楊 爽(綜述)，吳曉萍(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特 010059； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,呼和浩特 010059)

隨著人們生活水平的不斷提高，老齡化問(wèn)題日漸凸顯，腦血管疾病的發(fā)病率有明顯升高的趨勢(shì)，是造成人類死亡和致殘的主要原因，而缺血性腦血管病占腦血管疾病的70%～80%，其中頸動(dòng)脈硬化性疾病約占缺血性腦血管病的25%，越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視[1]。超聲技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化性病變，以及對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄做出準(zhǔn)確診斷，因而血管超聲在頸動(dòng)脈狹窄性病變的診斷、治療、預(yù)防等方面具有重要的臨床意義。

1 頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理和病因及流行病學(xué)

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，是全身動(dòng)脈廣泛受累的病變，是一個(gè)緩慢發(fā)展的過(guò)程，歷經(jīng)脂質(zhì)條紋期、粥樣硬化期及其后的繼發(fā)改變，如斑塊的鈣化、出血、潰瘍等，繼續(xù)發(fā)展至管腔狹窄甚至閉塞。

高血壓、高脂血癥、抽煙是動(dòng)脈硬化最重要的三大危險(xiǎn)因子。其他諸如肥胖、糖尿病、運(yùn)動(dòng)不足、緊張狀態(tài)、高齡、家族病史、脾氣暴躁等都會(huì)引起動(dòng)脈硬化。有文獻(xiàn)報(bào)道，血液中的細(xì)胞成分血小板、血漿纖維蛋白原和煙中含有的氧自由基、尼古丁和一氧化碳等[2-3]參與并加劇頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，較高血尿酸水平可能參與粥樣硬化斑塊的形成，增加老年人患腦缺血疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。男性動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展期為65～69歲，早于女性(70～74歲)[7]。這一年齡差異性可能與女性絕經(jīng)后激素水平的變化相關(guān)。

Polak等[8]研究指出，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度≥1.0 mm為頸動(dòng)脈硬化的早期改變，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度增厚≥1.5 mm且凸向血管腔內(nèi)，應(yīng)判定為斑塊[9]。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢查手段

目前頸動(dòng)脈狹窄檢查方法有數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、磁共振血管造影、螺旋CT血管造影及頸部血管超聲[10]。

DSA是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄及顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)[11],但DSA是有創(chuàng)性檢查，存在0.4%～1.2%的腦卒中發(fā)生率，可造成0.2%～1%的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；無(wú)法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行直接評(píng)估且檢查費(fèi)用昂貴[12-13]；操作過(guò)程可能存在微栓子脫落的危險(xiǎn)，也不能顯示硬化斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)、斑塊內(nèi)出血和斑塊內(nèi)的壞死核心，對(duì)某些臨床事件的發(fā)生不能作出準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)[14]；存在有粥樣硬化的動(dòng)脈血管代償性擴(kuò)張(正性重構(gòu))時(shí)，DSA不能顯示動(dòng)脈血管真實(shí)的狹窄程度[15]。故DSA不適合作為頸動(dòng)脈硬化性疾病篩查及隨訪的手段。

磁共振血管造影、螺旋CT血管造影，在臨床工作中成為較常規(guī)的檢查手段，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)性，缺點(diǎn)是易受到偽影干擾，不能顯示血流動(dòng)力學(xué)變化。

文獻(xiàn)報(bào)道血管超聲與金標(biāo)準(zhǔn)DSA結(jié)果對(duì)比，診斷70%～99%頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率達(dá)到92.5%、95.6%和94.2%[16]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，超聲測(cè)量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末血流速度(end-diastolic flow velocity,EDV)和狹窄段頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速與狹窄近端頸總動(dòng)脈收縮期峰值流速的比值，這些參數(shù)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確性與DSA結(jié)果具有較高的一致性[17]。因此，血管超聲具有較高的準(zhǔn)確性，并且價(jià)格低廉，方法簡(jiǎn)便，可重復(fù)檢查，無(wú)輻射，廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈硬化性疾病的檢查中。

3 血管超聲在頸動(dòng)脈狹窄患者中的應(yīng)用

3.1頸動(dòng)脈狹窄的超聲評(píng)價(jià)方法 直徑測(cè)量法存在的誤差比較大，如在狹窄遠(yuǎn)端多并發(fā)狹窄后管腔擴(kuò)張，操作者很難辨別狹窄遠(yuǎn)端的正常管徑；斑塊在增大過(guò)程中會(huì)部分向血管腔外生長(zhǎng)，造成狹窄段原始管徑測(cè)量值大于實(shí)際值，影響測(cè)量的準(zhǔn)確率。

