陳紹輝

◆醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的政府責(zé)任研究*

陳紹輝

建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是政府的基本責(zé)任，但在城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)背景下，我國(guó)政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中長(zhǎng)期處于缺位狀態(tài)，廣大農(nóng)村居民淪為自費(fèi)醫(yī)療群體，農(nóng)村居民的健康和醫(yī)療保障問(wèn)題日益突出。隨著“新農(nóng)合”的建立和發(fā)展，政府責(zé)任在農(nóng)村醫(yī)療保障中逐漸回歸，但仍未完全到位。在“新農(nóng)合”建設(shè)中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)責(zé)任，在制度供給、組織引導(dǎo)、財(cái)政給付、監(jiān)督管理等方面承擔(dān)基本責(zé)任。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府責(zé)任；醫(yī)療保障；農(nóng)村居民

一、政府責(zé)任在農(nóng)村醫(yī)療保障中的缺位

“責(zé)任”的字面含義是指組織或個(gè)人分內(nèi)應(yīng)做的事，如履行職責(zé)、盡到責(zé)任、完成任務(wù)等。洛克在《政府論》中提出:政府就是一種職責(zé)任務(wù)，它的主要工作就是給老百姓提供各種服務(wù)，提供“公共福利”，滿(mǎn)足老百姓的需求。[1]但在古典自由主義理論中，“國(guó)家的功能僅限于保護(hù)它所有的公民免遭暴力、偷竊、欺騙之害，并強(qiáng)制實(shí)行契約等”[2]。這種國(guó)家所充當(dāng)?shù)慕巧恰笆匾谷恕?，因而被稱(chēng)為“夜警國(guó)家”，也就是諾齊克所提倡的“最弱意義上的國(guó)家”。與這種國(guó)家形態(tài)相應(yīng)的政府形式是“有限政府”，政府的職能被限定在有限的領(lǐng)域內(nèi)(如國(guó)防、外交、社會(huì)治安、稅收和郵政等)發(fā)揮作用。但是，自19世紀(jì)末、20世紀(jì)初以來(lái)，隨著市場(chǎng)失敗所帶來(lái)諸如失業(yè)、社會(huì)分化、貧富差距、環(huán)境污染等一系列問(wèn)題，要求國(guó)家一改往日的消極角色，積極地干預(yù)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活，以保護(hù)社會(huì)弱者的“生存權(quán)”，國(guó)家必須擴(kuò)展其原有的那種“外御強(qiáng)侮”“內(nèi)維治安”的職能，采取切實(shí)的措施，力求為社會(huì)、為公民提供更多的服務(wù)和“生存照顧”。

醫(yī)療保障屬社會(huì)公共服務(wù)，具有很強(qiáng)的公益性。公共服務(wù)具有雙重屬性:它既是一種個(gè)人需要，又是一種公共需要；既具有廣泛的外部經(jīng)濟(jì)性，又由于資源有限而決定了它使用的競(jìng)爭(zhēng)性。[3]公共服務(wù)的這一雙重屬性決定市場(chǎng)并不能提供醫(yī)療保障這一公共產(chǎn)品，政府必須承擔(dān)起社會(huì)保障的給付責(zé)任。對(duì)此，各國(guó)無(wú)不通過(guò)立法建立覆蓋全民的社會(huì)保險(xiǎn)體系，明確政府、社會(huì)、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任，并采取積極措施推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)定發(fā)展，從而確保公民的健康權(quán)和平等醫(yī)療保障權(quán)。

就此而言，醫(yī)療保險(xiǎn)從誕生之日起就是一種政府行為，政府是醫(yī)療保障的責(zé)任主體。然而，在我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)中，政府責(zé)任明顯地向城市傾斜，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中難覓政府的蹤影；即使是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療,政府也只承擔(dān)了最初的組織責(zé)任，而沒(méi)有承擔(dān)財(cái)政支持及其他責(zé)任。1978年以來(lái)，隨著“三級(jí)所有、隊(duì)為基礎(chǔ)”的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體制的解體，合作醫(yī)療開(kāi)始大面積的解體；到1989年，實(shí)行合作醫(yī)療的行政村僅占全國(guó)的4.8%；90年代初期，合作醫(yī)療僅存于上海和蘇南。據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，2003年我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的覆蓋率僅為3.1%；這個(gè)時(shí)期，在農(nóng)村社會(huì)保障中政府責(zé)任嚴(yán)重缺位，以家庭保障和土地保障為主的非正式制度安排成為農(nóng)民生活保障的主要途徑。[4]

在沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，伴隨著衛(wèi)生費(fèi)用的高漲，農(nóng)村居民已不能充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系，健康問(wèn)題日益突出。根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2003年農(nóng)村居民兩周未就診率由1998年的33.2%上升至45.8%，兩周就診率從1998年的164.6‰下降至139.2‰；在農(nóng)村居民中，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因應(yīng)就診而未能就診者從1998年36.7%上升到2003年38.6%；經(jīng)診斷需住院而未住院者從1998年64.0%上升到2003年75.4%。這表明農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用水平有所下降，居民的健康狀況不容樂(lè)觀，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性加??；同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)原因越來(lái)越多農(nóng)村居民被拒之于醫(yī)療服務(wù)體系之外，生病時(shí)不敢看醫(yī)生，病重時(shí)不敢進(jìn)醫(yī)院，而住院后在康復(fù)前就忙著出院，[5]因病致貧、因貧致病的惡性循環(huán)已成為農(nóng)村社會(huì)的重大問(wèn)題。

二、政府責(zé)任在農(nóng)村醫(yī)療保障中的回歸與不足

政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中的退卻帶來(lái)最嚴(yán)重的后果便是廣大農(nóng)村居民淪為自費(fèi)醫(yī)療群體，在醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲的情況下，農(nóng)民因病致窮、因病返貧的問(wèn)題日益突出，醫(yī)療保障問(wèn)題已成為制約農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要因素。在此背景下，2003年，國(guó)務(wù)院決定開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，并在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步推廣，到2009年，我國(guó)共有2716個(gè)縣（區(qū)、市）開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人數(shù)達(dá)8.33億，參合率達(dá)到94%，這標(biāo)志著“新農(nóng)合”制度在我國(guó)的全面覆蓋和穩(wěn)步發(fā)展。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比，“新農(nóng)合”制度最為突出的特點(diǎn)是政府承擔(dān)起主要的籌資、組織、管理和推進(jìn)工作，如在籌資方面，政府承擔(dān)了主要的籌資責(zé)任，約占籌資標(biāo)準(zhǔn)的80%，且政府的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年增長(zhǎng)，由2003年的每人20元提高到2010年的120元；在組織管理方面，政府承擔(dān)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）的設(shè)計(jì)、組織、管理和實(shí)施，并建立相對(duì)完善的“新農(nóng)合”組織管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)“新農(nóng)合”的組織管理工作。同時(shí)，政府在“新農(nóng)合”政策宣傳、發(fā)動(dòng)農(nóng)民參加“新農(nóng)合”方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。總之，政府責(zé)任在農(nóng)村醫(yī)療保障中的回歸是“新農(nóng)合”制度取得成功的關(guān)鍵。

“新農(nóng)合”從試點(diǎn)到全面覆蓋，標(biāo)志著政府責(zé)任在農(nóng)村醫(yī)療保障中的逐漸回歸，但與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，農(nóng)村醫(yī)療保障中的政府責(zé)任仍未完全到位，具體表現(xiàn)為：第一，制度供給不充分?！靶罗r(nóng)合”仍然采取以政策為保障、以行政為推動(dòng)力量的發(fā)展模式，忽略了法律對(duì)推進(jìn)“新農(nóng)合”發(fā)展的作用，從而存在強(qiáng)制不足、制度疲軟、發(fā)展不平衡等突出問(wèn)題。在缺乏統(tǒng)一立法的情況下，“新農(nóng)合”在具體制度乃至運(yùn)行模式方面都存在一定差異，并呈現(xiàn)出較為突出的地方特色和區(qū)域色彩，從而不利于統(tǒng)一制度的形成。第二，政府財(cái)政支持不足。從我國(guó)財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來(lái)看，社會(huì)保障支出比重較小，保障水平嚴(yán)重不足：2009年，全國(guó)社會(huì)保障和就業(yè)支出決算數(shù)僅為7606億元，占當(dāng)年財(cái)政總支出76300億元的10%；如果將社會(huì)保險(xiǎn)收支納入財(cái)政預(yù)算統(tǒng)計(jì)，則所占比重也不足24%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)社會(huì)保障支出占公共財(cái)政支出的比重為34%左右，德國(guó)為56%左右，英國(guó)為32%左右；也落后于中等水平的發(fā)展中國(guó)家，如印度和巴西都在30%左右。保障水平嚴(yán)重不足。而且，這部分較少的社會(huì)保障支出中用于農(nóng)民的社會(huì)保障支出又少得可憐。據(jù)統(tǒng)計(jì)，占總?cè)丝?0%的農(nóng)民的社會(huì)保障支出僅占全國(guó)社會(huì)保障費(fèi)的11%左右，而占總?cè)丝?0%的城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障支出卻占了全國(guó)社會(huì)保障費(fèi)的89%。[6]第三，政府監(jiān)管責(zé)任不到位。由于“新農(nóng)合”采取逐步試點(diǎn)的推進(jìn)方式，政府對(duì)“新農(nóng)合”組織機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)缺乏全盤(pán)考慮，迄今并未建立相對(duì)健全的監(jiān)管體系。監(jiān)管制度的不完善導(dǎo)致政府對(duì)“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督不到位，“新農(nóng)合”基金被挪用、侵占、非法使用的風(fēng)險(xiǎn)始終存在。

