王 東 張宏偉 王秋卉

空軍總醫(yī)院醫(yī)療科，北京，100142

惡性醫(yī)療糾紛是指患者一方不顧醫(yī)療單位在該醫(yī)療糾紛中是否存在過(guò)錯(cuò)或過(guò)錯(cuò)大小，不按正常途徑進(jìn)行調(diào)解、鑒定或訴訟，故意通過(guò)擾亂醫(yī)院正常工作秩序或危害醫(yī)護(hù)人員人身安全等非法手段，意圖詐取非法經(jīng)濟(jì)利益的違法犯罪行為[1]。鑒于惡性醫(yī)療糾紛的刑事犯罪特性，作為當(dāng)事方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須采取不同于一般醫(yī)療糾紛的法律防范和處理措施，才能有效遏制該類(lèi)事件的發(fā)生。根據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)有關(guān)法律規(guī)定，北京市某醫(yī)院建立了惡性醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機(jī)制，在近期發(fā)生的數(shù)起惡性醫(yī)患糾紛的處理中啟動(dòng)該應(yīng)急機(jī)制，現(xiàn)場(chǎng)局面得到快速、有效的控制，糾紛得以平穩(wěn)解決，避免了事態(tài)升級(jí)，保證了醫(yī)院醫(yī)療中心工作安全、有序的進(jìn)行。

1 醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及成因

1.1 醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

1.1.1 協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的數(shù)量逐漸增多。自2000年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療糾紛案件以每年8.4%的速度遞增，但是以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定途徑和訴訟方式解決糾紛的比例反而下降[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002-2009年，8年中僅有8.48%的醫(yī)療糾紛采用訴訟解決方式，91.52%的醫(yī)療糾紛采用醫(yī)患雙方協(xié)商解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛的處理中消耗了大量的人力和精力，承受著較大的經(jīng)濟(jì)和輿論壓力[3]。

1.1.2 經(jīng)濟(jì)賠償金額數(shù)量越來(lái)越大。根據(jù)2004年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在北京、四川、遼寧、廣東、浙江5個(gè)地區(qū)114家醫(yī)院調(diào)查報(bào)告顯示，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額為10.81萬(wàn)元，內(nèi)部協(xié)調(diào)最高賠付金額為60萬(wàn)元，單起糾紛最高賠付總金額為139萬(wàn)元[4]，且巨額賠償案例有逐年遞增趨勢(shì)。

1.1.3 外科系統(tǒng)發(fā)生糾紛的數(shù)量多于內(nèi)科系統(tǒng)。據(jù)北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院2012年至今醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，外科糾紛占到58.33%，涉及賠付金額超過(guò)10萬(wàn)元的糾紛數(shù)量占到38.89%[5]。

1.1.4 惡性醫(yī)療糾紛社會(huì)影響增大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007-2010年，全國(guó)共發(fā)生醫(yī)患糾紛6.9萬(wàn)起，“醫(yī)鬧”事件2萬(wàn)余起，由醫(yī)患糾紛引發(fā)的群體性事件5540余起，嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，也影響了社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展[6]。

1.2 醫(yī)療糾紛成因

1.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院管理不完善、不規(guī)范、不到位，如患者在就診過(guò)程中發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、院內(nèi)感染等不良事件；醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)欠佳，技術(shù)操作不熟練，診療方法未能及時(shí)的更新造成潛在的風(fēng)險(xiǎn)，引起誤診、漏診及嚴(yán)重并發(fā)癥等；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不遵守有關(guān)診療規(guī)范，與患者溝通不到位，未盡告知義務(wù)及告知不全；有的醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏耐心，服務(wù)態(tài)度差，從而引起不必要的醫(yī)患矛盾。

