lián)用有協(xié)同作用[5],兩者合用可增強療效,彌補各自單獨應(yīng)用的不足,認為該治療方案可行。
2012年1月7日,患兒未發(fā)熱,體溫37℃,無嘔吐無血便。藥師認為目前患兒臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),說明治療有效,繼續(xù)當前方案,并且密切觀察患兒病情變化。
2012年1月8日上午,患兒體溫正常,下午體溫38.6℃。WBC10.0×109·L-1,NEUT 72.8%,藥師根據(jù)臨床癥狀及血常規(guī)示中性粒細胞稍升高,考慮可能存在繼發(fā)感染,且患兒術(shù)后48 h病情出現(xiàn)進行性加重,提示此病原菌有可能是術(shù)后醫(yī)院感染的病原菌,原治療方案不能明顯改善病情即應(yīng)及時調(diào)整給藥方案。藥師根據(jù)患兒病情查閱文獻和資料:銅綠假單胞菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌,并已成為呼吸道感染、重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)感染、腹部手術(shù)感染及其他外科手術(shù)等感染的首要病原菌[6],結(jié)合我院細菌室發(fā)布的2011年下半年細菌流行分布(銅綠假單胞菌引起的感染病例居首位),考慮患兒腸套疊術(shù)后體溫升高和血常規(guī)異常有可能是銅綠假單胞菌引起的感染,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2011年10月至12月我院細菌室提供的細菌耐藥性檢測結(jié)果及相關(guān)文獻[7],建議停用頭孢曲松和苯唑西林,聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦與青霉素,停用利巴韋林,臨床醫(yī)師未采納建議,治療方案同前。
2012年1月9日,患兒體溫持續(xù)超過38℃,嘔吐2次,量較多,解草綠色稀便4次,咳嗽無痰無血便,藥師再次建議停用頭孢曲松和苯唑西林,聯(lián)用注射用頭孢哌酮/舒巴坦0.6 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL,靜脈滴注,bid;注射用青霉素鈉80萬U+0.9%氯化鈉注射液50 mL,靜脈滴注,tid。醫(yī)師未采納建議。藥師建議細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,以便選擇敏感的抗菌藥治療,建議被采納。
2012年1月10日,患兒嘔吐2次,咳嗽無痰,解草綠色稀便3次,體溫仍持續(xù)超過38℃,未見血便。藥師考慮抗感染效果欠佳,再次建議停用頭孢曲松和苯唑西林,聯(lián)用頭孢哌酮/舒巴坦與青霉素,停用利巴韋林,繼續(xù)維生素K1注射液10 mg+10%葡萄糖注射液250 mL,靜脈滴注,qd,醫(yī)師采納建議。
2012年1月11日至13日,患兒臨床癥狀有所改善,無發(fā)熱,咳嗽無痰,嘔吐1次,大小便正常,細菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌,藥敏結(jié)果對頭孢哌酮和頭孢他啶敏感,對苯唑西林、頭孢曲松耐藥,藥師認為該治療方案有效且頻繁更換抗菌藥易引起細菌產(chǎn)生耐藥性,繼續(xù)目前方案抗感染治療。
2012年1月14日至15日,患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn),無發(fā)熱無嘔吐,咳嗽無痰,大小便正常,2012年1月15日已進流質(zhì)食物,繼續(xù)按原方案抗感染治療5 d。
2012年1月16日至19日,患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),無發(fā)熱無嘔吐無咳嗽,大小便正常,T 37℃,R30次·min-1,體質(zhì)量8.5 kg。
2012年1月20日臨床癥狀消失,出院。
