姜 容(綜述)，常履華(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，昆明 650032)

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%～30%，急性期病死率達(dá)30%～40%。認(rèn)知是腦的高級(jí)功能，包括記憶、計(jì)算、定向、注意、視空間、執(zhí)行功能等多方面，而大多數(shù)腦出血患者伴有認(rèn)知功能障礙，有的可導(dǎo)致癡呆[1]。腦出血與多方面的認(rèn)知損害獨(dú)立相關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后出現(xiàn)癡呆或非癡呆型認(rèn)知功能障礙的概率高，3年內(nèi)癡呆的患病率為23%(18/78)[1]，與腦梗死后所觀察到的相似。腦出血后認(rèn)知障礙除了直接影響患者和照顧者的生活質(zhì)量，還與高病死率、高收住院率[3]和高醫(yī)療費(fèi)用[4]有關(guān)?，F(xiàn)對(duì)腦出血后影響認(rèn)知功能的相關(guān)因素、評(píng)價(jià)量表和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，期望對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。

1 腦出血后認(rèn)知功能障礙的影響因素

1.1出血部位 不同部位腦出血造成的認(rèn)知損害有不同特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)計(jì)算力的解剖基礎(chǔ)是左額頂皮質(zhì)下環(huán)路，而額-頂皮質(zhì)下環(huán)路及額葉皮質(zhì)下環(huán)路支持執(zhí)行功能與復(fù)雜計(jì)算力，頂葉皮質(zhì)下環(huán)路支持視覺空間及記憶[5]。通常認(rèn)為：額葉出血主要損害執(zhí)行功能，其次是記憶、語言、注意、定向能力受損；顳葉出血主要影響語言(復(fù)述與流利性)、記憶和執(zhí)行功能；頂葉出血主要出現(xiàn)命名、計(jì)算、注意和抽象思維損害；枕葉出血主要影響視空間與執(zhí)行功能?；缀藚^(qū)損害不但打斷了額葉皮質(zhì)下循環(huán),而且打斷了頂葉皮質(zhì)下循環(huán)[5]，所以基底核區(qū)出血導(dǎo)致多方面認(rèn)知改變，記憶、語言和執(zhí)行功能相對(duì)明顯[6]。由于各腦葉與認(rèn)知情感反應(yīng)和學(xué)習(xí)功能有關(guān)，而額、顳、頂葉及基底核區(qū)損傷更易損傷神經(jīng)遞質(zhì)皮質(zhì)下環(huán)路，影響與認(rèn)知有關(guān)的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，所以腦葉損害更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

1.2血腫體積及是否破入腦室系統(tǒng)

1.2.1血腫體積 病灶體積越大，涉及的腦組織結(jié)構(gòu)越多，越容易損害與認(rèn)知相關(guān)的腦部功能，當(dāng)損害體積超過大腦的代償能力時(shí)可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。研究發(fā)現(xiàn),出血量>30 mL預(yù)測(cè)老年癡呆癥具有中度敏感性(靈敏度63%)和特異性(特異度69%)[1]。其他研究發(fā)現(xiàn)損害體積與最初的失語嚴(yán)重性有關(guān)，與言語功能的恢復(fù)無關(guān)[7-8]。

1.2.2是否破入腦室系統(tǒng) 有研究發(fā)現(xiàn)，丘腦出血半年后患者的認(rèn)知功能與發(fā)病時(shí)意識(shí)水平和血腫是否破入腦室顯著相關(guān)[9]。其原因可能是意識(shí)障礙及血腫破入腦室，表示存在彌漫性腦損害，可加重認(rèn)知功能障礙。

1.3出血后腦繼發(fā)性損傷 腦出血對(duì)腦組織的損傷不僅有血腫的占位效應(yīng)和對(duì)周圍腦組織的直接破壞，而且出血后的局部腦血流低灌注[10]、自由基[11]、炎性反應(yīng)、腦水腫和凝血酶[12]、紅細(xì)胞裂解物等的毒性作用、基質(zhì)金屬蛋白酶等造成了繼發(fā)性損害，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡與死亡。對(duì)腦出血神經(jīng)元死亡的原因和機(jī)制除了與凝血酶及紅細(xì)胞裂解物毒性等有關(guān)外，有研究認(rèn)為與氧化應(yīng)激也密切相關(guān)[13]。當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生凋亡，損傷與認(rèn)知有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)皮質(zhì)下環(huán)路，從而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

