張維帥 尹梅

◆醫(yī)療糾紛的防范與處理

芻議溝通技巧在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用*

張維帥 尹梅

文章通過對(duì)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”概念的界定——“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性，或者是在醫(yī)療過程中可能導(dǎo)致醫(yī)患雙方遭受損失的一種客觀狀態(tài)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的實(shí)際損害結(jié)果加以區(qū)分，并以此立論，提出溝通技巧在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為實(shí)際損害結(jié)果、控制損害范圍擴(kuò)大以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制上均能夠起到重要作用。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理；溝通

一、對(duì)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”概念的界定與分析

目前，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)研究已經(jīng)引起包括醫(yī)務(wù)管理人員、臨床醫(yī)生以及保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)人員等多方面的高度關(guān)注。對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心概念“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”的準(zhǔn)確界定，無疑對(duì)整個(gè)研究會(huì)起到極其重要的基礎(chǔ)性作用。

對(duì)于“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”概念，筆者認(rèn)為應(yīng)該界定為：是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性，或者是在醫(yī)療過程中可能導(dǎo)致醫(yī)患雙方遭受損失的一種客觀狀態(tài)。需要進(jìn)一步指出的是，“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”之所指本身是一種客觀存在。在界定“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”時(shí)，不能將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的實(shí)際損害結(jié)果混為一談，兩者是不能等同的。一些學(xué)者從醫(yī)者的角度確定“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”概念，將“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”界定為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等；[1]還有些學(xué)者從患者的角度確定“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”概念，將“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”界定為存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，導(dǎo)致患者損害或傷殘事件的一切不安全事情。[2]事實(shí)上，無論是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，還是導(dǎo)致患者損害或傷殘事件的一切不安全事情，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的實(shí)際損害結(jié)果，而并不是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)本身；這些損害結(jié)果的出現(xiàn)，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化的結(jié)果。所謂“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化”，就是指醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能帶來的損害結(jié)果實(shí)際發(fā)生。而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一種可能性，其有實(shí)害化的可能，也有不實(shí)害化的可能，因此被稱之為“風(fēng)險(xiǎn)”。損害后果的發(fā)生只是這種可能性轉(zhuǎn)化為了現(xiàn)實(shí)而已，但可能性同時(shí)存在不轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的情況，即使在沒有轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)（損害結(jié)果）的情況下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也仍然是存在的。

之所以這樣界定“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”，是因?yàn)樵陂喿x有關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)許多學(xué)者在研究醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)問題時(shí)，其措辭大都是“防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生”“預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生”“控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”等。筆者認(rèn)為，這樣的措辭不夠嚴(yán)謹(jǐn)。例如，對(duì)馬凡氏綜合征的患者進(jìn)行手術(shù)，從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的角度來看，只要選擇了手術(shù)這一治療方案，那么基于手術(shù)這個(gè)治療方案給患者有可能帶來損害的客觀狀態(tài)（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)）也就隨之出現(xiàn)了——此時(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)出現(xiàn)，因此就不能使用“防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生”“預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生”等措辭?？梢赃M(jìn)行防范和控制的，是如何不讓醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)損害，以及一旦轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)損害如何進(jìn)行控制而減少損害等問題，而此時(shí)要預(yù)防和控制的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損害后果。措辭的不嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)質(zhì)上是在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中對(duì)預(yù)防、控制等管理手段作用的對(duì)象沒有搞清楚。

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估等手段作用的對(duì)象，可以是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)本身，因?yàn)樽鳛橐环N客觀狀態(tài)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是可以被識(shí)別的，以及其可能帶來的損害程度是可以被評(píng)估的；而對(duì)于防范、控制等手段的作用對(duì)象應(yīng)該是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化。

二、溝通技巧在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用

隨著人際溝通技巧在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的廣泛應(yīng)用，溝通技巧對(duì)緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧醫(yī)療秩序所起到的作用越來越重要。尤其是溝通技巧在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中，對(duì)識(shí)別、預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化以及建立合理風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制等問題會(huì)起到一定程度的作用。

