宋 芳

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院，湖北荊州434000)

PET/CT 在宮頸癌放療中的應(yīng)用

宋 芳

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院，湖北荊州434000)

準(zhǔn)確的宮頸癌分期是選擇正確治療方式的關(guān)鍵。PET/CT在腫瘤診斷、腫瘤分期、制定首選治療方案、監(jiān)測(cè)腫瘤治療預(yù)后等方面有大于90%的特異性。由于PET/CT顯像能從分子水平反映腫瘤/ 正常組織生化變化和代謝狀態(tài)之間的差異，能為腫瘤靶區(qū)的確定提供更多有價(jià)值的活體生物信息, 成為生物靶區(qū)調(diào)強(qiáng)放射治療模擬定位的新平臺(tái)。

PET/CT；宮頸癌；應(yīng)用

目前PET/CT整合到放射治療計(jì)劃已經(jīng)成為許多腫瘤中心臨床研究的熱點(diǎn)。已有學(xué)者提出PET/CT影像是宮頸癌靶區(qū)勾畫的合理選擇；另有報(bào)道PET/CT已有效應(yīng)用到三維后裝治療。PET/CT 對(duì)原發(fā)腫瘤診斷的影響經(jīng)過(guò)臨床多年的檢驗(yàn)，MRI在評(píng)估宮頸癌方面已經(jīng)展現(xiàn)很好的效果，特別是在檢測(cè)宮旁浸潤(rùn)方面。

MRI檢查宮頸癌范圍的準(zhǔn)確性為80%～90%， CT僅為60%～69%，F(xiàn)18-FDG PET/CT已經(jīng)開始用于診斷宮頸癌。Wong等報(bào)道一組應(yīng)用PET/CT作為宮頸癌初始檢查的病例，結(jié)論是PET/CT對(duì)原發(fā)病灶的檢出率為100%，并且可以區(qū)分病變是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

為了驗(yàn)證PET/CT在宮頸癌中的臨床價(jià)值，Loft等進(jìn)行了一項(xiàng)包含連續(xù)120個(gè)的宮頸癌患者的前瞻性研究。PET/CT的陽(yáng)性似然比為75%，陰性似然比為96%，敏感性為75%，特異性為96%。在全部IA期和部分IB期病例中，PET/CT測(cè)量腫瘤大小的敏感性不強(qiáng)，假陰性較高。此外，檢測(cè)宮旁浸潤(rùn)最好的方法是MRI，既不是PET/CT也不是CT。所以，對(duì)于原發(fā)性腫瘤評(píng)估，為初始原發(fā)腫瘤分期在宮頸癌，MRI仍然是最好的手段。

關(guān)于PET/CT 對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估，學(xué)界普遍認(rèn)為PET/CT在早期宮頸癌的診斷中價(jià)值有限，無(wú)法代替外科手術(shù)對(duì)盆腔淋巴結(jié)的探查。不少學(xué)者針對(duì)這種情況進(jìn)行了報(bào)道。PET/CT在IA期-IIA期之間，對(duì)盆腔淋巴結(jié)檢查的敏感性為10%～91%，特異性為83%～100%，陽(yáng)性似然比為25%～90%，陰性似然比為80%～99%。

FIGO分期大于IB2期的宮頸癌被視為進(jìn)展期宮頸癌。處于進(jìn)展期宮頸癌的患者，PET/CT的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還表現(xiàn)在盆腔之外，尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET和CT和/或MRI比較PET的靈敏度明顯高于MRI。Sugawara等報(bào)道了一組21名進(jìn)展期宮頸癌患者的PET對(duì)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性為86%，相比之下， CT的敏感性僅為57%。在一組32名進(jìn)展期宮頸癌患者臨床研究中，Rose等報(bào)道PET診斷腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為75%和92%，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為100%。

PET/CT 結(jié)果與病理組織的比較：PET/CT與組織病理學(xué)的相關(guān)性對(duì)決定是否進(jìn)行腹主動(dòng)脈區(qū)照射有意義。4個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)包括131名進(jìn)展期宮頸癌患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除行病理學(xué)檢測(cè)， PET/CT敏感性為50%～86%，特異性為83%～94%， 陽(yáng)性似然比為50%～100%，陰性似然比為83%～92%，準(zhǔn)確率為75%～92%。一些學(xué)者建議在同步放化療之前行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，這樣更適合定義放療靶區(qū)，因?yàn)镻ET/CT會(huì)忽視約8%有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

