馮曉艷

(無錫市兒童醫(yī)院，江蘇無錫214023)

人文關(guān)懷在1例小兒經(jīng)頸外靜脈置入PICC兩次異位處理中的應(yīng)用

馮曉艷

(無錫市兒童醫(yī)院，江蘇無錫214023)

目的：介紹一例小兒經(jīng)頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管兩次異位時(shí)，操作中加入人文關(guān)懷的護(hù)理理念，提高了患兒導(dǎo)管調(diào)整的成功率。方法：將人文關(guān)懷理念貫徹于護(hù)理全過程，確保操作過程中患兒安靜，家長配合。結(jié)果：導(dǎo)管異位后，經(jīng)過兩次調(diào)整，導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)。結(jié)論：將人文關(guān)懷的護(hù)理理念應(yīng)用到整個(gè)置管過程中，是提高小兒經(jīng)頸外靜脈置入PICC成功率的重要措施。

人文關(guān)懷；小兒；PICC；異位；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是為患者提供長期化療、靜脈營養(yǎng)及用藥的很好途徑[1]。由于小兒四肢靜脈管徑小，而頸外靜脈相對表淺，暴露充分，穿刺可以在直視下進(jìn)行，簡便易行，既安全又可迅速刺入靜脈，但也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)[2]。而由于小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)和心理社會屬性，有時(shí)置管過程不太順利，如處理不好，不僅導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗，還會引發(fā)家長的不滿情緒，產(chǎn)生護(hù)患矛盾。本文介紹我科于2013年11月9日對一例3歲小兒經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入PICC應(yīng)用人文關(guān)懷護(hù)理理念的案例。

1 臨床資料

患兒，男，3歲，因行梅克爾憩室索帶切除術(shù)后2天，需靜脈應(yīng)用TPN，遵醫(yī)囑行PICC置管術(shù)。術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)患兒雙上肢貴要靜脈反復(fù)抽血后瘀青，靜脈管壁彈性差，肘正中靜脈和頭靜脈不顯露，經(jīng)肘部置管條件不理想，而左、右頸外靜脈充盈明顯，與家長溝通后決定給予經(jīng)右頸外靜脈置管。置管前簽署知情同意書。術(shù)前使用10%水合氯醛保留灌腸鎮(zhèn)靜，患兒取仰臥位，頭偏向左側(cè)并后仰，充分暴露頸外靜脈，選取美國BD公司3Fr的PICC導(dǎo)管置入。 置管完成后攝胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入右頸外靜脈分支。與家長溝通后行導(dǎo)管調(diào)整，操作中患兒出現(xiàn)嚴(yán)重哭吵不配合，經(jīng)反復(fù)安慰無效，助手制動患兒，進(jìn)行調(diào)管，調(diào)管后復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈。遂向家長提議患兒鎮(zhèn)靜后再調(diào)管。家長情緒激化，拒絕再次鎮(zhèn)靜調(diào)管，置管護(hù)士聯(lián)合床位醫(yī)生與家長反復(fù)進(jìn)行深層次溝通，建議患兒母親調(diào)管時(shí)在旁陪護(hù)，取得家長理解后行第二次導(dǎo)管調(diào)整，操作中患兒未再哭吵。再次攝片提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。與家長溝通后家長滿意。

2 導(dǎo)管異位的原因分析

2.1 置管因素

(1)避免PICC 異位的最佳方法是選擇在粗、直、靜脈瓣少的貴要靜脈穿刺置管[3]。該例患兒因護(hù)士缺乏對疾病的充分認(rèn)識和合理選擇輸液工具的意識，雙上肢的貴要靜脈均被破壞，以致在需要置管時(shí)只能選擇穿刺右頸外靜脈。

(2)頸外靜脈解剖變異大[4]，每個(gè)患者的血管走向不盡相同，個(gè)別患者血管解剖結(jié)構(gòu)異常，置管很容易進(jìn)入分支靜脈。

(3)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈)，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.4°[5]。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時(shí)，由于個(gè)體差異，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能。

2.2 患兒因素

幼兒期(1～3歲)心理特點(diǎn)是對母親依戀之情甚深，同時(shí)任性行為達(dá)到高峰[6]。如置管過程中，患兒因與母親分離而劇烈哭吵，胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)管易經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

3 護(hù)理體會

3.1 合理保護(hù)靜脈

護(hù)士要根據(jù)患兒的用藥情況合理選擇靜脈輸液工具，保護(hù)靜脈，盡量避免在貴要靜脈采血，防止首選置管靜脈的破壞。

3.2 置管時(shí)護(hù)理

置管護(hù)士應(yīng)具備豐富的血管解剖學(xué)知識，熟練的操作經(jīng)驗(yàn)，良好的心理素質(zhì)以及果斷處理導(dǎo)管異位的能力。置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，緩慢送管。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入分支靜脈，應(yīng)立即調(diào)整。為增加導(dǎo)管調(diào)整成功率，送管的同時(shí)，可用10mL以上針筒脈沖式推注生理鹽水，利用重力的作用使導(dǎo)管頭端下垂進(jìn)入上腔靜脈[7]。