1.2.2 患者。患者及其家屬醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，對(duì)醫(yī)療效果的期望值過(guò)高，忽視了醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，一旦病情未達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，患方就認(rèn)為醫(yī)方存在過(guò)失，就希望得到一定補(bǔ)償。還有極少數(shù)患方由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，為了滿足某種私欲而無(wú)理取鬧，故意挑釁引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2.3 社會(huì)。醫(yī)療資源的供需失衡、醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上漲、百姓維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)以及醫(yī)療消費(fèi)觀念的滯后，在一定程度上激化了醫(yī)患矛盾。加之部分新聞媒體的炒作，妖魔丑化醫(yī)生職業(yè)，誤導(dǎo)社會(huì)輿論，更加激化醫(yī)療糾紛[7]。

2 醫(yī)療糾紛處理中存在的突出問(wèn)題

2.1 醫(yī)療糾紛的處理暴力化趨勢(shì)增多

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者既不愿意協(xié)商解決也不采取訴訟方式，而是通過(guò)威脅甚至暴力途徑來(lái)處理醫(yī)療糾紛的情況越來(lái)越多。一些患者及家屬糾集一批“親戚、朋友”到醫(yī)院大鬧，用“鬧”來(lái)解決醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院的正常工作秩序[8]，更有甚者對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，迫使醫(yī)院就范，醫(yī)院則為了息事寧人，被迫補(bǔ)償患者及其家屬。

2.2 解決醫(yī)療糾紛的途徑不規(guī)范

雖然目前解決醫(yī)療糾紛的途徑有多種，但協(xié)商解決仍然缺乏約束力，更沒(méi)有強(qiáng)制力；仲裁調(diào)解存在諸多限制；法律訴訟程序嚴(yán)格而復(fù)雜、周期長(zhǎng)、成本消耗大，而一些法律條文仍需進(jìn)一步完善和改進(jìn)。這使得醫(yī)患雙方(主要是患方)不僅可以隨意轉(zhuǎn)換選擇3種解決途徑中的任何一種，同時(shí)還可以在已經(jīng)選擇某種方法解決糾紛后又隨意改變解決途徑，這讓許多醫(yī)院深感為難和苦惱[9-10]。

2.3 醫(yī)療糾紛鑒定制度存在一定的問(wèn)題

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論采信度越來(lái)越低，主要表現(xiàn)在專業(yè)上鑒定難度大。一方面按照規(guī)定，醫(yī)療意外、并發(fā)癥等都不屬于醫(yī)療事故，然而醫(yī)療意外在任何教科書(shū)上都沒(méi)有明確表述，因而不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同鑒定專家對(duì)醫(yī)療意外的認(rèn)識(shí)很難達(dá)成一致，因此，醫(yī)患雙方都可能對(duì)鑒定中的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等提出質(zhì)疑，使鑒定結(jié)論采信度降低。另一方面，二元鑒定制度造成了一定的混亂。涉及醫(yī)療糾紛的鑒定并不僅限于醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，還包括司法鑒定。二元鑒定制度的存在，由于鑒定機(jī)構(gòu)不同、標(biāo)準(zhǔn)不一、賠償差距很大的狀況，同時(shí)各鑒定機(jī)構(gòu)又無(wú)級(jí)別之分，得出結(jié)論也不盡相同，致使醫(yī)療糾紛的鑒定制度紊亂，給醫(yī)療糾紛的及時(shí)、正確的處理造成困難[11]。

3 建立惡性醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機(jī)制

3.1 明確組織體系與職責(zé)

3.1.1 成立惡性醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組。主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)、政治、后勤院務(wù)部門(mén)主管，主要職責(zé)是召開(kāi)應(yīng)急協(xié)調(diào)會(huì)，聽(tīng)取事件的匯報(bào)，了解事態(tài)的發(fā)展情況；分析事件發(fā)生的原因，制定處理策略，商定談判底線；布置各部門(mén)迅速展開(kāi)工作，調(diào)用所需物資、設(shè)備、人員、車(chē)輛。