三、政府責(zé)任在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的定位

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中，政府承擔(dān)著不可推卸的責(zé)任，其中以制度供給、組織引導(dǎo)、財(cái)政給付、監(jiān)督管理等方面最為重要，這些責(zé)任的落實(shí)直接決定著“新農(nóng)合”的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

（一）制度供給：為“新農(nóng)合”發(fā)展提供制度支持

政府職能社會(huì)化已成為當(dāng)代政府職能發(fā)展的一個(gè)顯著趨勢(shì)，這種從單一權(quán)力行政向公共服務(wù)行政的轉(zhuǎn)變決定了提供基本的公共產(chǎn)品和有效的公共服務(wù)是當(dāng)今政府的職責(zé)所在。醫(yī)療保障制度作為一種典型的公共物品，政府也就必須要參與構(gòu)建和管理。[7]政府在“新農(nóng)合”制度設(shè)計(jì)和供給方面承擔(dān)著不可替代的作用，其集中表現(xiàn)為立法和政策制定。

1.加快“新農(nóng)合”立法，為“新農(nóng)合”的持續(xù)發(fā)展提供法律保障。

我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療在長(zhǎng)期的社會(huì)實(shí)踐中，主要是依靠高度集中統(tǒng)一的行政干預(yù)和行政政策來(lái)實(shí)施的，缺乏法律的權(quán)威性和強(qiáng)制性。法律法規(guī)的欠缺，給農(nóng)村合作醫(yī)療帶來(lái)一系列問(wèn)題，如資金來(lái)源不穩(wěn)定、管理方面的隨意性和盲目性、政策缺乏穩(wěn)定性和延續(xù)性等。農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)向我們揭示，農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)和改革僅以政府或政府的職能部門(mén)名義出臺(tái)一般的政策性文件，會(huì)嚴(yán)重削弱合作醫(yī)療制度建設(shè)的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，它不僅經(jīng)常引發(fā)一些不必要的政策與部門(mén)之爭(zhēng)，而且是造成農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)無(wú)法定型的重要影響因素。在缺乏法律規(guī)范的條件下，農(nóng)村合作醫(yī)療的穩(wěn)定性與信譽(yù)度受到懷疑，進(jìn)而加重了農(nóng)村合作醫(yī)療制度推進(jìn)的難度。[8]同時(shí)，由于事先缺乏統(tǒng)一的立法，我國(guó)“新農(nóng)合”仍然沿襲逐步試點(diǎn)的傳統(tǒng)做法，從而導(dǎo)致各地“新農(nóng)合”在資金籌措、補(bǔ)償模式、基金管理、監(jiān)管制度等方面均存在較大的差異，從而不利于統(tǒng)一制度的形成。隨著“新農(nóng)合”制度的普遍建立，有必要總結(jié)“新農(nóng)合”試點(diǎn)中的成功經(jīng)驗(yàn)和普遍做法，探索“新農(nóng)合”的運(yùn)行規(guī)則，制定“新農(nóng)合”法律法規(guī)，為“新農(nóng)合”的發(fā)展提供制度和法律保障。