3.3 患兒的人文關(guān)懷

在置管過程中取得小兒的配合非常重要。3歲的孩子是自尊的萌芽[8]。針對小兒的心理特點(diǎn)，置管護(hù)士在操作中應(yīng)不斷鼓勵(lì)患兒。在患兒哭吵時(shí)，應(yīng)耐心安慰，用患兒最喜歡的玩具分散其注意力。在安慰無效情況下，可讓患兒母親在旁陪護(hù)，使其保持安靜，避免哭吵引起胸腔壓力增高，導(dǎo)致導(dǎo)管異位。

3.4 家長的人文關(guān)懷

張友芬[9]在所訪談的兒科病房患兒家長中發(fā)現(xiàn)，緊張與焦慮的家長占絕大多數(shù)(37.9%)，其次是恐懼與缺少安全感(21.3%)，再次是懷疑與不信任(16.1%)。針對家長的心理特點(diǎn)，護(hù)士在置管前與家長充分溝通，建立互相信任關(guān)系。告知家長置管意義、置管過程中可能遇到的困難及相關(guān)并發(fā)癥，詳細(xì)介紹操作過程以及患兒使用鎮(zhèn)靜劑的目的，減輕家長的緊張、焦慮情緒。在置管不順利的情況下，家長情緒激化，對置管護(hù)士懷疑與不信任時(shí)，置管護(hù)士應(yīng)主動與家長進(jìn)行溝通，必要時(shí)請床位醫(yī)生和護(hù)士長協(xié)助溝通，向家長說明導(dǎo)管在最佳位置的重要性，異位的嚴(yán)重后果，讓其知曉置管護(hù)士具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，介紹以往成功的疑難案例，對于家長提出的疑問一一予以解答，注意溝通的語言技巧，語氣誠懇、堅(jiān)定，不猶疑，讓家長感受到我們所做的一切都是為孩子好，增加其對置管護(hù)士的信任感，配合護(hù)士完成操作。

3.5 置管后護(hù)理

置管后，陪伴患兒及家長到床邊，對患兒及家長的積極配合和支持理解表示感謝，對家長進(jìn)行詳細(xì)的PICC留置期間注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，對家長提出的問題予以耐心解答，徹底消除家長疑慮，增加其對護(hù)士的信任感和滿意度。

4 小結(jié)

經(jīng)頸外靜脈置管的應(yīng)用發(fā)展了PICC技術(shù)，使PICC有了更廣闊的應(yīng)用前景[10]。因靜脈的解剖特點(diǎn)及小兒、家長的心理特點(diǎn)，增加了小兒經(jīng)頸外靜脈PICC置管的難度。倡導(dǎo)人文關(guān)懷、實(shí)施人文化護(hù)理，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，更是小兒經(jīng)頸外靜脈PICC置管中必不可少的護(hù)理理念。故要求置管護(hù)士不僅要掌握靜脈解剖知識，具備嫻熟的置管經(jīng)驗(yàn)，而且要把“以人為本”的護(hù)理理念和實(shí)踐貫穿于整個(gè)操作過程，針對小兒及家長不同的心理特點(diǎn)，實(shí)行個(gè)性化的、人道的護(hù)理服務(wù)，增加置管成功率，降低導(dǎo)管異位率，消除護(hù)患矛盾。

[1]李君,胡艷群,趙宏.1例小兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管滲漏的修復(fù)[J].中華護(hù)理雜志，2008,43(12)：1138.

[2] 許章英，許盡華，胡婷婷.經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈導(dǎo)管置管患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,20(9)：1149.

[3]樓曉芳,高劍虹,朱海虹. 新生兒PICC 導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志，2004，8(39)：621-622.

[4]杜鳳梅，江靜敏，等.心理干預(yù)在頸外靜脈置管中的效果研究明[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(12)：1430-1431.

[5] 張朝佑.人體解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2009：883-884.

[6]崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：43.

[7]白霞,劉延錦,孫霞.PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的處理探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(15)：233-234.

[8]武漢玉,馬君秀.護(hù)理干預(yù)對學(xué)齡前兒童靜脈輸液時(shí)的心理影響[J]. 工企醫(yī)刊,2010,23(4):8-9.

[9]張友芬.兒科病房患兒家長的心理分析及護(hù)理對策[J].中外醫(yī)療，2010，8：27-29.

[10] 言克莉.經(jīng)頸外靜脈與經(jīng)肘部靜脈置入PICC的比較[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009,8(9)：79-80.

2014-06-26

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