田懷谷

近年來，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)額也不斷刷新，傷害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件和各種醫(yī)鬧大有愈演愈烈之趨。

本文以北京大學(xué)深圳醫(yī)院為例，總結(jié)如何在醫(yī)療糾紛院內(nèi)集中處理前提下，借助多種社會力量，解決醫(yī)療糾紛;同時通過提供社會救助、心理關(guān)懷等服務(wù)，彌補醫(yī)院服務(wù)的不足，緩和醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院管理者更好地依法維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，重新構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提供思路和線索。

1 近年醫(yī)療糾紛的主要特點

①醫(yī)療糾紛數(shù)量增加。據(jù)衛(wèi)生部初步統(tǒng)計，自2000年以來，我國醫(yī)療糾紛案件以每年8.4%的速度遞增［1］。②單筆醫(yī)療糾紛賠償數(shù)額不斷增加，百萬乃至數(shù)百萬的賠償已不鮮見。這除了與法律規(guī)定的賠償計算標(biāo)準(zhǔn)提高有關(guān)外，還與醫(yī)鬧介入、媒體不規(guī)范介入等諸多因素有關(guān)［2］。③《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，使得醫(yī)療糾紛和醫(yī)療賠償適用法律出現(xiàn)了根本變化，協(xié)商和司法途徑逐漸成為醫(yī)療糾紛的主要解決途徑。④醫(yī)療糾紛引起的嚴重沖突越來越多，停尸、打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)務(wù)人員、群訪(纏訪)等層出不窮，需要公安機關(guān)介入的嚴重沖突占60%以上［2］。⑤醫(yī)療糾紛升級越來越快，患方對醫(yī)院處理稍有不滿，就要采取激進措施。醫(yī)療糾紛處理的時效性、和理性要求越來越高。⑥媒體不規(guī)范介入加劇了醫(yī)患雙方的對立情緒，降低了雙方信任度，嚴重影響了正常診療秩序和臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。

2 醫(yī)療糾紛主要解決途徑

現(xiàn)行體制下，我國醫(yī)療糾紛有如下3種主要解決途徑:一是醫(yī)患雙方協(xié)商解決;二是司法途徑解決，包括法院訴訟、仲裁;三是第三方調(diào)解解決，包括人民調(diào)解、行政調(diào)解等。目前，不少地區(qū)還引入了醫(yī)療責(zé)任險，通過保險公司介入調(diào)解和保險理賠分擔(dān)部分醫(yī)療糾紛調(diào)解壓力和賠償風(fēng)險［3］。

3 醫(yī)療糾紛集中綜合處理探索

如何更好地處理醫(yī)療糾紛，是所有以醫(yī)院面臨的共同難題。我院自2001年即成立了社會工作部，作為醫(yī)院的職能科室，專門負責(zé)處理醫(yī)院出現(xiàn)的各種“醫(yī)患關(guān)系問題”，探索充分調(diào)動、利用社會資源綜合處置醫(yī)療糾紛等非醫(yī)療問題的新模式。

3.1 樹立“以人為本”的多元化醫(yī)療糾紛處理理念

醫(yī)療糾紛激增的實質(zhì)并非單純的醫(yī)療問題，而是一個復(fù)雜的社會問題。認清問題實質(zhì)后，我院結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會“醫(yī)療糾紛處理程序”及具體工作實際，先后引入第三方人民調(diào)解、法律顧問、保險公司及醫(yī)務(wù)社工等社會力量，不斷完善醫(yī)療糾紛處理機制，逐步形成了圍繞患者的醫(yī)療糾紛等非醫(yī)療問題集中綜合處理，充分利用社會各方優(yōu)勢，分門別類擊破的工作模式。

3.2 建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療糾紛等非正常醫(yī)療問題處理機制

3.2.1 成立社會工作部，專職負責(zé)醫(yī)療糾紛、投訴、社會救助等“醫(yī)患關(guān)系”問題的統(tǒng)一處理。在我院，不論是患者針對診療服務(wù)、后勤服務(wù)、物價收費等的各類投訴、建議，還是嚴重醫(yī)療糾紛沖突解決，都集中在社會工作部統(tǒng)一處理。這與其他醫(yī)院相比，一是有利于醫(yī)務(wù)科等業(yè)務(wù)部門從糾紛投訴處理中脫身，集中精力抓好管理，二是杜絕處理糾紛時部門間相互推諉，或者患者投訴找不著北等現(xiàn)象，避免進一步激化矛盾。

我院社會工作部既有本院的專職職工，負責(zé)糾紛、投訴的日常管理，也有醫(yī)務(wù)社工負責(zé)社會救助、心理關(guān)愛、臨終關(guān)懷等事務(wù)，還有人民調(diào)解員、保險公司理賠員、社區(qū)警長負責(zé)第三方調(diào)解，配合糾紛處理。同時聘請法律顧問負責(zé)訴訟、鑒定、合同審定等法律專業(yè)工作。形成了具有統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的多方協(xié)作模式。