為增強(qiáng)“新農(nóng)合”的穩(wěn)定性、強(qiáng)制性和權(quán)威性，實(shí)現(xiàn)“新農(nóng)合”運(yùn)行的法制化和規(guī)范化，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一、多層次的“新農(nóng)合”法律體系。即形成以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為統(tǒng)領(lǐng)，以國(guó)務(wù)院所制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例》為主體，以地方人大和地方政府所制定的有關(guān)“新農(nóng)合”管理的地方性法規(guī)、規(guī)章為補(bǔ)充的完整法律體系。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定：“基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！薄渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》作為調(diào)整社會(huì)保險(xiǎn)法律關(guān)系的基本法，立法內(nèi)容具有高度的概括性和統(tǒng)籌性，不可能對(duì)“新農(nóng)合”的具體制度作出詳細(xì)規(guī)定。特別是“新農(nóng)合”運(yùn)行模式、管理體制與其他社會(huì)保險(xiǎn)存在較大差異，其立法內(nèi)容很難與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范協(xié)調(diào)。因此，國(guó)務(wù)院應(yīng)根據(jù)“新農(nóng)合”運(yùn)行模式和管理體系的差異，另行制定《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例》，就“新農(nóng)合”的參加對(duì)象、資金籌集、資金管理、保險(xiǎn)待遇、管理體制、醫(yī)療服務(wù)管理等作出具體的規(guī)定。同時(shí)，考慮到我國(guó)農(nóng)村地域廣闊，地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)等發(fā)展不平衡，各地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村實(shí)際情況，在與“新農(nóng)合”全國(guó)性法律、法規(guī)不抵觸的前提下，制定相應(yīng)的地方性法規(guī)和規(guī)章。[9]此外，鑒于“新農(nóng)合”法律法規(guī)所調(diào)整對(duì)象的復(fù)雜性、專(zhuān)業(yè)性和流變性，在統(tǒng)一立法的同時(shí)，應(yīng)考慮針對(duì)“新農(nóng)合”特定法律關(guān)系和問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)門(mén)立法。以“新農(nóng)合”資金籌措為例，其籌資方式、籌資水平、籌資比例呈動(dòng)態(tài)發(fā)展——隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，且具有一定的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，不宜在“新農(nóng)合”法律和行政法規(guī)中予以詳細(xì)規(guī)定，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)以規(guī)章的形式予以規(guī)制，這既保證了籌資問(wèn)題的法律化，也不至于損及籌資規(guī)定應(yīng)有的靈活性。因此，對(duì)于“新農(nóng)合”管理中的技術(shù)性、專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，如資金籌集、資金管理、財(cái)務(wù)制度、用藥目錄等，需要由衛(wèi)生行政主管部門(mén)制定行政規(guī)章予以規(guī)范。

2．優(yōu)化“新農(nóng)合”政策設(shè)計(jì)，為“新農(nóng)合”的穩(wěn)步推行提供有效的實(shí)施手段。

基于我國(guó)“新農(nóng)合”立法的滯后，政策成為推動(dòng)我國(guó)“新農(nóng)合”各項(xiàng)工作的重要手段，政府應(yīng)立足我國(guó)的基本國(guó)情，根據(jù)“新農(nóng)合”的基本特征和發(fā)展規(guī)律，對(duì)“新農(nóng)合”工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，科學(xué)設(shè)計(jì)“新農(nóng)合”的制度框架，明確“新農(nóng)合”制度的發(fā)展目標(biāo)、組織管理體制、資金籌集、管理、使用與補(bǔ)償?shù)染唧w規(guī)則，為“新農(nóng)合”發(fā)展提供完善的政策體系。從目前看，我國(guó)各級(jí)政府已制定和頒布了一系列的“新農(nóng)合”政策文件，并采取了有力的措施保障相關(guān)政策的貫徹實(shí)施。在政策的制定過(guò)程中，政府部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立民主參與的理念，吸引社會(huì)各界尤其是參合農(nóng)民參與到政策的制定中來(lái)，聽(tīng)取相關(guān)利益主體的意見(jiàn)和建議，從而保障政策的科學(xué)性和可行性。

（二）組織引導(dǎo)：為“新農(nóng)合”發(fā)展提供組織保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要政府加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一政令，加強(qiáng)實(shí)施，協(xié)調(diào)關(guān)系，才能有效實(shí)施。政府強(qiáng)有力的組織引導(dǎo)是“新農(nóng)合”持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要保障。

1．加強(qiáng)“新農(nóng)合”組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立精簡(jiǎn)、統(tǒng)一、高效的組織管理體制。

建立科學(xué)合理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制，是推進(jìn)“新農(nóng)合”建設(shè)的基本前提和保障。目前，各級(jí)政府均按照規(guī)定成立了“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)，并逐步完善“新農(nóng)合”管理體制。根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部所頒布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，省、地級(jí)人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門(mén)組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)“新農(nóng)合”工作的具體領(lǐng)導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)和政策制定等宏觀工作?？h級(jí)人民政府成立由有關(guān)部門(mén)和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。