PET/CT 優(yōu)化宮頸癌放療外照射。如前所述，病理性PET高攝取可能改變治療策略，一方面可通過(guò)擴(kuò)大腹主動(dòng)脈照射區(qū)，令一方面可通過(guò)改變盆腔內(nèi)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)的總劑量。Narayan等評(píng)估27例進(jìn)展期宮頸癌患者中， 是PET/CT還是MRI可以代替手術(shù)分期進(jìn)行放療計(jì)劃。作者的結(jié)論是PET/CT比MRI有更高的敏感性。Belhocine等則報(bào)道了PET分期顯著改變了患者群中18%的治療決策。在一項(xiàng)包含560名患者的評(píng)估PET/CT淋巴結(jié)分期的前瞻性研究中， K i d d等證明PET結(jié)果在預(yù)測(cè)疾病的危險(xiǎn)度與患者生存率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Grigsby等對(duì)淋巴結(jié)區(qū)域照射劑量進(jìn)行了更嚴(yán)格的描述。在208名宮頸癌患者中，盆腔淋巴結(jié)PET陰性、CT<1cm，66.8Gy，0/76失??；PE T陽(yáng)性、CT<1 c m ，66.8Gy，3/89失敗；PET陽(yáng)性、CT1～2cm，66.9Gy，0/21失敗； PET陽(yáng)性、CT2～3cm，69.4Gy，2/15失?。籔ET陽(yáng)性、CT3～4cm，74.1Gy，0/5失?。黄骄母怪鲃?dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)劑量為43.3Gy。PET陽(yáng)性、CT<1cm，0/24失敗；PET陽(yáng)性、CT1～2cm，0/5失；PET陽(yáng)性、CT2～3cm，0/4失??；孤立性淋巴結(jié)失敗的風(fēng)險(xiǎn)<2%。對(duì)于為什么最初的PET提示腹主動(dòng)脈區(qū)陽(yáng)性的患者低劑量照射而沒有發(fā)生腹主動(dòng)脈旁區(qū)淋巴結(jié)失敗的原因，一些研究者認(rèn)為是因?yàn)檫@些患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是失敗的主要原因，如果遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是主要矛盾，增加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射劑量就沒有必要了。

對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌PET/CT有助于限制輻照體積，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。PET/CT 對(duì)宮頸癌同步放化療的選擇的影響，根據(jù)一個(gè)包含4 580例患者的薈萃分析, 隨機(jī)研究清晰地表明,同步放化療會(huì)導(dǎo)致顯著無(wú)病生存時(shí)間及總生存率明顯升高，并顯著降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。PET/CT可以更好地選擇同步放化療的候選人。Grigsby等進(jìn)行了一項(xiàng)包含65例IB2到IIIB期，PET/CT提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌前瞻性研究，以分組對(duì)比同步放化療與單純的放療療效，其中15例為單純放療，50例為以鉑類化療為基礎(chǔ)的同步放化療，PET/CT提示淋巴結(jié)陰性的患者中，5年總生存率無(wú)顯著差異。Loft等前瞻性地評(píng)估了PET/CT在120例IB期以上的宮頸癌患者的診斷價(jià)值。PET/CT對(duì)盆腔淋巴結(jié)診斷的敏感性與特異性分別為100%和94%。這證實(shí)了使用全身FDG-PET/CT掃描對(duì)新診斷的FIGO分期大于IB2期的宮頸癌患者，具有很高的敏感性和特異性,這能夠協(xié)助醫(yī)生為患者提供一個(gè)更為恰當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?/p>

PET/CT 優(yōu)化宮頸癌近距離后裝治療使用MRI，進(jìn)行近距離后裝治療計(jì)劃近期已有學(xué)者進(jìn)行研究。MRI在近距離后裝治療中可以協(xié)助進(jìn)行更準(zhǔn)確的腫瘤靶區(qū)勾畫和劑量?jī)?yōu)化，僅很少一部分研究使用PET/CT對(duì)于三維近距離后裝治療進(jìn)行了評(píng)估。作者得出結(jié)論是：基于FDG-PET治療計(jì)劃提高瘤區(qū)劑量覆蓋而沒有明顯提高膀胱和直腸的劑量。通過(guò)優(yōu)化治療方案使得PET/CT定義的腫瘤體積得以覆蓋，但并沒有顯著增加對(duì)膀胱或直腸的劑量。通過(guò)PET確定的腫瘤生物學(xué)體積可以引導(dǎo)一個(gè)更有針對(duì)性的輻照和近距離后裝治療。

2014-03-10

TH774

B

1002-2376(2014)07-0044-02