李 滔 劉智勇 張紅星 陳紅輝 魏 力 付 旻 姚 嵐

1衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；3湖北省武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，武漢，430014

維護(hù)公立醫(yī)院公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾看病貴、看病難問(wèn)題是我國(guó)公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)[1]。一套良好的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系可以為醫(yī)院指明方向，推動(dòng)其在不斷改進(jìn)中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院評(píng)審、國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助及醫(yī)保支付等相關(guān)政策相結(jié)合，形成完整的激勵(lì)約束機(jī)制，是醫(yī)院運(yùn)行的正向動(dòng)力機(jī)制之一。建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核管理體系，是政府的重要職責(zé)，也是改善和加強(qiáng)政府治理公立醫(yī)院的重要舉措和手段，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[2-3]。目前尚缺乏國(guó)家層面上公立醫(yī)院績(jī)效考核的制度與評(píng)價(jià)體系，因此，在地方探索公立醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)踐中以公益性為核心，系統(tǒng)科學(xué)地構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在指標(biāo)的維度和具體指標(biāo)操作上，既要考慮公益性，同時(shí)還要兼顧公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)與特征，兼顧質(zhì)量安全、運(yùn)行效率與可持續(xù)發(fā)展，是迫切需要解決的問(wèn)題。

1 公立醫(yī)院公益性及其評(píng)價(jià)的研究述評(píng)

公立醫(yī)院作為代表政府辦醫(yī)職能、體現(xiàn)政府特定政策意志的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)， 除擔(dān)負(fù)著為患者提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)外，還承擔(dān)包括危急重癥和疑難病診治，參加急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)，災(zāi)害事故的緊急救援，開(kāi)展心理衛(wèi)生、健康教育，指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等一系列工作，有時(shí)還要承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦的預(yù)防保健、威脅人群健康慢性非傳染性疾病(如心腦血管疾病、惡性腫瘤)的流行病學(xué)調(diào)查和防治等工作[4-5]。中國(guó)公立醫(yī)院偏離國(guó)家政策所定位的公益性軌道而偏向了逐利的軌道，這一價(jià)值判斷學(xué)界和實(shí)務(wù)界并未完全達(dá)成共識(shí)。持公立醫(yī)院公益性缺失觀點(diǎn)的一方認(rèn)為，我國(guó)公立醫(yī)院普遍以經(jīng)濟(jì)收入為運(yùn)行目標(biāo)，已經(jīng)基本喪失了公益性；而認(rèn)為公立醫(yī)院具有公益性的觀點(diǎn)一方則認(rèn)為，公立醫(yī)院由于承擔(dān)了大量公共衛(wèi)生服務(wù)的功能，政府投入難以彌補(bǔ)醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，使得醫(yī)院逐步開(kāi)始追求經(jīng)濟(jì)效益。

1.1 公立醫(yī)院公益性的概念

2002年以來(lái)，我國(guó)的衛(wèi)生政策與管理學(xué)術(shù)界才開(kāi)始廣泛探討公立醫(yī)院的公益性，公共醫(yī)療衛(wèi)生要堅(jiān)持公益性也在黨的十七大報(bào)告中明確提出。學(xué)術(shù)界多采用內(nèi)涵列舉法對(duì)公益性概念進(jìn)行研究，即通過(guò)分析現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的各種具體問(wèn)題指出公益性的主要表現(xiàn)。如李玲認(rèn)為公益性是指為社會(huì)公眾謀取利益，應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在:公立醫(yī)院運(yùn)行的目標(biāo)體現(xiàn)政府意志和社會(huì)利益；其資源配置應(yīng)當(dāng)注重縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)和人群之間的醫(yī)療服務(wù)水平差距，尤其注重為弱勢(shì)群體提供醫(yī)療服務(wù)，保障全體人民能夠公平地享有安全、方便、支付得起的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；在成本控制上，應(yīng)當(dāng)起到平抑醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制醫(yī)療服務(wù)總成本的作用，采取符合我國(guó)國(guó)情的低成本、高收益的適宜技術(shù)、適宜藥品， 嚴(yán)格控制高端服務(wù)和享受性消費(fèi)擠占醫(yī)療資源；政府應(yīng)建立起有利于公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的投入機(jī)制、管理體制和激勵(lì)機(jī)制[6]。雷海潮認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性包括自然公益性和衍生公益性兩方面：自然公益性指的是醫(yī)院具有的有別于其他社會(huì)組織的特點(diǎn)，如實(shí)行救死扶傷和人道主義精神等，是任何醫(yī)院均基本具備的，是把醫(yī)院從其他社會(huì)組織中區(qū)分開(kāi)來(lái)的特點(diǎn)；而衍生公益性是指通過(guò)政府公共政策而使公立醫(yī)院所能長(zhǎng)期持久發(fā)揮的、緩解居民看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)程度的公共功能，如扶貧濟(jì)弱、提供廉價(jià)甚至是免費(fèi)服務(wù)等，衍生公益性主要體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)功能方面，必須通過(guò)政府公共財(cái)政政策予以實(shí)現(xiàn)和保障[7]。董云萍等認(rèn)為對(duì)醫(yī)院的公益性考核的指標(biāo)體系應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)過(guò)程性指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果性指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)保障性指標(biāo)，在考核醫(yī)院公益性方面不應(yīng)該有非營(yíng)利性醫(yī)院提供公益性服務(wù)多，營(yíng)利性醫(yī)院提供公益性服務(wù)少或者不提供公益性服務(wù)的先入為主的想法，對(duì)于公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)該一視同仁，用科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系和詳實(shí)的考核數(shù)據(jù)予以評(píng)判，而不應(yīng)由醫(yī)院的所有制形式作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。鄭大喜認(rèn)為公立醫(yī)院的服務(wù)宗旨不是利潤(rùn)最大化，公益性質(zhì)在醫(yī)院績(jī)效體系中的反映，主要包含在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、次均費(fèi)用和社會(huì)滿意度等方面[9]。

