孔杰辰，李美玉，趙穎宇

發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥是一種極其罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，國(guó)內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也較少。我院2004 年～2014 年10年間共收治了10 例發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行整理報(bào)道，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該病的臨床特征及發(fā)病機(jī)制。

1 臨床資料

10 例患者中男性8 例，女性2 例，男∶女=4∶1，起病年齡3～35 歲，平均17.7 歲，病程1～16 個(gè)月，平均8.3 個(gè)月;有家族史1 例，3 例伴癲癇發(fā)作;1 例有頭部外傷病史，1 例有腦膜炎病史，1 例在分娩時(shí)有缺氧性腦病史，1 例有乙肝病史，1 例伴有甲狀旁腺功能低下，1 例伴有肺結(jié)核。均表現(xiàn)為突然的動(dòng)作誘發(fā):坐位突然站起時(shí)3 例，突然邁步時(shí)2 例，起跑時(shí)發(fā)作1 例，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作1 例，走步時(shí)發(fā)作1 例，登山時(shí)發(fā)作1 例，無(wú)誘因發(fā)作1 例。發(fā)作持續(xù)時(shí)間2～30 s 不等，只有1 例超過(guò)1 min。發(fā)作時(shí)頻1 d 數(shù)十次至15 d 一次不等。其中3 例表現(xiàn)為肢體和(或)頭頸部扭轉(zhuǎn)痙攣，1 例表現(xiàn)為軀干的不自主扭轉(zhuǎn)，2 例表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不能，表現(xiàn)為手足徐動(dòng)者3 例，一側(cè)或兩側(cè)舞蹈樣抽動(dòng)5 例，表情異常者2 例。10 例患者發(fā)作間期均無(wú)陽(yáng)性體征;2 例腦電圖有異常，其中1 例為彌漫性慢波，1 例為局灶性放電(分別在左側(cè)顳葉和左側(cè)額葉)。10 例患者發(fā)作間期及睡眠中EEG均表現(xiàn)正常;全部行頭部CT 或MRI 檢查，其中1 例表現(xiàn)為小腦萎縮，1 例出現(xiàn)雙側(cè)蒼白球鈣化，余均無(wú)異常表現(xiàn)。10例患者治療上，服用卡馬西平6 例，50～600 mg/d，5 例完全控制，1 例發(fā)作減少70%;服用奧卡西平者3 例，300～600 mg/d，均完全控制;服用苯妥英鈉者1 例，100～300 mg/d，發(fā)作減少80%。隨訪時(shí)間2 個(gè)月～6 y。完全控制者6 例，2 例發(fā)作次數(shù)明顯減少、發(fā)作程度明顯減輕，1 例患者停藥后再發(fā)，1 例6 個(gè)月后失訪。

圖1 舞蹈手足徐動(dòng)癥患者表現(xiàn)于手上的各種不自主運(yùn)動(dòng)形式

2 討論

2.1 基本概念 發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥是一種無(wú)意識(shí)的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，表現(xiàn)為緩慢的、平穩(wěn)的、彎曲的扭動(dòng)動(dòng)作，主要表現(xiàn)在手上(見(jiàn)圖1)。1871 年由美國(guó)神經(jīng)學(xué)家哈蒙德(1828～1900)首次報(bào)導(dǎo)以來(lái)，一直倍受爭(zhēng)議［1］。常見(jiàn)的病因有家族性或遺傳性、腦血管意外、顱內(nèi)感染性疾病、藥物中毒性疾病、腦癱、高位頸髓病變等。常見(jiàn)的病變類(lèi)型有發(fā)作性肌張力障礙性舞蹈手足徐動(dòng)癥(paroxysmal dystonic choreoathetosis，PDC)和發(fā)作性運(yùn)動(dòng)源性舞蹈手足徐動(dòng)癥(paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC)，前者是原發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，呈常染色體顯性遺傳，亦可呈常染色體隱性遺傳或散發(fā)性;后者相對(duì)多見(jiàn)，是繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，主要是由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，常與彌散性或局灶性腦病有關(guān)，被報(bào)導(dǎo)是一種癲癇形式，和癲癇的發(fā)作誘因極其相似［2］。

2.2 發(fā)病機(jī)制 盡管哈蒙德在努力證實(shí)手足徐動(dòng)癥作為一種獨(dú)特的臨床病理學(xué)個(gè)體，而且他預(yù)測(cè)首個(gè)病例為紋狀體發(fā)生病理改變是成功的，但在19～20 世紀(jì)晚期仍然有很多學(xué)者認(rèn)為手足徐動(dòng)癥神經(jīng)是一種偏癱導(dǎo)致的舞蹈病或部分舞蹈病和肌張力障礙之間的連續(xù)［1］。