3.1 抗菌藥物的應(yīng)用 上呼吸道感染大多由病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌藥物,予以對癥治療即可痊愈,但有研究表明:推遲使用抗菌藥物可影響上呼吸道感染患者部分癥狀的改善[1],因此對有發(fā)熱或伴有其他并發(fā)癥的上呼吸道感染患者及時使用抗菌藥物更有益。本例患兒先是予以頭孢曲松抗感染,且在術(shù)后加用苯唑西林抗感染治療4 d,于2012年1月8日下午體溫上升且持續(xù)超過38℃,說明抗感染效果不明顯,二者聯(lián)用其抗菌力度不能達到治療目的,建議選用對革蘭陽性菌引起的感染有良好抗菌作用的青霉素(《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定上呼吸道感染由細菌引起首選青霉素),加用除與頭孢曲松相似作用外,還有抗銅綠假單胞菌作用的頭孢哌酮/舒巴坦。在醫(yī)師采納建議后,該患兒臨床癥狀逐漸減輕,生化指標逐日好轉(zhuǎn),證明選藥正確及聯(lián)用合理。
3.2 止血藥的選擇 患兒因腸套疊出現(xiàn)解血便,藥師考慮可能是低凝血酶原血癥引起出血或者使用頭孢曲松鈉引起維生素K1缺乏而導(dǎo)致出血,酚磺乙胺的止血機制是增強毛細血管抵抗力,增強血小板聚集性,維生素K1可以促進多個凝血因子包括凝血酶原的合成,建議停用酚磺乙胺改用維生素K1;并建議醫(yī)師應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦靜脈滴注時,繼續(xù)加用維生素K1預(yù)防出血(頭孢哌酮/舒巴坦可致維生素K1缺乏和低凝血酶原血癥),醫(yī)師采納建議,患兒血便得到控制。
3.3 問題醫(yī)囑的監(jiān)督 由于專業(yè)差異,臨床醫(yī)師更注重藥物的適應(yīng)證、療效,而對藥物的化學結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)等方面知識欠缺,故臨床藥師可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,對注射藥物之間配伍造成變色、渾濁、沉淀等問題及時解釋、解決。在本病例臨床查房中藥師發(fā)現(xiàn)輸液醫(yī)囑不合理情況有以下兩點,①配伍禁忌問題:醫(yī)師將維生素K1和維生素C放在同一輸液組中靜脈滴注,藥師建議將維生素K1和維生素C分組靜脈滴注并間隔一定時間(維生素C是一種較強的還原劑,與蒽醌類化合物維生素K1配伍時會發(fā)生氧化還原反應(yīng),能分解、破壞維生素K1,減弱其藥效);②給藥頻次問題:β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴型抗菌藥物,其抗菌效果是與大于最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)的時間呈正比[8],即保證每日總劑量不變的前提下,多次給藥比單次給藥療效好而且發(fā)生不良反應(yīng)的概率小。但頭孢曲松半衰期(t1/2)較長,只需每日給藥1次。上述問題經(jīng)臨床藥師發(fā)現(xiàn)后提醒醫(yī)師,問題得以糾正,避免了用藥差錯,減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
在上述病例中,藥師通過患兒用藥后體溫變化和血常規(guī)的波動情況,對抗感染藥物治療效果進行了重點監(jiān)護,并提出合理的藥物治療建議,減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,提高了藥物治療水平。此外,藥師對患兒病情及其他藥物治療效果進行全程監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)并提醒醫(yī)師予以避免,向家屬交待患兒住院期間注意事項等。筆者通過本例臨床藥學實踐,深深體會到臨床藥師不但要有豐富的藥學知識,而且也需要有一定臨床醫(yī)學常識和臨床實踐經(jīng)驗,更要與醫(yī)師及時溝通,才能幫助臨床解決實際問題,這也是臨床藥師不斷努力的方向。
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DOI 10.3870/yydb.2014.11.038
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R978.1;R969
B
1004-0781(2014)11-1532-03
2013-10-08
2013-11-15
劉春英(1973-),女,白族,湖南桑植人,副主任藥師,學士,研究方向:醫(yī)院藥學、臨床藥學。E-mail:lcylxw1997 @163.com。