面積測(cè)量法[18]對(duì)于偏心型斑塊造成的血管狹窄進(jìn)行測(cè)量時(shí)，狹窄率與DSA會(huì)出現(xiàn)結(jié)果不一致的現(xiàn)象，并且受操作者主觀因素的影響較大，如操作者的手法和勾畫的曲面面積，因此面積法不是很常用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)采用血流速度法[19]。

3.2對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 華揚(yáng)等[16]首次提出了圍內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，即50%～69%狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是PSV≥155 cm/s、EDV≥60 cm/s、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段收縮期峰值流速(PSVICA)/頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端收縮期峰值流速(PSVCCA)≥2.0、PSVICA/頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端收縮期峰值流速(PSVDIS)≥1.6；70%～99%狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)是PSV≥220 cm/s、EDV≥100 cm/s、PSVICA/PSVCCA≥3.5和PSVICA/PSVDIS≥3.5，該標(biāo)準(zhǔn)與2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)很接近(狹窄50%～69%：125 cm/s≤PSV<230 cm/s、40 cm/s≤EDV<100 cm/s、2.0≤PSVICA/PSVCCA<4.0；狹窄70%～99%：PSV≥230 cm/s、EDV≥100 cm/s、PSVICA/PSVCCA≥4.0)[20]。并且提出新的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)PSVICA/PSVDIS，該參數(shù)更能反映頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血流量以及顱內(nèi)血流的灌注量。

3.3血管超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性 聯(lián)合使用PSVICA、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段舒張期末流速(EDVICA)和PSVICA/PSVDIS，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確率高于使用任何一項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)單獨(dú)診斷的準(zhǔn)確率[16]。

華揚(yáng)等[16]建議盡量探查頸總動(dòng)脈分叉上方4～6 mm的范圍，該處血流的流速如果呈低速低阻低搏動(dòng)性的改變，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈重度(70%～99%)狹窄有非常重要的提示。

只有保證參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量的準(zhǔn)確性，在此基礎(chǔ)上綜合判斷，才能為患者篩查的正確性和臨床治療方案的選擇提供最有價(jià)值的信息。

3.4單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變 單側(cè)50%～69%頸動(dòng)脈狹窄，單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)狹窄的血流量雖相對(duì)減少，但顱內(nèi)動(dòng)脈仍可維持正常的血流灌注。

70%～99%頸動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，近心端頸總動(dòng)脈血流量明顯減少，血流的能量消耗過(guò)大，遠(yuǎn)端血流速度及搏動(dòng)性降低，使腦灌注不足[10]?；紓?cè)頸總動(dòng)脈PSV、EDV、阻力指數(shù)升高，但以EDV的改變更加明顯，EDV對(duì)于遠(yuǎn)端阻力升高的反應(yīng)更加敏感[21]。

3.5雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變 當(dāng)雙側(cè)ICA同時(shí)存在狹窄時(shí)(一側(cè)為70%～99%狹窄或閉塞，對(duì)側(cè)50%～69%狹窄)，病變程度較重的一側(cè)將影響對(duì)側(cè)ICA流速的測(cè)值和血流狹窄的判斷。

50%～69%狹窄側(cè)(雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄)ICA的PSV、EDV均明顯高于單側(cè)50%～69%狹窄側(cè)。說(shuō)明雙側(cè)ICA狹窄，70%～99%或是閉塞的一側(cè)將影響另一側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流的再分配與血流代償功能的改變。ICA狹窄較輕一側(cè)(50%～69%狹窄側(cè))通過(guò)前交通動(dòng)脈向70%～99%狹窄或閉塞側(cè)供血。因而，50%～69%狹窄側(cè)的ICA、ACA流速顯著升高。說(shuō)明50%～69%狹窄側(cè)流速值明顯高于實(shí)際病變程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(PSV≥155 cm/s，EDV≥60 cm/s)容易造成狹窄率的高估[16]。

4 綜合評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性

動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性腦血管事件主要危險(xiǎn)因素之一,是不穩(wěn)定斑塊在高速血流沖擊下脫落導(dǎo)致的腦內(nèi)血管的栓塞，也有文獻(xiàn)報(bào)道決定頸動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后因素的是斑塊的穩(wěn)定性，而不是斑塊的數(shù)量[22-23]，因此斑塊的性質(zhì)對(duì)缺血性腦血管的危害極大。

