王向雷，趙曼麗

我科室2014 年5 月份收治1 例短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，該患者以肢體抖動(dòng)為特征，屬于抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作，是一種少見(jiàn)類型TIA，極易誤診為癲癇部分發(fā)作或帕金森病等疾病。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討本病的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、常見(jiàn)誤診及治療，以期提高臨床工作者對(duì)此類TIA 的認(rèn)識(shí)，減少卒中發(fā)生率。

1 病例資料

患者女，63 歲，因“發(fā)作性左上肢抖動(dòng)無(wú)力11 h 余”于2014 年5 月31 日入院?；颊呷朐呵? d 因天氣炎熱，出汗較多，發(fā)病當(dāng)天上午外出長(zhǎng)時(shí)間行走，在行走時(shí)出現(xiàn)左上肢抖動(dòng)無(wú)力，前后發(fā)作3 次，每次不足1 min 好轉(zhuǎn)，坐位后未再發(fā)作，發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)喪失及肌肉抽搐，無(wú)二便失禁，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)得血壓為200/102 mmHg，未治療，急診來(lái)我院治療，入院時(shí)患者未再出現(xiàn)左上肢抖動(dòng)。入院查體:血壓186/80 mmHg，神志清，語(yǔ)言流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，無(wú)面舌癱。四肢肌張力正常，左上肢腱反射()＞余肢體()，肌力5 級(jí)，輕癱試驗(yàn)(-)，感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，左側(cè)巴彬斯基征(+)，余無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查:頭部磁共振DWI 示:右側(cè)額頂葉皮質(zhì)散在新發(fā)梗死灶(見(jiàn)圖1)。頭部MRA:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈不全閉塞;右側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞;左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段管腔局部變窄(見(jiàn)圖2)。腦電圖:中度廣泛性慢波彌散。頸部血管超聲:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并強(qiáng)回聲斑塊形成，無(wú)明顯血管管腔狹窄。心臟超聲:二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣少量返流;左心舒張功能減低。入院診斷為:抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作，給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及羥乙基淀粉等治療，病情好轉(zhuǎn)，隨訪2 m 余未再TIA 發(fā)作。其中本例患者磁共振彌散加權(quán)示為新發(fā)腦梗死則與診斷不太符合，似乎稱為肢體抖動(dòng)性缺血性腦卒中更為合適，但fisher［1］提出此概念是無(wú)磁共振檢查，故診斷為此。而不少研究者［2］發(fā)現(xiàn)此類TIA 患者磁共振上可存在分水嶺區(qū)腦梗死。

圖1 頭部磁共振

圖2 頭部MRA

2 討論

抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作(limb-shaking transient ischemic attack，LS-TIA)是一種比較少見(jiàn)的TIA 類型，其主要臨床表現(xiàn)為不伴意識(shí)障礙的發(fā)作性肢體不自主抖動(dòng)，最早由Miller［1］于1962 年在頸動(dòng)脈狹窄的病例中報(bào)道。肢體抖動(dòng)表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肢體短暫的、粗大的、不自主的抽動(dòng)，LS-TIA 可由活動(dòng)或用力、過(guò)度換氣等誘發(fā)。

2.1 發(fā)病原因 目前得到公認(rèn)的是低灌注理論。臨床對(duì)LS-TIA 患者血管檢查發(fā)現(xiàn)［3］，通常發(fā)作肢體對(duì)側(cè)存在嚴(yán)重的顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或者閉塞，也可見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈以外的其他血管如大腦中動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或者閉塞，基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞并頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄。倪?。?］等對(duì)我國(guó)LS-TIA患者發(fā)病的主要責(zé)任血管進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，這些患者的主要血管病變集中在顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，包括頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈起始部，而這些血管可能是我國(guó)LS-TIA 患者病變的主要部位。Kim［5］發(fā)現(xiàn)煙霧病患者也可出現(xiàn)類似發(fā)作。