本病發(fā)病機(jī)制尚存爭(zhēng)議［3，4］，是否屬于一種癲癇綜合征目前尚不能確定。(1)1999 年Tomita 等［5］對(duì)8 個(gè)舞蹈手足徐動(dòng)癥家系進(jìn)行了基因連鎖分析，責(zé)任基因定位于16p11.2-q12.1 區(qū)帶，確定該病具有遺傳性;之后，印度學(xué)者Valente等［6］也報(bào)道了1 個(gè)舞蹈手足徐動(dòng)癥家系，其致病基因定位于16p13-q22。(2)有研究認(rèn)為，根據(jù)發(fā)作時(shí)的特異性姿勢(shì)及腦電圖檢查異常，且抗癲癇藥物治療有效，說(shuō)明可能是一種反射性癲癇發(fā)作，認(rèn)為該病與多巴胺能系統(tǒng)的功能異常有關(guān)，可能是因?yàn)殄F體外系和一些信號(hào)通路發(fā)育不成熟，造成陣發(fā)性脫離紋狀體控制的一種釋放現(xiàn)象。但是，反射性癲癇發(fā)作多由各種刺激引起，但由步態(tài)、姿勢(shì)誘發(fā)者很罕見(jiàn)。(3)也有學(xué)者認(rèn)為，該病是一種癲癇形式，其病灶不在皮質(zhì)而在基底節(jié)，因?yàn)榘l(fā)病者的腦血流量和糖代謝研究結(jié)果表明，基底節(jié)區(qū)和丘腦參與該病的發(fā)作，同時(shí)，該病也可能存在多巴胺能系統(tǒng)異常，因?yàn)椴糠职Y狀較重的患者使用左旋多巴治療有效。(4)抑或是一種離子通道病，其致病基因可能與離子通道基因相關(guān)聯(lián)，但具體的基因性質(zhì)尚未確定。

2.3 臨床表現(xiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥一般起病年齡為3～33 歲，多見(jiàn)于男性，男性和女性發(fā)病比例為2～4∶1。兒童期發(fā)病多以原發(fā)性為主;青少年則多繼發(fā)于各種腦病，如多發(fā)性硬化、顱腦外傷、感染性腦病等，也可繼發(fā)于低血糖、甲狀旁腺功能低下、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肺結(jié)核、HIV 感染等代謝性疾病。

最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是運(yùn)動(dòng)，多在坐位突然變?yōu)檎玖?、平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)中突然增加負(fù)荷時(shí)發(fā)生，尤其處于緊張、疲勞、焦慮狀態(tài)時(shí)也可誘發(fā)。主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，數(shù)秒或數(shù)分鐘，極少見(jiàn)可至數(shù)分鐘到十幾分鐘，發(fā)作頻繁，每日數(shù)次至數(shù)十次或每月數(shù)次，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)作頻率和程度逐漸減輕。發(fā)作時(shí)一般意識(shí)清晰，發(fā)作間期無(wú)任何不適，也不會(huì)影響智力發(fā)育;發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常體征;如果沒(méi)有合并其它疾病，一般的實(shí)驗(yàn)室檢查也無(wú)明顯異常;CT 或MRI 等影像學(xué)檢查也無(wú)明顯異常，極少數(shù)可有非特異性病灶。

2.4 臨床診斷 發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為［7，8］:(1)發(fā)作由明確的運(yùn)動(dòng)誘發(fā);(2)起病年齡在1～20歲;(3)發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作(肌張力異常、舞蹈、手足徐動(dòng)、顫搐等)，可累及單側(cè)或雙側(cè)肢體;(4)發(fā)作持續(xù)時(shí)間多在1 min 之內(nèi);(5)發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)異常及大小便失禁;(6)苯妥英鈉和/或卡馬西平可控制發(fā)作;(7)神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，原發(fā)性舞蹈手足徐動(dòng)癥應(yīng)排除其它器質(zhì)性疾病。

鑒別診斷:(1)發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)障礙:不被突然運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)，多因大量飲酒和咖啡、排卵及月經(jīng)期和疲勞誘發(fā)，也可自然發(fā)生;癥狀相似，持續(xù)時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，發(fā)作次數(shù)較少;該病與紋狀體多巴胺異常有關(guān)，左旋多巴和甲基多巴肼治療有效。(2)發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)引起的肌張力障礙:由于長(zhǎng)時(shí)間或過(guò)量的運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，發(fā)病機(jī)制尚不明確，抗癲癇藥物治療無(wú)效。(3)夜間發(fā)作性肌張力障礙:在睡眠中出現(xiàn)的不自主運(yùn)動(dòng)，也被稱(chēng)為夜間發(fā)作性額葉癲癇，與本病同屬于常染色體顯形遺傳，目前有研究認(rèn)為是由于神經(jīng)元乙酰膽堿受體基因CHRNA4 突變所導(dǎo)致，但是否可確定為癲癇發(fā)作，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)［9］。(4)癔癥:癔癥常具有一定的表演色彩，多由情感因素所導(dǎo)致，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)不等，女性多見(jiàn)且暗示治療有效。

2.5 治療及預(yù)后 盡管發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥的病因尚未提示清楚，但是該病對(duì)鈉離子通道阻滯劑的抗癲癇藥物治療效果較明顯，尤其是奧卡西平、卡馬西平等抗癲癇藥物已被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可［10］?，F(xiàn)在臨床上多選用奧卡西平，相對(duì)卡馬西平而言，其副作用比較小，肝腎功能損害輕。一般從小劑量開(kāi)始，維持1 w 左右就可減少甚至可以完全控制發(fā)作。有學(xué)者報(bào)道，停藥可導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，但增加劑量后仍可控制其發(fā)作。該病隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)作次數(shù)會(huì)逐漸減少或者自行緩解，總體預(yù)后較好。

3 結(jié)論

發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥是發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，具有特征性發(fā)作表現(xiàn)及誘發(fā)因素，大部分腦電圖及影像學(xué)表現(xiàn)正常，抗癲癇藥治療有效，臨床表現(xiàn)與癲癇有相似之處，預(yù)后良好。

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