3.2.2 規(guī)范信訪接待流程。我院將信訪接待劃分為咨詢、建議和糾紛投訴三大類，分別制定了不同的接訪流程。如，規(guī)定投訴須進行書面登記，在此基礎(chǔ)上進行調(diào)查核實，一般投訴10個工作日答復(fù)，答復(fù)不滿意，可進一步通過調(diào)解、訴訟其他途徑處理。

3.3 建立醫(yī)療糾紛三級處理網(wǎng)絡(luò)

實際工作中遇到的醫(yī)療糾紛、投訴的復(fù)雜程度、嚴重程度、危害程度有著很大區(qū)別。如果都機械地劃歸在某一層面處理，既不利于糾紛的解決，也不利于糾紛的預(yù)防。因此，我院還建立了醫(yī)療糾紛三級處理網(wǎng)絡(luò)，除醫(yī)院層面由社會工作部統(tǒng)一負責(zé)處理外，還在院領(lǐng)導(dǎo)層面設(shè)立了院長接待日制度，在科室由科室民主管理小組負責(zé)與社會工作部進行工作對接和糾紛預(yù)防。

我院院領(lǐng)導(dǎo)每月輪流負責(zé)“疑難”問題的接訪，社會工作部負責(zé)具體事務(wù)安排。這項制度使患者有機會直接與院領(lǐng)導(dǎo)面對面交流，一方面有助于化解患者的對立情緒，利于社會工作部具體操作;另一方面也有助于院領(lǐng)導(dǎo)了解患者訴求，切中問題要害，易于在進行重大決策達成統(tǒng)一。

3.4 借助社會力量分流非醫(yī)療問題處理工作，完善處理手段

我院社會工作部目前僅有2名本院職工，而醫(yī)務(wù)社工、法律顧問、保險理賠員、人民調(diào)解員等社會工作部工作人員有10余名。正是依靠社會力量分流大量的工作，社會工作部才能夠承擔(dān)全院幾乎所有的糾紛投訴、鑒定、訴訟、醫(yī)療救助等非醫(yī)療問題處理。

我院2008年開始引進由政府購買的醫(yī)務(wù)社工來院工作，在社會工作部統(tǒng)一指導(dǎo)下，主要是第三方身份和義工、慈善基金等其他社會資源，解決住院病人的心理及社會問題。目前，派駐我院的醫(yī)務(wù)社工共5人，分別在腫瘤科、內(nèi)外科門診和社會工作部工作。

醫(yī)務(wù)社工的工作范圍主要有:提供咨詢與心理關(guān)懷;協(xié)助病人適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和協(xié)調(diào)醫(yī)患溝通;協(xié)助貧困的重大疾病患者申請相關(guān)援助基金;招募、培訓(xùn)、組織志愿者團隊開展社會服務(wù);組織病人自助互助小組、俱樂部、娛樂活動;連接社區(qū)，協(xié)助開展社區(qū)健康教育、健康促進等活動。

例如，發(fā)生無過錯醫(yī)療損害的患者大都面臨著拖欠醫(yī)療費，無錢醫(yī)治，在陪護及生活方面存在困難。這類問題處理不好，容易出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張局面。醫(yī)務(wù)社工根據(jù)不同情況，通過積極幫助申請相關(guān)醫(yī)療救助等工作來緩解醫(yī)患關(guān)系緊張局面。目前已經(jīng)通過“市紅十字會醫(yī)療救助基金”、“尋找需要幫助的人關(guān)愛基金”、“外來勞務(wù)工關(guān)愛基金”、“交通事故救助基金”等，申請超過200萬元的醫(yī)療救助及生活補貼等費用。

醫(yī)務(wù)社工還通過個案跟蹤，解決患者醫(yī)療、生活及情緒方面所面臨時的困難，及時化解醫(yī)患矛盾;通過“癌友俱樂部”等加強同病患者之間的溝通及交流，提高戰(zhàn)勝疾病的信心;提供臨終關(guān)懷服務(wù)，緩解醫(yī)患雙方壓力和不良情緒，起到良好的潤滑社會關(guān)系作用。

2010年，根據(jù)深圳市頒發(fā)的《深圳市醫(yī)患糾紛處理暫行辦法》，蓮花街道調(diào)解委員會在我院設(shè)立的深圳首個人民調(diào)解室。人民調(diào)解由街道人民調(diào)解委員會聘請律師事務(wù)所的專業(yè)律師參與調(diào)解，開展工作。如涉嫌醫(yī)鬧參與，或患方有過激行為時社區(qū)警長也將參與調(diào)解，起到言明法律和震懾作用。