2.明確各級(jí)政府及其部門(mén)在“新農(nóng)合”工作中的具體職責(zé)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。在管理層次上，涉及從中央到地方各級(jí)政府和村民委員會(huì)、村民小組等基層組織，這要求縣級(jí)以上地方人民政府應(yīng)在其職責(zé)范圍內(nèi)履行其法定職責(zé)，包括應(yīng)當(dāng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作納入當(dāng)?shù)貒?guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)機(jī)制，多渠道籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府具體承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、籌資和宣傳工作。村民委員會(huì)、居民委員會(huì)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。同時(shí)，“新農(nóng)合”工作涉及衛(wèi)生、財(cái)政、民政、審計(jì)、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計(jì)生、藥品監(jiān)督、中醫(yī)藥和扶貧辦等政府部門(mén)，各級(jí)政府應(yīng)明確各部門(mén)在“新農(nóng)合”工作中的具體職責(zé)，并加強(qiáng)部門(mén)之間的統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

3．加強(qiáng)“新農(nóng)合”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高“新農(nóng)合”管理能力。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理是落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織管理的核心。各級(jí)政府和“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)政策和管理措施主要通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而得以實(shí)施。應(yīng)加強(qiáng)“新農(nóng)合”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織管理建設(shè)，包括機(jī)構(gòu)與人員設(shè)置、經(jīng)費(fèi)安排（預(yù)算）、崗位職責(zé)、工作制度與程序、內(nèi)部監(jiān)管等方面。

（三）資金給付：為“新農(nóng)合”發(fā)展提供物質(zhì)保障

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)14535.4億元，其中：政府衛(wèi)生支出3593.9億元（占24.7%），社會(huì)衛(wèi)生支出5065.6億元（占34.9%），個(gè)人衛(wèi)生支出5875.9億元（占40.4%）；衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)構(gòu)成，城市11255.0億元、占77.4%，農(nóng)村3280.4億元、占22.6%；人均衛(wèi)生費(fèi)用1094.5元，其中，城市1862.3元，農(nóng)村454.8元。從以上統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支付比例過(guò)重，反映出政府衛(wèi)生投入的不足；衛(wèi)生費(fèi)用分配不公平，占全國(guó)人口3/4的農(nóng)村人口只占1/4的衛(wèi)生費(fèi)用；農(nóng)村人口衛(wèi)生費(fèi)用支出嚴(yán)重不足，不到城市的1/4，反映農(nóng)村人口衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)能力不足。我國(guó)絕大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較落后，農(nóng)民的醫(yī)療、養(yǎng)老和生存還缺乏基本的保障，存在著為數(shù)眾多的困難群體和弱勢(shì)群體。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）6.8萬(wàn)個(gè)農(nóng)村住戶(hù)的抽樣調(diào)查，2010年全國(guó)農(nóng)村貧困人口為2688萬(wàn)，貧困發(fā)生率為2.8%。因此，政府應(yīng)當(dāng)把解決農(nóng)村的社會(huì)保障和穩(wěn)定問(wèn)題作為工作的重點(diǎn)，通過(guò)財(cái)政、稅收、金融政策和分配政策對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行總量和結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)，加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的投入。[10]第一，以法律形式明確各級(jí)政府的出資責(zé)任，并以合理的方式確立中央、省、市、縣等各級(jí)政府所應(yīng)承擔(dān)的比例；同時(shí)，應(yīng)建立政府出資穩(wěn)定的、可預(yù)期的增長(zhǎng)機(jī)制，從而確保政府出資的穩(wěn)定增長(zhǎng)。各級(jí)政府應(yīng)建立相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)村合作醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算資金，確保對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政投入。第二，建立穩(wěn)定的農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制。堅(jiān)持“農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合”的籌資原則，明確政府、集體組織和農(nóng)民個(gè)人作為新農(nóng)合出資的法定主體；改變個(gè)人籌資的自愿原則，規(guī)定“參合”農(nóng)民個(gè)人籌資的強(qiáng)制性原則，即規(guī)定符合條件的“參合”農(nóng)民有參加“新農(nóng)合”并承擔(dān)個(gè)人繳費(fèi)的義務(wù)，以彌補(bǔ)自愿參加的內(nèi)在缺陷，提高新農(nóng)合參合率和擴(kuò)大新農(nóng)合基金的來(lái)源。第三，建立多元投入機(jī)制。通過(guò)稅收減免、政策優(yōu)惠及其他激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人自愿捐助，擴(kuò)大新農(nóng)合基金來(lái)源。