3.1.2 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)5個(gè)職能工作組。①醫(yī)療救助組，由醫(yī)務(wù)部主任及臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)傷病員的救治，包括組織會(huì)診，制定治療方案，協(xié)調(diào)搶救設(shè)備、藥品及床位。②調(diào)處談判組，由醫(yī)務(wù)部副主任、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)辦公室助理、法律顧問(wèn)組成，負(fù)責(zé)組織專家討論，分析是否存在醫(yī)療缺陷，認(rèn)定責(zé)任比例，估算賠付金額，制定談判方案，出面與患者家屬進(jìn)行談判、協(xié)商。③對(duì)外聯(lián)絡(luò)組，由醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科和政治部宣傳科聯(lián)合組成，負(fù)責(zé)對(duì)外信息的編輯及發(fā)布，為媒體發(fā)言人制作應(yīng)對(duì)媒體問(wèn)題的回答通稿，負(fù)責(zé)接受有關(guān)部門(mén)對(duì)事故情況的詢問(wèn)，以及協(xié)調(diào)與外部應(yīng)急力量、政府部門(mén)的聯(lián)系。④安全保衛(wèi)組，由軍務(wù)科、保衛(wèi)科聯(lián)合組成，負(fù)責(zé)維持事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)秩序及車(chē)輛的調(diào)用，在醫(yī)療糾紛協(xié)商現(xiàn)場(chǎng)安置安保人員，核實(shí)患方人員身份，控制患方參與糾紛協(xié)商人員數(shù)量，穩(wěn)定現(xiàn)場(chǎng)秩序，保障醫(yī)務(wù)人員及參與調(diào)處的機(jī)關(guān)人員的人身安全，保證醫(yī)療工作正常有序的進(jìn)行，保證醫(yī)院財(cái)產(chǎn)不受損失，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的錄音錄像，配合警方對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，預(yù)防及處置違法犯罪行徑。⑤后勤保障組，由院務(wù)部負(fù)責(zé)生活保障。

3.2 應(yīng)急響應(yīng)的原則和條件

在惡性醫(yī)療糾紛的處置工作中，必須遵循“預(yù)防為主，快速反映，立足現(xiàn)場(chǎng)，迅速搶救”的原則，采取積極措施挽救傷員的生命，減輕傷員的傷害。當(dāng)出現(xiàn)以下情況啟動(dòng)此預(yù)案：在病房、手術(shù)室發(fā)生意外死亡可能導(dǎo)致惡性醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)；患方借故無(wú)理取鬧，采用公共場(chǎng)所靜坐打鬧、院內(nèi)掛橫幅、沖擊機(jī)關(guān)辦公區(qū)、穿戴有侮辱性或誹謗性詞句的裝束等擾亂醫(yī)院正常工作秩序時(shí)；在醫(yī)療場(chǎng)所毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員，甚至對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身傷害時(shí)。

3.3 應(yīng)急響應(yīng)流程

責(zé)任科室的醫(yī)務(wù)人員立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部值班室值班人員及本科室主任，報(bào)告內(nèi)容包括：責(zé)任科室、事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、性質(zhì)、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、傷亡人數(shù)以及現(xiàn)場(chǎng)救援所需的專業(yè)人員和搶救設(shè)備等。醫(yī)務(wù)部值班室值班人員初步了解情況后記錄在案，并通知醫(yī)療科科長(zhǎng)。

醫(yī)療科科長(zhǎng)及科室主任應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)情況進(jìn)行進(jìn)一步的了解及分析，暫時(shí)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)局面的控制及病患的搶救工作，同時(shí)根據(jù)事態(tài)發(fā)展情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部主任，請(qǐng)示是否啟動(dòng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)預(yù)案。

預(yù)案啟動(dòng)后，立即召開(kāi)應(yīng)急協(xié)調(diào)會(huì)。指揮組所有成員、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)辦公室、法律顧問(wèn)及相關(guān)專家、當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人、當(dāng)事人共同參加會(huì)議，主要包括聽(tīng)取情況匯報(bào)，澄清事實(shí)，研究討論死亡原因，認(rèn)定責(zé)任；根據(jù)責(zé)任比例確定談判底線及策略；制定發(fā)言通稿，統(tǒng)一口徑，指定發(fā)言人；分析事態(tài)發(fā)展，制定防控措施等內(nèi)容。

