郎穎孟慶躍

新醫(yī)改前后銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站運(yùn)營效率評價

郎穎1，2孟慶躍2△

目的以新醫(yī)改（2009年）為時間界限評價2008-2012年銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站綜合運(yùn)營效率，為優(yōu)化資源配置提供政策建議。方法本研究以銀川市20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為研究對象，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法DEA的BCC模型進(jìn)行年度分析，再采用Malmquist指數(shù)模型對2009-2012年進(jìn)行跨期分析，對比新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站運(yùn)營效率的變化情況。結(jié)果2008年20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均總體效率為0.94，其中DEA有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占85%，非DEA有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占15%；在2009-2012年20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均總體效率值為0.98。結(jié)論2008年-2012年銀川市20家樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的總體運(yùn)營效率呈增長狀態(tài)，但個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站依然存在投入冗余和產(chǎn)出不足的非效率的問題。建議加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃力度，適當(dāng)擴(kuò)大規(guī)模，合理配置衛(wèi)生資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的運(yùn)營效率。

新醫(yī)改 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 運(yùn)營效率

2009年新一輪醫(yī)改實(shí)施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站效率的提高是新醫(yī)改實(shí)施后關(guān)注的焦點(diǎn)問題［1］。有文獻(xiàn)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的使用效率低于城市醫(yī)院，2008年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診人次僅占總診療比例的6.7%，而城市醫(yī)院的比例高達(dá)49.2%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病床使用率為57.6%，低于城市醫(yī)院的81.5%［2］。怎樣合理配置并充分利用有限的社區(qū)衛(wèi)生資源，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以較少的投入實(shí)現(xiàn)最大和合理的產(chǎn)出，提高資源的利用效率，已經(jīng)成為衛(wèi)生政策管理者和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論研究者面臨的共同問題。

資料來源與方法

1.資料來源

銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的掛靠單位分為醫(yī)院和廠礦管理，其中掛靠醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一共有29家。根據(jù)研究目標(biāo)與研究內(nèi)容，本研究選取掛靠醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站20家作為研究對象，其中興慶區(qū)14家、西夏區(qū)1家、金鳳區(qū)5家。

資料來源于寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，收集了2008年-2012年關(guān)于銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)據(jù)報(bào)表。以獲得的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理、校對和復(fù)核，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。

2.研究方法

常用的測量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率方法有數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）和隨機(jī)前沿分析法（SFA）等。而DEA是一種生產(chǎn)前沿面的非參數(shù)估計(jì)方法，可以計(jì)算具有多投入、多產(chǎn)出特征的決策單元的相對效率，具有一定的優(yōu)勢，但是由于DEA測量的都是某一時點(diǎn)上的靜態(tài)相對效率，所以在考慮測量決策單元的某一個長期的、動態(tài)的效率時不太適用，而基于對決策單元進(jìn)行動態(tài)效率評價的Malmquist指數(shù)則可以很好地解決這個問題。Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)是通過計(jì)算每一個數(shù)據(jù)點(diǎn)與一個標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)效率的距離的比率來測量兩個點(diǎn)之間的生產(chǎn)效率變化，該指數(shù)還可以被分解為效率變化指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步指數(shù)。從時期t到時期s，Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)可以寫成：

其中q代表產(chǎn)出，x代表投入，s，t用來表示時間s或t的技術(shù)被當(dāng)作參照。

另外，根據(jù)健康生產(chǎn)理論與實(shí)證分析，衛(wèi)生體系的生產(chǎn)技術(shù)是規(guī)模報(bào)酬可變的，因此對2008年銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站效率的測量選擇VRS模型，即BCC模型［2］。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站投入產(chǎn)出指標(biāo)的相關(guān)性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)著提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，是多投入、多產(chǎn)出單位。投入、產(chǎn)出指標(biāo)選擇的質(zhì)量與數(shù)量直接影響著效率結(jié)果的區(qū)分度。DEA模型對指標(biāo)數(shù)量有要求：樣本數(shù)量不應(yīng)少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的3倍［3］，即投入和產(chǎn)出指標(biāo)之和為6個，且由投入指標(biāo)可以生產(chǎn)出產(chǎn)出指標(biāo)。因此根據(jù)文獻(xiàn)優(yōu)選法本文選取投入指標(biāo)包括衛(wèi)生技術(shù)人員、固定資產(chǎn)、年末實(shí)有床位數(shù)；產(chǎn)出指標(biāo)包括總診療人次數(shù)，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)（健康教育人次數(shù)、慢病管理數(shù)、健康檔案數(shù)），并對投入產(chǎn)出指標(biāo)做相關(guān)性分析，結(jié)果如下：

投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)具有一定的正相關(guān)關(guān)系，其中衛(wèi)生技術(shù)人員與總診療人次數(shù)、健康教育次數(shù)和慢病管理人數(shù)具有較強(qiáng)的正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)值在0.5以上；固定資產(chǎn)值與總診療人次數(shù)、慢病管理數(shù)也存在一定的正相關(guān)關(guān)系，滿足了模型對投入和產(chǎn)出之間關(guān)系的要求。

結(jié)果與分析

1.新醫(yī)改前2008年寧夏銀川市20家樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的運(yùn)營效率

在20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中15家（75%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總體有效即DEA有效，相對處于生產(chǎn)最適規(guī)模，說明在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源投入下，這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到最大產(chǎn)出的目標(biāo)值；5家非DEA有效，其中輕度DEA無效（效率值介于0.8～1）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2家（10%），中度DEA無效（效率值介于0.5～0.8）的機(jī)構(gòu)3家（15%），且非DEA有效的5家機(jī)構(gòu)處于規(guī)模報(bào)酬的遞增狀態(tài)。對總體效率不高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（6、8、9、18）純技術(shù)效率和規(guī)模效率不高，處于規(guī)模報(bào)酬的遞增階段，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（7）的純技術(shù)效率處于DEA有效而規(guī)模效率不高，也處于規(guī)模報(bào)酬的遞增階段；說明2008年銀川市有15%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于規(guī)模小而導(dǎo)致效率低下，存在產(chǎn)出不足或投入過剩狀態(tài)。