（四）管理監(jiān)督：為“新農(nóng)合”發(fā)展提供外部保障

加強(qiáng)監(jiān)督是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康和可持續(xù)發(fā)展的重要措施和手段?！靶罗r(nóng)合”所監(jiān)督的對(duì)象，包括對(duì)“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的管理經(jīng)辦行為的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，對(duì)“參合”農(nóng)民診療、補(bǔ)償行為的監(jiān)督。通過(guò)對(duì)“新農(nóng)合”管理方、提供方和受益方三方行為的監(jiān)督約束，防范“新農(nóng)合”運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)，確?！靶罗r(nóng)合”持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行?！靶罗r(nóng)合”監(jiān)督的核心是基金安全，通過(guò)構(gòu)建完善的監(jiān)督管理制度，確保新農(nóng)合基金的穩(wěn)健運(yùn)行。其一，明確“新農(nóng)合”監(jiān)管體制，建立完善的“新農(nóng)合”監(jiān)管體系。完善的監(jiān)管體制應(yīng)是內(nèi)部監(jiān)管和外部監(jiān)管為一體的監(jiān)管體系。就內(nèi)部監(jiān)管而言，應(yīng)強(qiáng)化“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)的權(quán)力制衡，建立內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，即“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會(huì)，專(zhuān)門(mén)行使“新農(nóng)合”工作的監(jiān)督權(quán)力。外部監(jiān)督主要是包括人大、審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)政、金融等部門(mén)對(duì)“新農(nóng)合”事務(wù)同步或事后監(jiān)督，如審計(jì)、財(cái)政部門(mén)對(duì)基金的收支狀況進(jìn)行同步監(jiān)督，審計(jì)部門(mén)對(duì)基金財(cái)務(wù)收支、基金的使用和運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督。此外，外部監(jiān)督還包括社會(huì)監(jiān)督，主要是“參合”農(nóng)民、社會(huì)團(tuán)體、新聞媒體對(duì)“新農(nóng)合”基金的監(jiān)督。其二，明確監(jiān)督主體及其監(jiān)管權(quán)力。在“新農(nóng)合”制度建設(shè)中，除了明確人大、審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)政等部門(mén)在各自職權(quán)范圍內(nèi)有權(quán)對(duì)“新農(nóng)合”基金行使監(jiān)督權(quán)力之外，還應(yīng)重點(diǎn)規(guī)定“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會(huì)和參合農(nóng)民作為監(jiān)督主體的地位。首先，應(yīng)明確要求各級(jí)政府設(shè)立“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會(huì)，并明確其法律地位及其與“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系；同時(shí)，應(yīng)規(guī)定“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會(huì)的成員及其資格條件和產(chǎn)生辦法，明確監(jiān)督委員會(huì)的職責(zé)、權(quán)力及其議事程序。其次，應(yīng)明確規(guī)定“參合”農(nóng)民的監(jiān)督管理權(quán)，包括參與監(jiān)督的方式、途徑和保障措施等。與之相對(duì)應(yīng)，“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全信息公開(kāi)制度，定期在村、鄉(xiāng)、縣等統(tǒng)籌覆蓋層級(jí)公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、使用情況，并向社會(huì)公布，接受參加人和社會(huì)公眾的監(jiān)督。

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[10]鄧大松，吳小武.論我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的作用[J].江西社會(huì)科學(xué)，2006，（5）:21-26.

(責(zé)任編輯：梅達(dá)成）

Study on Governm ent Accountability in New Rural Cooperative M edical System

Chen Shaohui

To establish universal coverage of health care system is the basic responsibility of the government, but in the context of urban and rural social structure,Chinese government does notassume responsibility for rural medical security,rural residents have become the self-financed medical group,their health and medical security problem have become increasingly prominent.With the establishment and development of new rural cooperative medical system,government accountability in health care in rural areas gradually returned,but not yet fully in place.In the developmentof new rural cooperativemedical system,the government should play a leading responsibility in system supply,organization,financial payment,supervision andmanagement,etc..

new rural cooperativemedicalsystem;governmentaccountability;medicalsecurity;rural residents

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心重點(diǎn)資助項(xiàng)目“新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法問(wèn)題研究”（項(xiàng)目編號(hào)：YF09-Z03）的階段性研究成果。

陳紹輝，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法學(xué)。