當(dāng)某種原因造成局部腦血流進(jìn)一步下降時(shí)，由于狹窄遠(yuǎn)端的血管調(diào)節(jié)功能較差，而基底節(jié)區(qū)的供應(yīng)血管多為終末動(dòng)脈，基底節(jié)區(qū)的供血會(huì)顯著下降，尤其紋狀體對(duì)于缺氧、缺血較敏感，影響了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路中r-GABA 介導(dǎo)的間接通路，導(dǎo)致丘腦皮質(zhì)投射神經(jīng)元脫抑制，使下位神經(jīng)元如脊髓及腦干的中間神經(jīng)元的興奮增強(qiáng)，抑制性減低，引起神經(jīng)肌肉收縮舒張異常，從而出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)。雖然大腦皮質(zhì)的血運(yùn)往往比較豐富，當(dāng)患者多處血管存在狹窄而未建立良好的代償時(shí)，某種原因誘發(fā)腦血流量進(jìn)一步減少，則皮質(zhì)可以出現(xiàn)低灌注，影響了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路，導(dǎo)致皮質(zhì)下脫抑制，出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動(dòng)［6］。研究者［7］曾對(duì)患者發(fā)作時(shí)對(duì)抖動(dòng)的肢體行肌電圖檢查，可以發(fā)現(xiàn)這種發(fā)作方式類似偏身投擲運(yùn)動(dòng)。推測(cè)可能是由于嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈病變導(dǎo)致基底節(jié)及丘腦底核等缺血，繼而引起不自主運(yùn)動(dòng)。

本例患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)不全閉塞，因長(zhǎng)時(shí)間行走、及發(fā)病前天氣炎熱、出大汗等情況，血管貯備能力達(dá)到極限，當(dāng)腦組織需氧量增加，腦血管不能相應(yīng)擴(kuò)張時(shí)，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作。同時(shí)本例頭部核磁提示存在內(nèi)分水嶺梗死，但梗死病灶均未在紋狀體等錐體外系結(jié)構(gòu)上，因此認(rèn)為臨床發(fā)作與梗死無(wú)直接關(guān)系，但支持低灌注是其發(fā)病的理論機(jī)制［8］。

2.2 臨床特點(diǎn) 本病基本特征表現(xiàn)為一種不自主運(yùn)動(dòng)，以抖動(dòng)多見(jiàn)，還有跳動(dòng)、擺動(dòng)、顫抖、搖擺、舞蹈樣或粗大震顫樣外觀。常累及一側(cè)肢體或單肢，也可單獨(dú)累及單側(cè)手。發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，也可一生中僅有一次或1 y內(nèi)有多次發(fā)作［9］。有研究報(bào)道，LS-TIA 常見(jiàn)誘因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)，尤其是導(dǎo)致體位改變的活動(dòng)，頸部過(guò)伸，Valsava 動(dòng)作，長(zhǎng)時(shí)間站立及不恰當(dāng)降血壓治療等，部分患者可由進(jìn)食、咳嗽等誘發(fā)。這些因素均提示腦動(dòng)脈供血區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)改變，即低灌注是導(dǎo)致LS-TIA 發(fā)病的主要機(jī)制［10］。有研究者綜合文獻(xiàn)分析［11］，認(rèn)為L(zhǎng)S-TIA 具有以下臨床特點(diǎn):(1)每天數(shù)次或數(shù)天一次發(fā)作性的肢體抖動(dòng);(2)可單側(cè)肢體或雙側(cè)肢體受累，但面部和軀干不受影響;(3)無(wú)意識(shí)障礙和肢體強(qiáng)直性收縮或陣發(fā)性痙攣;(4)與體位或情緒有關(guān)，多在直立或行走時(shí)誘發(fā);(5)抗癲癇藥物治療無(wú)效，抗凝、抗聚和抗低血壓治療可獲部分或完全緩解;(6)腦電圖無(wú)癲癇波發(fā)放;(7)頭部CT和MR 檢查顯示邊緣帶區(qū)腦梗死;(8)頭部MRA 或DSA 示頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，伴有異常血管網(wǎng)的形成;(9)血管重建是治療此病最有效的治療方法。

2.3 常見(jiàn)誤診 由于這種形式的發(fā)作通常表現(xiàn)為短暫性、一過(guò)性，易被誤診為其他發(fā)作性疾病，如Jackson 癲癇和運(yùn)動(dòng)障礙疾病，甚至癔癥。