1.2 公立醫(yī)院公益性的測(cè)量

在公益性的測(cè)量問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者也做過(guò)諸多探討，現(xiàn)有的公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括了醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、收支情況、醫(yī)療費(fèi)用、政府指令性任務(wù)的完成情況和社會(huì)滿意度等方面。陳英耀等的研究提出如下若干測(cè)量公益性的指標(biāo)，包括減免病人費(fèi)用比重、人均服務(wù)數(shù)量、次均費(fèi)用、藥占比、質(zhì)量管理評(píng)分、科研、政府指令性公共衛(wèi)生服務(wù)、抗震救災(zāi)、急性傳染病防控、支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、支邊援外、教學(xué)、患者主觀評(píng)價(jià)與感受、人均成本支出資源消耗等[10]。張文斌等的研究提出對(duì)醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)包括經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)提供量、次均費(fèi)用、治療質(zhì)量、政策任務(wù)及社會(huì)效益、慈善服務(wù)和社會(huì)滿意度等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)指標(biāo)[11]。與該研究同期的一項(xiàng)針對(duì)社會(huì)公眾對(duì)公立醫(yī)院公益性認(rèn)知的調(diào)查顯示：公眾普遍認(rèn)為合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是公益性最突出的特征，而該觀點(diǎn)與前述雷海潮的衍生公益性的觀點(diǎn)類似[12]。趙明、馬進(jìn)等的研究篩選出涵蓋醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、次均費(fèi)用、社會(huì)滿意度的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和年門(mén)急診人次、年出院人次、年手術(shù)人次、治愈率、好轉(zhuǎn)率等11個(gè)二級(jí)指標(biāo)。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，許多研究探討了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)及評(píng)價(jià)指標(biāo)，指標(biāo)維度的選擇也有許多共同之處，如大多研究結(jié)論都包括了政策任務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療效率、醫(yī)療成本、社會(huì)滿意度等方面[13]。

公立醫(yī)院改革運(yùn)行機(jī)制，在補(bǔ)償機(jī)制與功能定位尚不清晰的條件下，僅僅抽象地探討公益性，片面強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性對(duì)于公立醫(yī)院改革與發(fā)展的實(shí)踐沒(méi)有意義，這就需要綜合改革來(lái)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，并在實(shí)踐中將政府對(duì)公立醫(yī)院的公益性要求以及公立醫(yī)院自身的公益性屬性以考核與監(jiān)管的方式從綜合評(píng)價(jià)體系和考核管理制度中體現(xiàn)出來(lái)。在目前管理體制并無(wú)大突破的前提下，必須探討在現(xiàn)有制度約束條件下，如何從政府監(jiān)管的角度，建立一套以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和操作規(guī)則，與政府的管理目標(biāo)方式相結(jié)合，來(lái)逐步引導(dǎo)公立醫(yī)院向公益性軌道運(yùn)行發(fā)展。改善內(nèi)部管理能力，是新一階段公立醫(yī)院改革的可行路徑。

2 從衛(wèi)生行政監(jiān)管視角開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效考核的實(shí)踐現(xiàn)狀

醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究一直以來(lái)都是醫(yī)院管理領(lǐng)域的熱點(diǎn)[14]，尤其以對(duì)醫(yī)院績(jī)效維度和體系框架設(shè)計(jì)為多。從公立醫(yī)院治理和監(jiān)管的角度開(kāi)展的研究與實(shí)踐主要是以部分城市公立醫(yī)院試點(diǎn)改革的實(shí)踐探索為代表，如上海申康、北京、安徽馬鞍山、江蘇鎮(zhèn)江和山東濰坊。其中上海申康的公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核實(shí)踐起步最早，應(yīng)用最為全面，取得效果最為顯著。上海申康的公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)與方法核心是以強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性實(shí)現(xiàn)和社會(huì)滿意為主線，同時(shí)兼顧醫(yī)院的良性運(yùn)營(yíng)和提高服務(wù)效率[15-17]。在指標(biāo)設(shè)置上，從社會(huì)滿意度評(píng)價(jià)、內(nèi)部管理有效性、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、醫(yī)院發(fā)展能力、職工滿意度等5個(gè)維度，共計(jì)23個(gè)定量指標(biāo)，對(duì)所屬29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分類比較、量化考核?？?jī)效標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)分辦法上兼顧橫向比較與縱向比較，提高了考核的科學(xué)性與可接受性，并將考核結(jié)果與院長(zhǎng)的任用掛鉤。北京市的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系則由新成立的醫(yī)院管理局作為考核主體，考核指標(biāo)兼具定量指標(biāo)和定性指標(biāo)兩部分[18]。在百分制的考核標(biāo)準(zhǔn)下，定量指標(biāo)與定性指標(biāo)占分比重為7:3，定量指標(biāo)主要包括社會(huì)滿意度、管理力度、運(yùn)營(yíng)效率和發(fā)展態(tài)勢(shì)4個(gè)維度，其中以社會(huì)滿意度為核心，考核結(jié)果與院長(zhǎng)的選拔和任免掛鉤，其實(shí)施的效果尚需觀察。鎮(zhèn)江的考核體系包括社會(huì)滿意度、醫(yī)院運(yùn)行效率、運(yùn)行成果、發(fā)展能力及政府指令性計(jì)劃執(zhí)行等5個(gè)方面，在權(quán)重設(shè)置上淡化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，以強(qiáng)調(diào)公益性和社會(huì)效益。

從目前實(shí)踐來(lái)看，各地的創(chuàng)新性實(shí)踐都已經(jīng)將考核指標(biāo)設(shè)置的維度轉(zhuǎn)向了兼顧社會(huì)滿意度評(píng)價(jià)和淡化經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)的方向上來(lái)，但總體上政府衛(wèi)生行政部門(mén)通過(guò)績(jī)效考核對(duì)公立醫(yī)院的控制力和約束力仍然不夠。雖然各地公立醫(yī)院的績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)中加入了公益性和社會(huì)效益的相關(guān)考核，但沒(méi)有將其完全融入整體的考核體系中，公立醫(yī)院的公益性只是自發(fā)的、局部的和散在的，缺乏可持續(xù)性。同時(shí)從醫(yī)院績(jī)效考核的角度，作為衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院重要監(jiān)管職能之一的質(zhì)量監(jiān)管，也應(yīng)當(dāng)納入整體考核體系，從而保證公立醫(yī)院績(jī)效維度的全面均衡，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)[19]。

3 建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績(jī)效考核制度路徑的思考

3.1 如何在績(jī)效考核指標(biāo)體系中體現(xiàn)公益性是研究的關(guān)鍵問(wèn)題

整體公益性如何內(nèi)化于整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)框架或說(shuō)評(píng)價(jià)維度的選擇是關(guān)鍵。應(yīng)借鑒最新的研究成果和反映國(guó)家公立醫(yī)院改革的理念和方向，應(yīng)能反映公立醫(yī)院作為承載政府特定功能的多目標(biāo)、多任務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[6]，參考先進(jìn)的醫(yī)院組織績(jī)效評(píng)價(jià)框架，如平衡計(jì)分卡的績(jī)效評(píng)估理念，來(lái)選擇評(píng)價(jià)體系的維度。通過(guò)大量的文獻(xiàn)研究，結(jié)合專家咨詢與專題研討來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)維度即一級(jí)指標(biāo)的選擇?？?jī)效考核評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)，要從履行政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管職能的角度出發(fā)，綜合運(yùn)用預(yù)算、考核、監(jiān)督等公共管理手段，以強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性質(zhì)為核心，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)思路，從重經(jīng)濟(jì)效益向重社會(huì)效益轉(zhuǎn)變，從重業(yè)務(wù)創(chuàng)收向重成本控制轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張向適度規(guī)模轉(zhuǎn)變。

