吳趨譽鐵鷗王曉鳴

不同劑量血管加壓素對膿毒癥難治性休克患者血流動力學的影響

吳趨①譽鐵鷗②王曉鳴①

目的：探討不同劑量持續(xù)輸注特立加壓素（TP）對膿毒癥難治性休克患者心臟及血流動力學的影響。方法：選取2013年1月-2014年5月本院及佛山市第一人民醫(yī)院ICU科收治的膿毒癥難治性休克患者60例，按隨機數(shù)字表法分為治療組（小、大劑量組）40例及對照組20例，患者（中心靜脈壓≥10 cm H2O，容量負荷試驗陰性）均接受適當?shù)囊后w治療和去甲腎上腺素等血管活性藥物治療，而平均動脈壓低于65 mm Hg后，小、大劑量組在原有治療基礎上，分別加用不同劑量TP輸注（小劑量組為0.01 U/min，大劑量組為0.04 U/min），在維持平均動脈壓≥65 mm Hg的基礎上調(diào)節(jié)去甲腎上腺素藥物劑量。分別觀察給藥前，給藥6、12、24、48 h后各組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排出量指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等血流動力學指標及去甲腎上腺素用量變化。結(jié)果：與治療前比較，治療后6 h，各治療組的MAP均顯著升高，HR下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；各治療組各時點的CI、SVRI均無明顯改變，與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。大劑量組MAP、HR、維持目標MAP（10.0 kPa）所需的去甲腎上腺素用量與小劑量組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療12 h后，治療組較對照組去甲腎上腺素用量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：持續(xù)靜脈泵泵注TP能有效改善感染性休克患者的血流動力學，降低去甲腎上腺素的使用劑量，且未明顯增加心臟后負荷，因而可作為一種有效的血管加壓素，用于感染性休克的治療。小劑量與較大劑量間無顯著性差異。

感染性休克； 心臟； 血流動力學； 特立加壓素； 血管加壓素

膿毒性休克（Septic Shock）屬難治性休克，病死率高達50%。在膿毒性休克中，循環(huán)處于擴張狀態(tài)，血漿血管加壓素（AVP）水平降低，機體常需用大劑量血管活性藥物來維持血壓[1]。但大劑量血管活性藥物使用易引發(fā)嚴重的不良反應，如組織耗氧增加、腎臟和腸系膜血流減少，肺循環(huán)阻力增加等，使病情陷入一個惡性循環(huán)，勢必影響患者的預后[2]。

血管加壓素（AVP）為垂體后葉素的主要成分，近年來應用小劑量AVP治療感染性休克成為研究的熱點，其臨床療效顯著[3]。特立加壓素（TP）是一種人工合成的血管加壓素類似物，近年發(fā)現(xiàn)它能較好地維持感染性休克患者的動脈血壓[4]。但TP與兒茶酚胺類血管活性藥物聯(lián)合使用時，“小劑量血管加壓素”的概念尚未量化，有待建立明確的量效關(guān)系。在聯(lián)合血管加壓素治療前，去甲腎上腺素需要劑量是血管擴張性休克患者死亡的獨立危險因素。本研究探討了不同劑量持續(xù)輸注TP對膿毒癥難治性休克患者心臟及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年5月本院及佛山市第一人民醫(yī)院ICU科收治的膿毒癥難治性休克患者60例，患者（中心靜脈壓≥10 cm H2O，容量負荷試驗陰性）均接受適當?shù)囊后w治療和去甲腎上腺素治療。其中男38例，女22例；年齡36～72歲，平均（56±8.32）歲。按隨機數(shù)字表法分為治療組（小劑量、大劑量組）及對照組各20例，各組在年齡、性別、原發(fā)疾病上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。小劑量、大劑量組在原有治療（包括病因治療、容量治療和去甲腎上腺素等血管活性藥物應用）的基礎上，平均動脈壓低于65 mm Hg后，分別加用不同劑量TP輸注（小劑量組為0.01 U/min，大劑量組為0.04 U/min），在維持平均動脈壓≥65 mm Hg的基礎上調(diào)節(jié)去甲腎上腺素藥物劑量。排除對象包括有嚴重慢性器質(zhì)性疾病及72 h內(nèi)死亡病例。

1.2 監(jiān)測資料 所有患者均行右側(cè)橈動脈置管、中心靜脈置管；外接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力（SVR）。留置導尿管監(jiān)測尿量。