（一）溝通技巧對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別起到重要作用

從溝通的角度來講，溝通最關(guān)鍵的是要實(shí)現(xiàn)信息的充分交換。尤其是醫(yī)院內(nèi)部之間的溝通，這種信息的交換可以對(duì)相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別起到重要作用。在醫(yī)院內(nèi)部，可以建立起縱向溝通渠道和橫向溝通渠道，以達(dá)到全面識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。“縱向溝通渠道”是指醫(yī)院內(nèi)部不同層級(jí)之間的溝通，“橫向溝通”是指醫(yī)院內(nèi)部相同層級(jí)之間的溝通（如科室與科室之間）。而且，無論是縱向溝通還是橫向溝通，均應(yīng)該是雙向的信息交流，而不是單向信息傳達(dá)。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，也是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。只有在正確識(shí)別出所面臨的風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，才能夠主動(dòng)選擇適當(dāng)有效的方法進(jìn)行處理。[3]在醫(yī)院日常管理中，可以設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員崗位，通過培訓(xùn)專門人員來負(fù)責(zé)本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員通過醫(yī)院建立的縱向、橫向溝通渠道，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)信息自下而上地收集整理，反饋給醫(yī)院管理層；同時(shí)，在醫(yī)院管理層的主持下，通過召開有風(fēng)險(xiǎn)管理員參加的科室聯(lián)席會(huì)、相關(guān)科室交流會(huì)、專家討論會(huì)等形式，結(jié)合本院自身實(shí)際情況，對(duì)本院潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別。醫(yī)院內(nèi)部通過這種溝通，可以有效實(shí)現(xiàn)以下兩方面的作用：首先，各部門、各科室的充分信息交流可以使尚未被發(fā)現(xiàn)的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別；其次，溝通渠道的建立以及風(fēng)險(xiǎn)管理員崗位的設(shè)立，實(shí)質(zhì)上搭建了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的交流平臺(tái)，通過該平臺(tái)可以使各科室將本科室所面臨的風(fēng)險(xiǎn)傳送至不同科室、部門，做到信息的共享，這樣既有利于其他科室對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，也有利于集全院之力預(yù)防和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際損害。

（二）溝通技巧對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化起到預(yù)防和控制作用

1.溝通技巧可以預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)害化。

利用有效的溝通可以在一定程度上避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向?qū)嶋H損害轉(zhuǎn)化。醫(yī)療實(shí)踐中，多有由于溝通不暢、醫(yī)患雙方信息交流不足而導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的情況。如患兒八周，因發(fā)燒到縣醫(yī)院急診，兒科醫(yī)生檢查時(shí)患兒有嘔吐，同時(shí)血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)非常高，縣醫(yī)院醫(yī)生為患兒注射一針止吐針后，告知患兒家屬縣醫(yī)院無法確診，因擔(dān)心病情緊急，要求立即轉(zhuǎn)往市一級(jí)醫(yī)院確診；在要求轉(zhuǎn)院的過程中，院方只詢問了家屬是否有車，在得到肯定答復(fù)后，并沒有與急診科溝通是否可以使用120急救車，便讓家屬自行開車前往上級(jí)醫(yī)院；同時(shí)，醫(yī)院及經(jīng)治醫(yī)生并沒有告知在轉(zhuǎn)院途中如果患兒嘔吐應(yīng)當(dāng)采取的急救措施，以致患兒在轉(zhuǎn)院途中由于嘔吐物堵塞導(dǎo)致死亡。在該案例中，患兒病情緊急需要轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院的方案會(huì)帶來一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（即患兒有可能在途中出現(xiàn)危險(xiǎn)，但也有不出現(xiàn)危險(xiǎn)的可能）；面對(duì)此醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，院方與患方所要做的是防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能帶來的損害結(jié)果的發(fā)生。此案例可以從法律、醫(yī)院管理等多角度進(jìn)行分析，但從溝通的角度來看，一方面，如果院方能夠及時(shí)將可以使用120急救車以及在轉(zhuǎn)院途中如果患兒嘔吐應(yīng)當(dāng)采取的急救措施等相關(guān)信息及時(shí)告知患兒家屬；另一方面，患兒家屬如果能夠詢問是否有120急救車以及相關(guān)急救措施的話，則完全可以避免因轉(zhuǎn)院帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際轉(zhuǎn)化為患兒死亡的損害后果?？梢姡陉P(guān)鍵環(huán)節(jié)上的有效溝通，可以避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向?qū)嶋H損害轉(zhuǎn)化。

2.溝通技巧可以在一定程度上控制由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的損害進(jìn)一步擴(kuò)大。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅僅包括單純由醫(yī)療技術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，還包括來源于不完善的制度、不健全的法律體系、患者的文化程度和社會(huì)輿論等原因所引發(fā)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。[4]在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療糾紛給醫(yī)院帶來了很大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)聲譽(yù)損失。為了防止實(shí)害化的損害進(jìn)一步擴(kuò)大化，醫(yī)院及相關(guān)人員可以利用溝通技術(shù)進(jìn)行“止損”。比如，在處理某些醫(yī)療糾紛（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際損害結(jié)果）的過程中，醫(yī)院必須做好與媒體的溝通，否則事態(tài)就有可能進(jìn)一步惡化。

衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安曾表示：“媒體是我們的朋友，第一個(gè)需要說服的就是媒體，只有他們了解了，才能幫助我們更好地把信息傳遞給大眾。”可見重視與媒體的溝通，是醫(yī)院營(yíng)造良好外部環(huán)境、避免損害擴(kuò)大化的重要手段。從醫(yī)院角度來講，首先，在日常工作中，可以通過制定相關(guān)溝通指南、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)等手段，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力；同時(shí)，通過建立新聞發(fā)言人制度，定期召開新聞發(fā)布會(huì)等手段與媒體進(jìn)行溝通，通過日常有效溝通建立起相互信任的良好關(guān)系。其次，遭遇風(fēng)險(xiǎn)損害時(shí)，醫(yī)院可以依據(jù)相關(guān)指南以及日常培訓(xùn)的內(nèi)容，來指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，如注意措辭、統(tǒng)一口徑等；同時(shí)，在發(fā)生損害時(shí)，醫(yī)院要及時(shí)、準(zhǔn)確地向媒體發(fā)布消息，使媒體能夠在第一時(shí)間獲得來自醫(yī)院的聲音，在其報(bào)道中就會(huì)相對(duì)較為客觀，進(jìn)而可以控制由該風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的損害（如對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)的損害）進(jìn)一步擴(kuò)大。