2.新醫(yī)改后銀川市20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站運(yùn)營效率跨期Malmquist指數(shù)分析

Malmquist指數(shù)主要是動態(tài)分析跨期的全要素生產(chǎn)率變化及其技術(shù)變化、效率變化、純技術(shù)效率變化和規(guī)模效率變化情況。經(jīng)測量（見表1）2009-2012年平均生產(chǎn)率為0.98，其中1家（5%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全要素生產(chǎn)率提高，2家（10%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全要素生產(chǎn)率降低，18家（85%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全要素生產(chǎn)率指數(shù)保持不變，全要素生產(chǎn)率指數(shù)最高為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站13（1.06），最低為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站8（0.89）；從技術(shù)變化指數(shù)來看，2009-2012年2家（10%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站表現(xiàn)為技術(shù)進(jìn)步，17所（85%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站表現(xiàn)為技術(shù)衰退，技術(shù)變化指數(shù)最高為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站7（1.38），其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站19（1.01），最低為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1（0.36）；從效率變化指數(shù)來看，2009-2012年有19所（95%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站效率沒有變化，與上文年度分析結(jié)果一致。其中效率變化指數(shù)最低的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站8（0.91）。

3.2008-2012年銀川市樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站運(yùn)營效率比較分析

從圖1可以看出，2008-2009年20家樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的總體效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均有所提高，其中2009年是個拐點(diǎn)，正值新醫(yī)改實(shí)施之際，政策的傾斜以及政府投入的增加使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的效率有了較大的提高。

圖1 2008年-2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站效率變化

4.新醫(yī)改前后非DEA有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的投入產(chǎn)出松弛值分析

投影值分析可以提供各指標(biāo)節(jié)省的數(shù)量及幅度，以及可能增加的產(chǎn)出數(shù)量及幅度，如果消除這些在投入、產(chǎn)出方面的欠缺，就可以提高決策單元的效率。由表2及表3可以看出新醫(yī)改前后年銀川市20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過投入以及產(chǎn)出的投影值與標(biāo)準(zhǔn)值相比，可以在投入既定下提高服務(wù)量或在既定產(chǎn)出下，節(jié)省投入資源，從而改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的配置效率。通過比較新醫(yī)改前后投入與產(chǎn)出的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)各年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從總體上均存在不同程度的投入與產(chǎn)出的冗余，比較明顯的是新醫(yī)改后在投入既定下，服務(wù)量可以有大幅度的提升，如年均總診療人次數(shù)可以提升8672.75次等。

表1 2009-2012年20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總體效率跨期分析

表2 各年份非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站投入指標(biāo)節(jié)約值

表3 各年份非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)出的增加值

討 論

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總體運(yùn)營效率

2008年20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均總體效率為0.94，即20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均有94%的效率水平，6%是無效的，其中DEA有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占85%，非DEA有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占15%；2009-2012年20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共有8家為DEA無效，平均總體效率值為0.98，即銀川市20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均有98%的效率水平，2%是無效的。綜合來看，2008年-2012年銀川市20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的總體運(yùn)營效率呈增長狀態(tài)，綜合效率從0.94增長到0.98。2008-2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總體效率低于規(guī)模效率和技術(shù)效率，且技術(shù)效率高于規(guī)模效率，總體效率是通過技術(shù)進(jìn)步來提高的。以投入為導(dǎo)向，效率低下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在效率相對不足，而規(guī)模報(bào)酬呈遞增狀態(tài)，在投入方面存在一定的浪費(fèi)，產(chǎn)出方面存在不同程度的不足。

2.DEA測量醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率時需注意的問題

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析可以根據(jù)多項(xiàng)投入和產(chǎn)出指標(biāo)，利用線性規(guī)劃的方法，對具有相同性質(zhì)的決策單元進(jìn)行相對效率的評價，在測量時不必考慮指標(biāo)的向量，使用方便。但當(dāng)考慮結(jié)果的區(qū)分度時，在使用DEA時必須滿足下列條件，第一，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是多投入、多產(chǎn)出單位，選取全要素的DEA模型肯定是不可能的，因此在處理指標(biāo)時可以選擇文獻(xiàn)優(yōu)選法，聚類分析法、主成分分析法等找出具有代表性的指標(biāo)或構(gòu)造復(fù)合指標(biāo)；第二，決策單元的數(shù)量是指標(biāo)數(shù)量和的3倍以上；第三，投入和產(chǎn)出指標(biāo)之間要具有相關(guān)性；第四，基于DEA的Malmquist具有分析決策單元的動態(tài)效率的優(yōu)勢。

1.中共中央國務(wù)院，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009，4，7.

2.楊璐，徐懷伏，安治國.DEA法在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率評價中的應(yīng)用.中國初級衛(wèi)生保健，2012，26（5）：34-35.

3.石全義，錢振華，成剛.指標(biāo)選擇對醫(yī)院效率評價的影響—以2010年省級數(shù)據(jù)DEA模型為例.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（3）：67-72.

4.崔海洋，何欽成.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法在大型綜合醫(yī)院相對效率評價中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（1）：18-21.

5雷海英，吳維民.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的廣西縣級醫(yī)院效率研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29（6）：884-886.

（責(zé)任編輯：劉 壯）

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心（250012）

2.寧夏醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院

3.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者：孟慶躍，E-mail：qmeng＠sdu.edu.cn