閆麗芳

◆鑒定天地

62例腦外傷后顱內(nèi)出血的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析

閆麗芳

為總結(jié)腦外傷后顱內(nèi)出血案例的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定,本文對(duì)2011年1月至2013年6月某司法鑒定所受理的62例腦外傷后顱內(nèi)出血案例進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果是顱內(nèi)出血因外傷引起的有56例，不是外傷直接導(dǎo)致的有6例。經(jīng)法醫(yī)臨床學(xué)鑒定：死亡2例，重傷42例，輕傷13例，與自身疾病有關(guān)的5例。最后結(jié)論是腦外傷后顱內(nèi)出血形成的主要原因是外傷，但部分腦外傷后顱內(nèi)出血受自身疾病及其他相關(guān)因素影響，因此，鑒定中要重點(diǎn)注意外傷原因，但亦不能忽視其他原因。

腦外傷；顱內(nèi)出血；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

在法醫(yī)臨床檢驗(yàn)中，經(jīng)常遇到腦外傷案例，腦外傷后往往會(huì)發(fā)生顱內(nèi)出血。[1]顱內(nèi)出血是最危險(xiǎn)的繼發(fā)性顱內(nèi)損傷因素，因此在2014年1月施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定了“顱內(nèi)出血，伴腦受壓癥狀和體征,評(píng)定為重傷二級(jí)”。但是顱內(nèi)出血的評(píng)定涉及諸多因素，如致傷部位、致傷方式、出血量、出血部位以及出血時(shí)間的差異等，且心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。這就增大了出血性質(zhì)的評(píng)定難度，即難以判定是外傷性還是自發(fā)性出血。在法醫(yī)鑒定中，判定外傷是否是出血的直接原因是工作的關(guān)鍵和難點(diǎn)。現(xiàn)總結(jié)某司法鑒定所62例腦外傷后顱內(nèi)出血案例的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定，供廣大同行在實(shí)踐案中參考。

一、一般資料

選取2011年1月至2013年6月某司法鑒定所受理的腦外傷后顱內(nèi)出血的案例62例進(jìn)行回顧性分析。其中，男性51例，女性11例，年齡在17～76歲之間；所有患者均于外傷后行頭顱CT檢查明確有顱內(nèi)出血的存在；根據(jù)外傷原因可分為鈍器傷30例，擦碰傷20例，銳器傷8例，拳腳傷4例。

二、研究方法

通過詢問詳細(xì)了解患者受傷的經(jīng)過、導(dǎo)致?lián)p傷的方式和工具、患者的既往病史、頭部損傷的具體病情，并通過查體收集相關(guān)病歷資料，記錄影像學(xué)表現(xiàn)。

根據(jù)上述資料，參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《外傷參與度評(píng)定損傷程度標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合顱腦損傷的機(jī)制進(jìn)行分析，作出明確的鑒定結(jié)論。

三、結(jié)果

62例案例中顱內(nèi)出血因外傷引起的有56例，不是外傷直接導(dǎo)致的有6例；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定結(jié)果，與自身疾病有關(guān)的5例，輕傷13例，重傷42例，死亡2例，其中自身疾病包括高血壓3例、海綿狀血管瘤1例以及陳舊性顱內(nèi)出血1例。

死亡的2例為鈍器打擊傷，死亡原因是出血量過大。

重傷42例中，有鈍器傷20例、擦碰傷15例、銳器傷4例、拳腳傷2例；有3例患者出現(xiàn)較明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其余均較輕微或無神經(jīng)系統(tǒng)體征。

所有患者均行開顱手術(shù)。單純硬膜外出血的有29例，其中23例存在顱骨骨折，且出血均位于骨折線附近；另外6例無骨折，其中5例出血位于受力點(diǎn)對(duì)側(cè)。單純硬膜下出血5例，均為拳腳傷，未造成骨折。硬膜外出血及硬膜下出血二者皆有的17例，其全部伴有骨折，其中受力點(diǎn)同側(cè)硬膜外出血同時(shí)伴有受力點(diǎn)對(duì)側(cè)硬膜下出血14例，出現(xiàn)偏癱癥狀2例。38例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，48例行手術(shù)治療。上述病例出血情況，均與外傷性顱內(nèi)出血的發(fā)生發(fā)展機(jī)制相符。

輕傷13例中，鈍器傷8例，銳器傷4例，拳腳傷1例；腦血管畸形3例，均通過影像學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)，根據(jù)傷病共存中外傷參與度評(píng)定損傷程度的一般原理，鑒定為輕傷；其余未行手術(shù)，也未達(dá)重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)之有關(guān)規(guī)定，故鑒定為輕傷。

與外傷無關(guān)5例。其中，高血壓3例，均存在腦動(dòng)脈粥樣硬化，且查體時(shí)體表未見明顯損傷；陳舊性出血1例，因多年前交通事故，于出血部位形成鈣化斑，疑似新鮮出血，經(jīng)多次復(fù)查、會(huì)診后確定為陳舊出血；海綿狀血管瘤1例，非真正出血，根據(jù)體表外傷鑒定為輕微傷。