（三）溝通技巧有利于建立合理的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)，無論何種手段都無法絕對(duì)防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化的發(fā)生。[5]也就是說即使運(yùn)用溝通技巧，也并不能絕對(duì)避免風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化的發(fā)生，因此，在風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為實(shí)害后，對(duì)于已然發(fā)生的實(shí)害結(jié)果如何進(jìn)行分擔(dān)就顯得尤為重要。

溝通技巧是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的重要手段。例如，某患者，68歲，既往高血壓病史，突然出現(xiàn)呼吸困難，隨即逐漸加重，待被送到醫(yī)院救治時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙；由于患者病情嚴(yán)重，家屬來了10多人，此時(shí)的溝通必須要保證接診的迅速性，快速將患者接診到搶救室，開放靜脈通道，迅速給患者查體，同時(shí)判斷病情，還要同時(shí)詢問有無高血壓病史及血壓控制的程度及情況，最后要簡(jiǎn)短地把目前的危重狀態(tài)和醫(yī)院正在做的檢查告訴家屬中的決策者。家屬的認(rèn)可度越高，越容易接受病情的預(yù)后，既要明確讓家屬知道目前患者的狀態(tài)隨時(shí)會(huì)有危險(xiǎn)，還要積極搶救。利用溝通技巧，使患者及家屬在不同情況下能夠?qū)σ蜥t(yī)療行為所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，以及這種風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的實(shí)害化結(jié)果都有著清楚的認(rèn)識(shí)、深刻的理解。也就是說，在實(shí)害化結(jié)果真正出現(xiàn)之前的溝通技巧的運(yùn)用，可以在最大程度上讓患者及其家屬做好心理準(zhǔn)備；當(dāng)實(shí)害化結(jié)果一旦出現(xiàn)，正是基于事前的良好溝通，患者和醫(yī)生對(duì)可能會(huì)發(fā)生的結(jié)果基本已經(jīng)形成共識(shí)，進(jìn)而共同面對(duì)和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的實(shí)害結(jié)果，而不是出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后全部由患者或者醫(yī)生承擔(dān)。

三、結(jié)語

對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理是醫(yī)院及其內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員所要面臨的重要課題。人際溝通技巧在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)得到醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員等的一致認(rèn)可，溝通技巧已經(jīng)成為在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中不可或缺的管理手段。誠(chéng)然，我們需要正視，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理涉及到醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、溝通學(xué)等多學(xué)科，僅僅依靠任何一種單一的管理手段都不可能完全實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理。溝通技巧也不例外，如相關(guān)法律法規(guī)的完善，有利于醫(yī)護(hù)人員在與患者交流的過程中明確自己語言與行為的界限；醫(yī)院管理制度的完善，將溝通技巧以制度保障的形式在醫(yī)療活動(dòng)中予以應(yīng)用，有利于廣大醫(yī)務(wù)人員溝通能力的有效提升。在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中，只有將溝通技巧與相關(guān)學(xué)科的知識(shí)有機(jī)結(jié)合才能真正發(fā)揮其識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化、控制損失擴(kuò)大化等作用。

[1]許蘋，郭雯瓊，許敏，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)界定及其現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(4):3-5.

[2]衛(wèi)娟麗.加強(qiáng)醫(yī)患溝通降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，16(9)：38-40.

[3]陳莉萍，席祖洋，賈壘，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理在內(nèi)科臨床的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，23（4）：259-260.

[4]楊業(yè)洲.醫(yī)患溝通與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：401-404.

[5]劉振華.重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14（5）：74-75.

（責(zé)任編輯：黎志敏）

On the Role of Communication Skills in Medical Risk Management

Zhang Weishuai Yin Mei

"Medical risk"refers to the possibilities of loss of doctors and patients in the course of medical treatment,or an objective state which may lead to doctors and patients'loss in the course of medical treatment, according to this definition,medical risks and actual damage results caused by medical risks are distinguished. And based on this argument,the author puts forward that communication technologies play an important role in identifying medical risks in medical risk management,preventing medical risks from developing into actual harmful results,controlling the expansion of damage scope,and medical risk-sharing mechanisms as well.

medical risk；medical risk management;communication

本文系聯(lián)合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)集團(tuán)2012年度立項(xiàng)資助項(xiàng)目“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通技術(shù)研究”（項(xiàng)目編號(hào)：LHYLFXTS201207）的階段性成果。

張維帥，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院講師。尹梅，本文通訊作者，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理、醫(yī)院管理。