我院于2010年購買醫(yī)療責(zé)任保險，由保險公司派駐兩名保險理賠員進駐醫(yī)院，協(xié)助處理糾紛。保險公司參與調(diào)解，既是第三方，又是利益相關(guān)者，調(diào)解的積極性較高，尤其是借助其特殊身份處理醫(yī)鬧等非理性行為時，手段更加靈活多變，成為我院糾紛處理時不可或缺的重要補充力量。

社會力量的介入，還完善了我院糾紛投訴、鑒定、訴訟、醫(yī)療救助等非醫(yī)療問題處理的處理方法，徹底改變了以上問題的處理模式。

3.5 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)

除專業(yè)技能和安全教育外，我院從社會第三方視角，不斷組織如“心理調(diào)適與醫(yī)患關(guān)系”、“一樣話百樣說”、“怎樣消除職業(yè)倦怠”等專題培訓(xùn)，有效減少了避免因溝通不暢造成的誤解和糾紛，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

4 我院醫(yī)療糾紛處理程序的特點

規(guī)定科主任為第一責(zé)任人，要求科主任能夠事事有回音和件件有著落;注重醫(yī)護人員的技術(shù)和交流溝通等職業(yè)技能培訓(xùn)，消除糾紛發(fā)生的潛在因素;設(shè)置專門的糾紛處理職能科室社會工作部;擴大處理糾紛的主體，把人民調(diào)解委員會、保險公司、社會工作者、專家委員會和醫(yī)療缺陷評估委員會納入到正常的處理糾紛程序中;建立院長接待日制度，及時介入化解糾紛;醫(yī)療糾紛處理變管理型為服務(wù)型;依靠科室民主管理小組，把糾紛的處理基層化;注意糾紛后的整改，并常規(guī)進行滿意度考評，發(fā)現(xiàn)問題，及早預(yù)防。

5 我院醫(yī)療糾紛集中綜合處理的成效

①我院在建立健全了糾紛投訴集中綜合處理模式后，全院糾紛投訴數(shù)量逐年遞減(見圖1)，呈現(xiàn)出與全國總體情況不同的趨勢。這與醫(yī)務(wù)社工等社會力量介入，舒緩醫(yī)患矛盾，消除糾紛隱患關(guān)系密切。

圖1 2007～2010年醫(yī)院糾紛投訴量

②醫(yī)療賠償金額逐年遞減，從高峰時期每年250～300萬元，逐漸減少至每年100萬元左右，而同時期醫(yī)院業(yè)務(wù)量保持每年10%左右的速度遞增。隨著越來越多的社會力量介入到醫(yī)療糾紛的調(diào)解處置過程中，對患方尤其是醫(yī)鬧起到了一定的牽制作用，逐漸消除了“有鬧就有賠”的“示范”效應(yīng)，糾紛調(diào)解、鑒定、訴訟等逐步規(guī)范。

③通過社會力量來解決患者經(jīng)濟困難、求助無門等社會問題，由志愿者為醫(yī)院服務(wù)補臺等措施，不僅讓有需要的患者得到更好的幫助，還是得醫(yī)務(wù)人員可以專心于臨床工作，讓改善服務(wù)的口號能夠落到實處。因此，我院公眾滿意度在全市同級醫(yī)院中常年保持較高水平。2010年廣東省社情調(diào)查中心調(diào)查顯示，我院綜合滿意度在廣東省88家三甲綜合醫(yī)院中排名第一。

④我院在多年的實踐中，逐漸培養(yǎng)了一支醫(yī)療糾紛調(diào)解專業(yè)隊伍，讓處理糾紛投訴等非醫(yī)療問題從“副業(yè)”變成“專業(yè)”。我院社會工作部糾紛調(diào)解的專職工作人員語言溝通能力強，善于察言觀色，能熟練應(yīng)用《侵權(quán)責(zé)任法》、醫(yī)療糾紛調(diào)解和醫(yī)療事故處理相關(guān)規(guī)定正確處理醫(yī)療糾紛，為醫(yī)院化解了一次又一次的危機。

隨著市政府醫(yī)務(wù)社工、社會商業(yè)保險、人民調(diào)解的先后介入，我院醫(yī)療糾紛的處理已基本完成由醫(yī)院為主體向以政府及社會為主體處理模式的轉(zhuǎn)變;我院社會工作部的職能重心已由從規(guī)范處理醫(yī)療糾紛向防范醫(yī)療風(fēng)險的轉(zhuǎn)變;處理醫(yī)療糾紛的理念已由被動妥善處理到主動服務(wù)加關(guān)懷的轉(zhuǎn)變。