4.1斑塊的聲學(xué)及形態(tài)學(xué)特征 斑塊分為均質(zhì)型和不均質(zhì)型(內(nèi)部回聲>20%)回聲斑塊，其中均質(zhì)型斑塊根據(jù)斑塊回聲密度與血管壁及周圍組織回聲情況進(jìn)一步分為中等回聲、低回聲和強(qiáng)回聲。根據(jù)斑塊的形態(tài)學(xué)特征分為規(guī)則型、不規(guī)則型和潰瘍型。不規(guī)則、潰瘍型、回聲極低接近無(wú)回聲或是低回聲內(nèi)部出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，這種斑塊極不穩(wěn)定，在高速血流的沖擊下易碎脫落形成微栓子，導(dǎo)致顱內(nèi)血管的栓塞，經(jīng)顱多普勒超聲可以檢測(cè)到微栓子的信號(hào)。

4.2超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊與病理學(xué)的相關(guān)性 有種錯(cuò)誤的觀念是認(rèn)為低回聲即是軟斑，強(qiáng)回聲即是硬斑，通過(guò)軟硬斑來(lái)界定斑塊的穩(wěn)定性，這種觀念太局限，術(shù)前把斑塊回聲與術(shù)中斑塊性狀進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)回聲偏低但是回聲均勻的斑塊術(shù)中斑塊很硬，表面很光滑，安全系數(shù)較高，不易脫落，而回聲較強(qiáng)的斑塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)斑塊表面凹凸不平，內(nèi)部充滿細(xì)碎的顆粒，很容易被高速血流沖掉，形成栓子，危險(xiǎn)系數(shù)很高，因此通過(guò)軟硬斑界定斑塊的穩(wěn)定性較局限，需要依病理結(jié)果綜合判斷斑塊的穩(wěn)定性，如含有較多的脂質(zhì)成分和巨噬細(xì)胞斑塊的回聲偏低；鈣化成分較多，斑塊呈強(qiáng)回聲；主要成分是致密的纖維成分，斑塊呈等回聲，并隨膠原成分的增多，斑塊的回聲越強(qiáng)。

5 血管超聲對(duì)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化性疾病的局限性

對(duì)于頸動(dòng)脈前壁的強(qiáng)回聲斑塊，后方伴隨聲影，聲衰減嚴(yán)重的斑塊，后方聲影使管腔和血流都無(wú)法顯示清楚，從而不能判斷其狹窄程度[24]；對(duì)于完全閉塞的頸動(dòng)脈，血管超聲可能診斷為重度狹窄而出現(xiàn)低估現(xiàn)象[25]，其原因是血管超聲檢查不能夠區(qū)分極慢血流與血管完全閉塞；此外，血管超聲檢查部位較局限，部分患者因頸動(dòng)脈分叉位置較高，頸內(nèi)動(dòng)脈的顯示十分困難，不能檢測(cè)高位頸內(nèi)動(dòng)脈病變，部分患者的頸部短粗導(dǎo)致頸動(dòng)脈顯示困難，對(duì)于迂曲的動(dòng)脈很難確定轉(zhuǎn)彎處血流動(dòng)力學(xué)改變及轉(zhuǎn)彎處有無(wú)狹窄[26]。

6 超聲造影技術(shù)

超聲造影可以清楚地顯示內(nèi)膜的厚度及頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病變，使狹窄程度診斷更精確[27-29]，還可以清楚顯示斑塊內(nèi)新生的微小血管，對(duì)于微小血管的判定，超聲造影敏感性很高，而斑塊內(nèi)新生血管在粥樣斑塊的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，因此可以通過(guò)新生血管評(píng)價(jià)斑塊的易損性[30-31]。

7 小 結(jié)

血管超聲技術(shù)通過(guò)綜合血流動(dòng)力學(xué)改變、斑塊回聲情況等多種參數(shù)的分析，判斷頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的狹窄部位、狹窄程度以及評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，為臨床醫(yī)師采取治療手段提供依據(jù)，以價(jià)格低廉、安全可靠、可重復(fù)強(qiáng)，成為早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化性病變的重要的篩查以及隨訪的手段，超聲技術(shù)有自身局限性，但是隨著技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用的前景很廣闊。

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