2 認(rèn)知功能障礙的評(píng)定

2.1認(rèn)知功能評(píng)定常用量表 臨床上早期應(yīng)用敏感性高的量表評(píng)定腦出血患者認(rèn)知功能，并及時(shí)給予包括認(rèn)知康復(fù)在內(nèi)的全面干預(yù)，對(duì)防止認(rèn)知功能進(jìn)一步減退，減少精神心理殘疾，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義[14]。臨床上認(rèn)知功能評(píng)定常用的量表有：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表、長谷川改良癡呆量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)(the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA)等。

2.2各量表優(yōu)缺點(diǎn)

2.2.1簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表的內(nèi)容包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意力及計(jì)算力、即刻記憶、短時(shí)記憶、視空間能力、語言(命名、復(fù)述、聽理解、閱讀理解、書寫)等30項(xiàng)，每項(xiàng)：正確1分，錯(cuò)誤0分，雖然簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表是一個(gè)簡(jiǎn)潔的篩選試驗(yàn)，具有良好效度和信度，但并不能涵蓋所有的認(rèn)知領(lǐng)域，特別是額葉言語和執(zhí)行功能[6]。如它強(qiáng)調(diào)言語功能，非言語項(xiàng)目少，對(duì)于腦出血失語患者應(yīng)用有缺陷。

2.2.2長谷川改良癡呆量表 長谷川改良癡呆量表是日本學(xué)者長谷川和夫于1994年在長谷川癡呆量表的基礎(chǔ)上,對(duì)有關(guān)項(xiàng)目作了刪除和修改后而制訂的[15],國內(nèi)修改的長谷川改良癡呆量表，包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、心算、命名、即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶、類聚流暢性、倒背數(shù)字、實(shí)物回憶等11項(xiàng)，檢測(cè)5 min左右可完成，主要涉及定向力、注意力、記憶力、日常知識(shí)等功能的評(píng)定。該量表具有較高的信度和效度。長谷川改良癡呆量表較為簡(jiǎn)短、省時(shí)，易行，主要用于臨床認(rèn)知障礙的快速篩查，以總分評(píng)定患者的認(rèn)知功能，但不能反映各認(rèn)知領(lǐng)域的變化特點(diǎn)，在臨床上不能有針對(duì)性地指導(dǎo)訓(xùn)練與治療。

2.2.3蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表是由Nasreddine等[16]研制的，是癡呆高危人群：老年輕度認(rèn)知功能障礙患者高效快速的篩查工具。評(píng)定內(nèi)容：注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間功能、抽象思維、計(jì)算和定向力。在國外臨床試驗(yàn)中主要用于篩查、評(píng)估有老年輕度認(rèn)知功能障礙患者，有較高的敏感性和可信度，而目前國內(nèi)已有學(xué)者將其應(yīng)用于白質(zhì)疏松癥、老年輕度認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病、腦出血等的認(rèn)知損害篩查。該量表具有費(fèi)時(shí)少，信度效度高的優(yōu)點(diǎn)，但該量表評(píng)分過于簡(jiǎn)單，表現(xiàn)為正確得1分，錯(cuò)誤為0分，且很多答案或操作都需要患者用言語回答，故對(duì)腦卒中失語患者的評(píng)定受到限制。

2.2.4LOTCA LOTCA是目前認(rèn)知評(píng)估領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛的方法之一[17]，能較敏感準(zhǔn)確地篩查出腦血管病患者的認(rèn)知功能障礙。第2版LOTCA測(cè)驗(yàn)[17]內(nèi)容包括：定向、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織和思維運(yùn)作、注意力，共26項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)滿分可得4、5或8分，總分115分。在國外，LOTCA已廣泛應(yīng)用于腦損傷、腦血管意外及健康人的認(rèn)知功能評(píng)定；目前國內(nèi)將其引進(jìn)，用于腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、帕金森病、癲癇等疾病的認(rèn)知評(píng)定，與其他量表進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙敏感度高，具有良好的信度、效度[18]。LOTCA也具有局限性：評(píng)分具有主觀性，缺少言語能力的評(píng)定。但它也具有獨(dú)特的優(yōu)越性，前述三個(gè)量表檢測(cè)的是總認(rèn)知功能,不能反映各認(rèn)知領(lǐng)域損害情況,常不能滿足臨床康復(fù)訓(xùn)練需要；而LOTCA與其他評(píng)定量表相比最大的優(yōu)勢(shì)是將多項(xiàng)作業(yè)任務(wù)引入認(rèn)知評(píng)定,并具有效果肯定、操作方便、條目簡(jiǎn)化細(xì)化等優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)其評(píng)定結(jié)果的分析,可更加有針對(duì)性地指導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練和作業(yè)治療，加之該量表不受言語障礙的影響，如在檢查中備有較多參考圖片，供失語癥患者回答時(shí)選用，使檢查結(jié)果更客觀、可靠。雖然目前國內(nèi)有學(xué)者將該量表用于腦卒中(其中包含部分出血)患者的認(rèn)知評(píng)定，但大多數(shù)樣本例數(shù)偏少，且缺乏單獨(dú)對(duì)腦出血患者的認(rèn)知評(píng)定。

