(衡陽市中心醫(yī)院胃腸外科,湖南衡陽421001)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,近年來由于生活水平的提高,我國直腸癌發(fā)病率逐年不斷上升。直腸癌好發(fā)于中低位直腸者居多,約占70%左右,治療主要是依據(jù)臨床分期,予以多學科的綜合治療,手術(shù)是直腸癌根治性的治療手段。對于Ⅱ～Ⅲ期可進行手術(shù)切除的直腸癌,多項隨機分組研究表明,術(shù)前同步放化療能降低直腸癌的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率,并且顯著提高了長期生存率,成為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標準治療手段[1-2]。本院自2010年11月～2012年9月對本院66例局部晚期直腸癌患者采用術(shù)前放射治療聯(lián)合卡培他濱化療或術(shù)前單純放射治療,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年11月～2012年9月本院收治直腸癌中晚期患者,所有患者均經(jīng)過電子結(jié)腸鏡、活檢病理及盆腔CT或MRI等確診,腫瘤下緣距肛緣5～7 cm,均無肛管受侵或遠處轉(zhuǎn)移,PS評分均≤2。將66例入選病例分為對照組和試驗組,每組33例。對照組男性19例,女性14例,年齡27～76歲,中位年齡56.9歲;國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)分期：Ⅱ期20例,Ⅲ期13例;管狀腺癌15例,乳頭狀腺癌10例,黏液腺癌8例。試驗組男性18例,女性15例,年齡24～72歲,中位年齡56.6歲;UICC分期：Ⅱ期17例,Ⅲ期16例;管狀腺癌14例,乳頭狀腺癌12例,黏液腺癌7例。兩組患者在性別、年齡、UICC分期以及直腸癌類型等方面差異無統(tǒng)計學意義(t=0.954,P＞0.05,表1),具有可比性。術(shù)前放化療及手術(shù)均經(jīng)患者同意并簽注知情同意書。

1.2 治療方法

放療采用德國西門子直線加速器。靶區(qū)包括原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)肛管、會陰和真骨盆,使用三維適形放射治療(3-dimensional ConformalRadiotherapy,3D-CRT)或調(diào)強放射治療(Intensity Modulation Radiated Therapy,IMRT)以取得更好的效果,更大限度地減少周圍正常組織損傷。術(shù)前放療累計劑量為45～50 Gy,分次劑量為每天1.8～2.0 Gy,每周5天,共5周左右完成。試驗組放療開始當天即予卡培他濱1 250 mg/m2,分兩次口服,第1～14天,第22～35天。對照組僅行術(shù)前放療。治療期間給予積極對癥支持和營養(yǎng)治療,每周檢測血常規(guī)、肝腎功能等生化指標及相關(guān)腫瘤標志物。放射治療結(jié)束后3～4周復(fù)查盆腔CT或MRI,根據(jù)結(jié)果對治療效果進行評價,決定是否手術(shù)治療并確定手術(shù)方案,在放化療結(jié)束后4～6周行全直腸系膜切除術(shù)(Total Mesorectal Excision,TME),術(shù)后化療維持。

表1 兩組近期療效比較(例)

1.3 療效評定

療效評定按WHO評價標準[3]分為：腫瘤完全消退(Complete Response,CR),所有可見腫塊完全消失并至少維持4周以上;部分緩解(Partial Response,PR)：治療后腫瘤最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上,維持4周以上;腫瘤無變化(Stable Disease,SD);腫瘤進展(Progressive Disease,PD)。總緩解率為CR+PR率。另外觀察保肛率和手術(shù)切除率,以及術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件,計數(shù)資料檢驗采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,P＜0.05為有差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 放化療不良反應(yīng)

所有病例均完成了治療,按RTOG急性放射損傷標準放化療不良反應(yīng)主要有腹瀉和白細胞下降。其中試驗組Ⅲ～Ⅳ白細胞下降3例,Ⅱ～Ⅲ級腹瀉4例;對照組Ⅲ～Ⅳ白細胞下降1例,Ⅱ～Ⅲ級腹瀉3例。兩組比較差異無顯著性(χ2=0.36,P＞0.05)。

2.2 腫瘤降期情況病例

經(jīng)術(shù)前放化療后,試驗組大部分腫瘤臨床分期降低,其中ycTNMI期(新輔助治療后TNMⅠ期)10例,ycTNMⅡ期(新輔助治療后TNMⅡ期)16例,ycTNMⅢ期(新輔助治療后TNMⅢ期)7例;對照組部分腫瘤臨床分期降低,其中ycTNMI期3例,ycTNMⅡ期18例,ycTNMⅢ期12例,兩組比較差異有顯著性(χ2=12.79,P＜0.05)。兩組近期療效比較見表2。