四、討論

腦外傷后最常見的顱腦損傷是顱內(nèi)出血，在顱內(nèi)各處都可能產(chǎn)生出血，是最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病生改變。[2]顱內(nèi)出血起病急，病情重，病情變化迅速，不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。腦外傷后顱內(nèi)出血常分為四型，即硬腦膜外出血、硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)出血；其出血的具體形成機(jī)制不相同，其中硬腦膜外出血主要發(fā)生在硬腦膜與顱骨之間，產(chǎn)生原因多見顱骨骨折損傷血管導(dǎo)致血管破裂；硬腦膜下出血主要發(fā)生在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，產(chǎn)生原因多見顱骨與腦組織不同步運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致大腦分支橋靜脈斷裂；蛛網(wǎng)膜下腔出血主要發(fā)生在蛛網(wǎng)膜、腦溝中，流入蛛網(wǎng)膜下腔形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，產(chǎn)生原因多見腦部組織挫傷、對(duì)沖傷引起血管破裂。

法醫(yī)臨床學(xué)中腦外傷后顱內(nèi)出血，臨床形成機(jī)制不盡相同，但在法醫(yī)損傷程度鑒定案例中，外傷參于的比例很高，因此我們也常常忽視其他內(nèi)在因素作用的存在。常見的內(nèi)在因素包括：一是年齡等生理因素。我們通常認(rèn)為，在人們年齡增長的同時(shí)，人體的血管等其他組織脆性亦隨之增加；[3]與之相同的是，腦組織亦會(huì)隨之不斷萎縮、退化，這種退化又主要體現(xiàn)在顱腦部分——年齡增長，顱骨以及腦組織間間隙增大，運(yùn)動(dòng)空間擴(kuò)大，因而在受外力作用的情況下更易出現(xiàn)狀況。這類現(xiàn)象在老年人中尤為常見，輕微的外力傷害都很容易對(duì)老年人造成極為嚴(yán)重的后果。二是心血管系統(tǒng)疾患等病理因素。高血壓、腦血管以及血液凝集功能障礙等因素所致出血極為常見，案例較多；此外，隨著造影技術(shù)的提升，近年來腦血管畸形以及微小血管所致出血案例發(fā)現(xiàn)更多。上述病理因素具有高度危險(xiǎn)性，即使是在輕微外力作用，甚至僅僅是傷者口角之爭所致的情緒波動(dòng)都有引發(fā)顱內(nèi)出血的可能。

盡管顱內(nèi)出血可能是內(nèi)部、外部多種因素導(dǎo)致，然而我們?cè)趽p傷程度鑒定中，對(duì)外傷的判定卻比較模糊。一般認(rèn)為，頭部存在外傷史，且影像學(xué)診斷明確，即可以外傷性顱內(nèi)出血對(duì)待，很少對(duì)外力作用大小和本身的易患因素作分析評(píng)價(jià)。

綜上，建議顱內(nèi)出血的損傷程度鑒定應(yīng)該著重從以下幾個(gè)方面著手：一是對(duì)整個(gè)案情作詳細(xì)、明確的了解，正確評(píng)價(jià)外力作用強(qiáng)度；二是詳細(xì)了解被鑒定人既往病史以及有無相關(guān)病理性基礎(chǔ)；三是注意是否伴有骨折、挫傷等，并結(jié)合所得材料以及被鑒定人資料作綜合分析判定。

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 198-216,432-433.

[2]陳陽,程利寶.腦血管畸形的法醫(yī)病理學(xué)研究[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998（4）:361-362.

[3]甘建一,梁安文,朱金生.腦血管畸形出血死亡的法醫(yī)病理學(xué)分析[J].中國司法鑒定,2006（5）:53-54.

（責(zé)任編輯：劉牧宇）

Analysis on Forensic Clinical Identification of 62 Cases of Intracerebral Haemorrhage after Brain Injury

Yan Lifang

In order to summarize the cases of clinical forensic appraisal of intracranial hemorrhage after traumatic brain injury,62 cases of intracerebral hemorrhage after brain injury accepted from January 2011 to June 2013 were retrospectively analyzed in this paper.The results reveal that there are 56 cases of intracranial hemorrhage caused by trauma,6 cases are not directly caused by trauma.Forensic clinical identification shows that there is death in 2 cases,seriously injured in 42 cases,minor injuries in13 cases,5 cases were related to the disease itself.The final conclusion is that trauma is the main cause of intracranial hemorrhage after traumatic brain injury;but there are some other influential factors such as the disease resulting in part of intracranial hemorrhage after traumatic brain injury,therefore the focus in the identification is a trauma,while other reasons should not be ignored.

brain injury;intracerebral haemorrhage;forensic clinical identification

閆麗芳，北京中衡司法鑒定所法醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)臨床學(xué)。