按照會(huì)議的指示要求落實(shí)各項(xiàng)工作，根據(jù)任務(wù)分工合作。責(zé)任科室迅速完善病歷書(shū)寫(xiě)，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備患者診療相關(guān)醫(yī)療文書(shū)、資料，保證醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性。

做好現(xiàn)場(chǎng)的取證工作，認(rèn)真記錄事件經(jīng)過(guò)及處置情況，建立日?qǐng)?bào)告制度及主管領(lǐng)導(dǎo)每日碰頭會(huì)制度，供院首長(zhǎng)詳細(xì)了解事態(tài)發(fā)展，作出決策。

3.4 重視現(xiàn)場(chǎng)處置

惡性醫(yī)療糾紛現(xiàn)場(chǎng)的處置極為重要，處理不當(dāng)容易造成場(chǎng)面失控，導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生，同時(shí)造成院方的被動(dòng)，不利于糾紛得到妥善解決。因此，在事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)迅速掌握情況，控制事態(tài)發(fā)展，及時(shí)解決主要問(wèn)題，有步驟、有計(jì)劃地實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)處置。

3.4.1 事件早期患者處于情緒宣泄階段，工作重點(diǎn)以控制局面、維持秩序?yàn)橹?，主管領(lǐng)導(dǎo)不宜到場(chǎng)，不宜與患方直接接觸，不宜涉入談判細(xì)節(jié)內(nèi)容，盡快召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)分析事態(tài)、制定對(duì)策。

3.4.2 進(jìn)入談判階段要明確對(duì)方談判代理人的身份，能否全權(quán)代理并簽署相關(guān)委托書(shū)。談判時(shí)出示正規(guī)的書(shū)面答復(fù)意見(jiàn)，主要是澄清事實(shí)，明確我方責(zé)任認(rèn)定，同時(shí)，要求對(duì)方提出索賠依據(jù)及相關(guān)證明。談判協(xié)商地點(diǎn)原則上選擇距離機(jī)關(guān)辦公、核心醫(yī)療區(qū)較遠(yuǎn)，治安辦、警務(wù)室附近地點(diǎn)為宜。

3.4.3 注意與警方的密切配合與溝通，充分發(fā)揮公安機(jī)關(guān)的威懾、取證、監(jiān)管及調(diào)處的作用，推進(jìn)糾紛平穩(wěn)、有序的解決。

3.4.4 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第十九條規(guī)定：“患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡的，尸體應(yīng)當(dāng)立即移放太平間”。患者在病房、門(mén)急診部及手術(shù)室等區(qū)域死亡后，應(yīng)積極取得家屬的理解和同意，及時(shí)將尸體移送太平間，如果家屬拒不同意搬動(dòng)尸體，應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定，必要時(shí)在警方協(xié)助下及時(shí)移送，以保證病區(qū)正常診療工作的恢復(fù)，避免病區(qū)腐敗細(xì)菌的污染傳播，并對(duì)下一步糾紛得到妥善處理起到關(guān)鍵作用。

3.4.5 發(fā)生人身傷害事件時(shí)，事故區(qū)域發(fā)現(xiàn)者根據(jù)傷害程度立即組織實(shí)施就地?fù)尵?，并迅速用電話進(jìn)行逐級(jí)匯報(bào)。發(fā)生刑事案件時(shí)須撥打110進(jìn)行報(bào)警。事故現(xiàn)場(chǎng)保持不變，待應(yīng)急指揮部及相關(guān)部門(mén)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)查看并拍照后，才準(zhǔn)恢復(fù)工作。

總之， 建立惡性醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機(jī)制是妥善解決惡性醫(yī)療糾紛的前提條件和關(guān)鍵措施， 是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益和醫(yī)院醫(yī)療秩序的需求， 也是衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要保障。

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