2.3 兩組保肛率以及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的比較

試驗組和對照組總保肛率分別為90.9%(30/33)和51.5%(17/33),兩組比較差異有顯著性(χ2=12.49,P＜0.05)。試驗組和對照組TME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率分別為6.1%(2/33)和9.1%(3/33),兩組比較差異無顯著性(χ2=0.22,P＞0.05)。

表2 兩組近期療效比較(例,%)

2.4 隨訪時間

隨訪時間為6～28個月,中位隨訪時間18個月,試驗組局部復(fù)發(fā)1例(3.0%),對照組局部復(fù)發(fā)5例(15.2%)(χ2=8.79),試驗組1年和2年生存率分別為90.9%和84.8%,對照組1年和2年生存率分別為 72.7% 和 54.5%(χ2=10.98,χ2=22.18),差異均有顯著性(P均＜0.05)。

3 討 論

在局部晚期直腸癌及中低位直腸癌治療中,綜合治療日益受到重視。與術(shù)后放化療相比,新輔助放化療提高了腫瘤局部控制率,增加了患者的保肛率,急性毒副反應(yīng)可以耐受。有研究顯示,患者對術(shù)前放療耐受性良好,其急慢性毒性反應(yīng)均小于術(shù)后放療[4-5]。盡管術(shù)前放療有明顯的降低腫瘤分期、降低局部復(fù)發(fā)率及提高保肛率的作用,但對降低腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移率幫助不大?；熥鳛橐环N全身治療,可控制腫瘤的播散以及轉(zhuǎn)移,同時與放療存在協(xié)同作用。隨著多種化療新藥和靶向藥物應(yīng)用于臨床,聯(lián)合使用化療藥物控制遠處轉(zhuǎn)移并對術(shù)前放療起協(xié)同增敏作用,理論上有可能進一步降低局部復(fù)發(fā),并提高遠期生存率。新輔助放化療可進一步提高腫瘤反應(yīng)率、減少局部復(fù)發(fā)率并延長總生存時間[5-6]。本研究中試驗組局部復(fù)發(fā)1例(3.0%),較對照組顯著降低;試驗組1年和2年生存率分別為90.9%和84.8%,均較對照組明顯升高。

因此,新輔助同步放化療在歐美國家已成為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標準治療[7-8]。雖然術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用放化療的急性毒性反應(yīng)較單純放療略有增多,但研究顯示,患者的耐受性和依從性良好,對手術(shù)沒有明顯影響[9]。本研究顯示試驗組嚴重的放化療不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較對照組無明顯增加。

當前,同步化療共識為以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案[10]。近年來,對中低位直腸癌實施的術(shù)前新輔助治療方案中,術(shù)前放療+西羅達口服的研究較為活躍。Ballonoff等[11]采用IMRT(腫瘤區(qū)55Gy/25次,淋巴結(jié)區(qū)45 Gy/25次)+西羅達(825 mg/m2,口服,2次/d,5d/周)取得了38%的CR及50%的降期。除了降期作用外,術(shù)前放化療的另一個主要作用是對外科醫(yī)生已開始認為需行腹會陰聯(lián)合切除的低位直腸腫瘤,經(jīng)術(shù)前治療后,可保留括約肌。Elshazly等[12]對26例低位直腸癌采用該方案治療取得了令人鼓舞的結(jié)果：顯著的病理降期(65.38%),術(shù)后病理完全緩解率11.54%,保肛幾率增加。本研究病例取得了相似的結(jié)果,試驗組病理分期從治療前的T3～T4降低到T1～T3期,近期療效CR達30.31%,PR 48.48%。同時可極大提高保肛手術(shù)的的成功率(達90.9%),較對照組均有顯著提高。另外,由于腫瘤縮小明顯,與周圍組織分界清楚,對于保留肛門周圍內(nèi)外括約肌十分有利,這就為術(shù)后肛門排便功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有力的解剖基礎(chǔ)。

目前,術(shù)前新輔助放化療已經(jīng)成為局部進展期中低位直腸癌的標準治療模式。術(shù)前放化療可以降低腫瘤分期,提高保肛率,降低局部復(fù)發(fā)率。本組病例證實了新輔助治療對進展期直腸癌確實能達到腫瘤降期、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率和提高保肛成功率等目的,是進展期低位直腸癌的一種有效的治療方法。隨著優(yōu)化的放療模式、更先進的診斷技術(shù),以及更多新的化療藥物及新化療配伍方案的引入,對低位直腸癌患者采取更好的術(shù)前新輔助治療,將使其療效得到進一步提高。

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