2.3.1 癲癇 癲癇是任何時(shí)候均發(fā)生，抖動(dòng)性TIA 更多的時(shí)候發(fā)生于患者用力時(shí)，但此類患者在發(fā)作期間腦電圖監(jiān)測(cè)及視頻腦電圖監(jiān)測(cè)均無(wú)癲癇波釋放。與Jackson 癲癇比較，LS-TIA 通常不累及面部和軀干，也無(wú)強(qiáng)直性抽搐和強(qiáng)直-陣攣性抽搐，而且肢體抖動(dòng)常由運(yùn)動(dòng)、直立、說(shuō)話、行走或臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)誘發(fā)，發(fā)作后無(wú)后遺癥，如Todd 癱;抗癲癇藥物治療無(wú)效。雖然本例患者腦電圖示中度廣泛彌漫性慢波，但非為癇樣放電，這一點(diǎn)與Antonio 在1 例LS-TIA 患者行腦電圖檢測(cè)示顳葉慢波類似［12］，國(guó)內(nèi)研究者也發(fā)現(xiàn)患者EEG提示發(fā)作肢體對(duì)側(cè)額顳部慢波灶，但無(wú)癇樣放電，這一現(xiàn)象證明局部腦缺血即低灌注的存在，長(zhǎng)期的慢性缺血導(dǎo)致電生理的異常［13］。

2.3.2 帕金森病 LS-TIA 患者還表現(xiàn)為以短暫、刻板、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)的肢體抖動(dòng)，是一種不能自主控制的運(yùn)動(dòng)障礙，有時(shí)具有節(jié)律性，頻率為2～5 Hz［14］，類似于帕金森病的靜止性震顫，但無(wú)肌肉強(qiáng)直、肌張力增高、步態(tài)異常及運(yùn)動(dòng)遲緩等其他表現(xiàn)，發(fā)作過(guò)后癥狀完全消失，左旋多巴治療無(wú)效。

2.3.3 癔癥 具有發(fā)作性、夸張性和暗示性的特點(diǎn)，患者感情色彩濃重，暗示治療可緩解，無(wú)腦部器質(zhì)性疾病。

2.4 治療 治療目的是改善腦組織局部的血流低灌注情況。目前血管內(nèi)支架成形術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的改善血管狹窄狀況的方法。Kouvelos 等［15］報(bào)道了1 例由右側(cè)頸外動(dòng)脈閉塞引起的LS-TIA，該患者同時(shí)伴有雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，經(jīng)過(guò)血管內(nèi)介入治療開(kāi)通頸外動(dòng)脈后，患者臨床癥狀消失，隨訪12 個(gè)月未再發(fā)作。Antonio［12］報(bào)道1 例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并出現(xiàn)LS-TIA 的患者，予以動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后，隨訪12 個(gè)月未再出現(xiàn)TIA 發(fā)作。本病通過(guò)內(nèi)科保守治療，如提高腦灌注壓或抗血小板聚集、抗凝等治療后，癥狀也可得以改善，如Abhijit［16］通過(guò)精確調(diào)整血壓，使肢體抖動(dòng)發(fā)作緩解。本例患者即是采用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及擴(kuò)容改善腦灌注等內(nèi)科治療方案奏效。

目前有研究顯示，在頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中，表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)的發(fā)病現(xiàn)象比預(yù)期要高，且此表現(xiàn)是獨(dú)立于腦卒中嚴(yán)重性和預(yù)后不良的獨(dú)立因素。在臨床上遇到反復(fù)、刻板、短暫性發(fā)作性肢體抖動(dòng)的患者，特別是與體位改變相關(guān)的肢體抖動(dòng)、在肢體癱瘓的基礎(chǔ)上合并陣發(fā)性肢體抖動(dòng)者，應(yīng)考慮抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作可能，完善相關(guān)腦血管影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)血管狹窄時(shí)，及時(shí)相應(yīng)治療，以免漏診、誤診，防止卒中的發(fā)生。

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