6 問題與思考

6.1 推行強制醫(yī)療責(zé)任保險

目前我國醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解主要有三大類，一是人民調(diào)解;二是獨立于衛(wèi)生行政部門之外的專業(yè)團體調(diào)解，如深圳“醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會”、北京“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，其成員均為法律、醫(yī)學(xué)等專業(yè)人士;三是保險公司主導(dǎo)的糾紛調(diào)解。我院目前三類力量都有進駐，效果最好的是保險公司主導(dǎo)的調(diào)解。人民調(diào)解維穩(wěn)壓力大，工作限制多，容易產(chǎn)生“人民調(diào)解就是人民幣調(diào)解”的現(xiàn)象。醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解的缺陷除周期長外，還因有醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的參與，患者信任度不高等。保險公司與醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療責(zé)任險為紐帶，建立了緊密的聯(lián)系，二者利益較為一致，調(diào)解的積極性高，方法靈活。但是，目前醫(yī)療責(zé)任險尚屬商業(yè)保險，參保醫(yī)院少，險種局限，公司經(jīng)營風(fēng)險較大，較難長期堅持。因此，應(yīng)積極推行“強制醫(yī)療責(zé)任險制度”。

6.2 醫(yī)療糾紛調(diào)解與醫(yī)療救濟并重

在各種醫(yī)療糾紛中，患者身體有明顯損害的其調(diào)解難度往往最大。而且其中部分患者，由于醫(yī)療費用的增加，其基本生活甚至都會受到影響。這時，醫(yī)療救濟途徑就顯得十分重要和迫切。我院在處理此類糾紛時比較注重通過社會第三方力量對其進行幫扶和救濟，既在客觀上解決了患者和家屬的燃眉之急，避免因費用跟不上加重損害，又能夠通過醫(yī)務(wù)社工等第三方對其進行勸導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)患雙方溝通，有效地緩和醫(yī)患雙方對立情緒。

6.3 醫(yī)務(wù)社工質(zhì)量、責(zé)任與功能有待進一步規(guī)范和完善

我院也曾出現(xiàn)過個別醫(yī)務(wù)社工工作能力欠佳的情況，也面臨隊伍不穩(wěn)定等問題。醫(yī)務(wù)社工專業(yè)性較強，需要專門培訓(xùn)和較長時間的實踐積累，才能更好地發(fā)揮其應(yīng)有的作用。但是目前醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)均由政府出資購買，醫(yī)院對其培訓(xùn)質(zhì)量和穩(wěn)定性等沒有話語權(quán)。醫(yī)務(wù)社工雖然獨立于醫(yī)院，但是作為溝通橋梁和服務(wù)補充，其服務(wù)水平高低有可能直接影響醫(yī)患糾紛處理的結(jié)果。因此，應(yīng)建立醫(yī)務(wù)社工的規(guī)范培訓(xùn)機制和淘汰制度，確保醫(yī)務(wù)社工的水準(zhǔn)。同時，醫(yī)院也應(yīng)明晰醫(yī)務(wù)社工的工作范圍與職責(zé)，既要充分發(fā)揮其積極作用，又要避免“撈過界”。

6.4 將醫(yī)療糾紛調(diào)解從單純“處理”向“服務(wù)與管理并重”轉(zhuǎn)變

醫(yī)療糾紛處理不能單純停留在“處理”的水準(zhǔn)上，應(yīng)牢固樹立服務(wù)意識和參謀意識。一方面從系統(tǒng)的角度出發(fā)，規(guī)范行為，杜絕漏洞;另一方面要善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)臨床科室應(yīng)對糾紛好的方法和策略，及時完善和推廣，發(fā)揮臨床科室的主動性和創(chuàng)造性。

6.5 建議

盡管我院采取了一切可能采取的措施來妥善處理醫(yī)療糾紛，但纏訪、醫(yī)鬧及醫(yī)患肢體沖突時有發(fā)生，醫(yī)院很無奈。醫(yī)院是治病救人的場所，不是解決民事糾紛的所在地。解決醫(yī)療糾紛最好的辦法是在院外，依靠健全的法律制度解決。建議由政府出臺相關(guān)政策法規(guī)，限制或禁止醫(yī)院私了，醫(yī)療糾紛必須由政府或社會第三方進行調(diào)解、仲裁及訴訟，公平、公正地解決。

［1］ 肖 瑩，張 翔.我國醫(yī)療糾紛處理機制現(xiàn)狀與對策探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(4):44-45，62.

［2］ 顧桂國，婁繼權(quán)，王楓華，等.公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀與解決途徑分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1):51-53.

［3］ 鐘筱華.第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛的發(fā)展模式和思考［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(5):404-405.

［4］ 鄒 毅，殷小基，陳正華.醫(yī)療糾紛管理實踐與防范策略［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(1):117-120.