3.2 考核目標(biāo)與內(nèi)容要突出以公益性為導(dǎo)向

考核目標(biāo)與內(nèi)容上要始終貫徹以公益性為導(dǎo)向，按照國(guó)家公立醫(yī)院改革的總體思路，結(jié)合地方公立醫(yī)院管理工作需求，來(lái)開(kāi)展績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究與設(shè)計(jì)。

3.2.1 考核目標(biāo)定位。目標(biāo)應(yīng)定位于包括研制一套以公立醫(yī)院為單元的公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系、辦法和標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)綜合展示醫(yī)院運(yùn)行效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、公益性實(shí)現(xiàn)程度以及醫(yī)院內(nèi)部管理水平等，并建立完整的指標(biāo)評(píng)估辦法與操作規(guī)則。通過(guò)評(píng)估，科學(xué)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)不同類型、不同級(jí)別公立醫(yī)院不同時(shí)期的運(yùn)行績(jī)效，明確問(wèn)題及其癥結(jié)，推動(dòng)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管水平的不斷提高和醫(yī)院管理工作的不斷進(jìn)步。

3.2.2 考核指標(biāo)體系構(gòu)建。構(gòu)建和完善以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與考核的研究思路和運(yùn)作流程，為公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)提供理論基礎(chǔ)和技術(shù)支持。①運(yùn)用科學(xué)規(guī)范的研究和分析方法，構(gòu)建能夠系統(tǒng)表達(dá)以公益性為核心的公立醫(yī)院績(jī)效的方法學(xué)思路，遵循這些可操作的邏輯思路，構(gòu)建全面綜合反映公立醫(yī)院績(jī)效的評(píng)估框架，并將評(píng)估框架條理化和層次化，演化成具有代表性的、可以量化評(píng)估的指標(biāo)體系；繼而，運(yùn)用公認(rèn)的分析方法，將可量化的評(píng)估指標(biāo)，逐層分析綜合表達(dá)其代表的上一層評(píng)估指標(biāo)，直至最終公立醫(yī)院績(jī)效的綜合評(píng)價(jià)。指標(biāo)的篩選既要符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的實(shí)踐規(guī)律，還要被醫(yī)院管理者所接受與認(rèn)可。②探索符合衛(wèi)生行政部門(mén)和辦醫(yī)主體監(jiān)管公立醫(yī)院工作實(shí)情的績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與方法，尤其是指標(biāo)體系構(gòu)建的研究流程。明確公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究的思路、原則和步驟，具體構(gòu)建績(jī)效評(píng)估框架、維度、指標(biāo)、指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)權(quán)重等的方法，以及研制的評(píng)估指標(biāo)體系的論證等。

3.3 以評(píng)價(jià)指標(biāo)為杠桿，以構(gòu)建制度為核心

3.3.1 分類考核?？紤]到不同級(jí)別綜合性公立醫(yī)院的功能與運(yùn)行現(xiàn)狀，不可采取完全一樣的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，應(yīng)按照分類考核的原則，將三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院分別進(jìn)行考核，以增強(qiáng)考核的適用性和可操作性?？梢栽谡w評(píng)價(jià)框架的基礎(chǔ)上，對(duì)三級(jí)指標(biāo)和指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能、技術(shù)水平進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[20]。

3.3.2 強(qiáng)調(diào)考核與評(píng)估制度的建立。兼顧指標(biāo)獲取的客觀性與可獲得性，建立績(jī)效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在實(shí)績(jī)考核中考慮指標(biāo)的可獲得性，采取逐步納入考核指標(biāo)的考核策略。完善考核辦法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)將績(jī)效考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助資金相掛鉤的措施，來(lái)切實(shí)形成公立醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制。

3.3.3 創(chuàng)新并完善考核的方式。利用網(wǎng)絡(luò)和信息平臺(tái)技術(shù)，建立考核信息實(shí)時(shí)搜集和績(jī)效信息的自動(dòng)化核查機(jī)制，增強(qiáng)考核結(jié)果的客觀性、真實(shí)性，提高考核的效率和效果。

3.3.4 績(jī)效考核評(píng)價(jià)應(yīng)與其他配套措施同步推進(jìn)。如完善公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，明確公立醫(yī)院的布局、規(guī)模和功能定位，有效控制公立醫(yī)院發(fā)展；加快探索有效的資產(chǎn)監(jiān)管和收益結(jié)余分配監(jiān)管機(jī)制，控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，避免資產(chǎn)負(fù)債率過(guò)高導(dǎo)致醫(yī)院趨利性；加快推進(jìn)人事分配制度改革，建立績(jī)效考核結(jié)果與工資總額或薪酬分配掛鉤機(jī)制等。

[1]馬曉偉. 堅(jiān)持公益性方向探索有中國(guó)特色的公立醫(yī)院制度[J].求是，2010(24)：11-14.

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