3 腦出血后認(rèn)知功能障礙的治療

3.1特殊干預(yù)治療 約束誘導(dǎo)治療可提高腦卒中失語患者的溝通能力[19]。也有這方面證據(jù)，低頻重復(fù)電刺激可以提高非流利性失語患者的言語能力，主要表現(xiàn)在以下方面：圖片命名、言語表達(dá)與聽理解[20]和語義的流暢性[21]。近幾年的研究表明棱鏡適應(yīng)也適用于腦卒中后長期偏側(cè)忽視者，對(duì)腦卒中后1～7年有偏側(cè)忽視的患者，進(jìn)行為期8周的棱鏡眼鏡干預(yù)治療，研究發(fā)現(xiàn)可改善忽視側(cè)的眼球運(yùn)動(dòng)和站立重心[22]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：78例有注意力缺陷的卒中患者進(jìn)行注意過程訓(xùn)練[23]，通過綜合性視聽覺連續(xù)性測(cè)試，隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療可以提高注意力。

3.2一般干預(yù)治療

3.2.1控制血壓 積極降低血壓可減少認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)，最可能是減少新發(fā)腔隙性梗死灶。但是有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者血壓若控制低于135～150 mm Hg水平，認(rèn)知下降更明顯。一項(xiàng)更直接的研究表明，有大血管狹窄患者急性期臨時(shí)血壓升高可增加皮質(zhì)下再灌注，從而提高認(rèn)知功能[24]。

3.2.2藥物治療 過去常用于治療抑郁癥的艾司西酞普蘭，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知功能改善有益[25]。利斯的明用于阿爾茨海默病患者，而在腦卒中非癡呆型認(rèn)知障礙中的研究[26]發(fā)現(xiàn)治療組言語流利性比對(duì)照組好。其他可改善認(rèn)知功能的藥物有胞磷膽堿、多奈哌齊、銀杏葉制劑、尼莫地平等。

3.2.3適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉 有認(rèn)知損害的患者如阿爾茨海默病[27]，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高認(rèn)知功能，尤其是認(rèn)知速度和注意力[28]以及執(zhí)行功能。住院康復(fù)治療的腦卒中患者的執(zhí)行功能與參與康復(fù)訓(xùn)練的水平獨(dú)立相關(guān)[29]，所以腦出血后伴有認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅利于肢體功能康復(fù)，也利于認(rèn)知功能恢復(fù)。

3.2.4其他 外部環(huán)境幫助或阻礙認(rèn)知表現(xiàn)，這種認(rèn)知表現(xiàn)可通過環(huán)境認(rèn)知支持工具分析鑒定[30]。而增加運(yùn)動(dòng)鍛煉、感官刺激和社會(huì)交往相結(jié)合的環(huán)境刺激可有利于提高腦卒中后患者的認(rèn)知功能[31]。腦卒中后早期聽音樂能提高認(rèn)知功能恢復(fù)[32]，高壓氧療也有利于認(rèn)知功能的提高。

4 結(jié) 語

在對(duì)腦出血患者早期進(jìn)行言語運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，更應(yīng)該對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行早期評(píng)定并給予及時(shí)治療。通過對(duì)腦出血后認(rèn)知障礙的影響因素、以上各量表的優(yōu)缺點(diǎn)和認(rèn)知干預(yù)治療的了解，從而更好地指導(dǎo)認(rèn)知障礙的臨床治療與康復(fù)訓(xùn)練。而LOTCA能反映各認(rèn)知領(lǐng)域受損情況,可更加有針對(duì)性地指導(dǎo)訓(xùn)練和治療，但目前該量表在國內(nèi)腦出血患者中尚缺乏獨(dú)立的臨床驗(yàn)證。

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