1.3 觀察指標 觀察三組治療前，治療后6、12、24、48 h的心臟（HR、CI）、血流動力學參數(shù)（MAP、SVRI）及去甲腎上腺素使用劑量等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以%表示，比較均采用非參檢驗中的Mann Whitney檢驗法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組在TP治療6 h后，與治療前比較MAP明顯升高，HR下降（P＜0.05）；直至48 h觀察期結(jié)束MAP均能穩(wěn)定維持在目標MAP以上。治療組兩組在各時點CI、SVRI與基線水平比較并無明顯改變（P＞0.05），見表1。治療組去甲腎上腺素需要量在治療后6 h即逐步下調(diào)直至觀察結(jié)束（P＜0.05），對照組在治療12 h后的去甲腎上腺素藥物劑量明顯高于治療組（P＜0.05）；大劑量組MAP、HR、維持目標MAP（10.0 kPa）所需的去甲腎上腺素用量與小劑量組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 各組心肺、血流動力學參數(shù)及去甲腎上腺素用量比較（±s）

表1 各組心肺、血流動力學參數(shù)及去甲腎上腺素用量比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05

組別 時間 MAP（kPa） HR（次/min） CI[L/（m2·min）] SVR[dyne·s/（m2·cm5）]小劑量組（n=20） 治療前 7.33±0.52 105±13 3.9±0.8 885±155 6 h 10.67±0.52* 90±12* 3.6±0.8 960±211 12 h 10.33±0.52* 85±12* 3.5±0.6 923±230 24 h 9.83±0.41* 90±12* 3.7±0.5 902±210 48 h 9.83±0.41* 93±11* 3.4±0.4 941±219大劑量組（n=20） 治療前 7.17±0.41 110±15 3.8±0.7 890±181 6 h 10.54±0.55* 96±11* 3.7±0.8 978±231 12 h 10.71±0.79* 88±13* 3.8±0.8 935±220 24 h 10.10±0.84* 92±10* 3.5±0.4 913±220 48 h 9.55±0.58* 91±9* 3.3±0.5 921±231

3 討論

感染性休克是高死亡率的疾病，多臟器功能障礙綜合征是其主要的死亡原因。目前臨床治療休克主要的措施包括原發(fā)病的處理、液體復蘇和用血管活性藥物維持血壓等[2-5]。多巴胺或去甲腎上腺素等是兒茶酚胺類藥物治療休克的首選用藥，用以維持血壓、保證重要臟器的灌注[6]。目前最多用于感染性休克的血管活性藥物是去甲腎上腺素，小劑量的去甲腎上腺素能有效改善感染性休克時的血流動力學。但隨著休克的惡化，多種機制作用下，機體對兒茶酚胺類藥物產(chǎn)生抵抗作用，臨床上常需使用大劑量去甲腎上腺素等血管活性藥物來維持血壓，這也將引發(fā)一系列嚴重的不良反應，如組織耗氧增加、內(nèi)臟血流減少、肺循環(huán)阻力增加等，使病情陷入一個惡性循環(huán)，勢必影響患者的預后[7]。因此，臨床上亟需一種更有效的糾正血管擴張狀態(tài)，改善組織灌注的治療措施。資料表明，小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP有效升高MAP，并降低心率，維持血流動力學的穩(wěn)定[8]。TP主要通過與血管升壓素神經(jīng)元V1受體結(jié)合，而與V2受體結(jié)合能力較弱，通過增加細胞內(nèi)鈣離子濃度來介導血管收縮反應[9]。與兒茶酚胺相比，由于TP的半衰期較長為6 h，TP的縮血管作用在感染性休克的病理過程中不易隨著時間的推移而被削弱[10]。有研究表明，小劑量持續(xù)輸注TP 1.3 μg/（kg·h）與去甲腎上腺素15 μg/min具有相同的安全性[11]。一項最新的隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量持續(xù)輸注TP能夠有效逆轉(zhuǎn)感染性休克時的低血壓狀態(tài)，并且明顯降低去甲腎上腺素的使用劑量[12]。本研究結(jié)果顯示，對于膿毒癥難治性休克患者，在使用去甲腎上腺素的基礎上，小劑量持續(xù)靜脈泵輸注TP，能有效提升血壓、降低心率，且對CI和SVRI均無明顯影響，從而可能降低心血管系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)生率，對感染性休克患者的存活具有積極意義[13-15]。小劑量持續(xù)輸注TP有效減少去甲腎上腺素的使用劑量，從而可能消除了兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的不利影響，而較大劑量與小劑量在血流動力學上沒有顯著性差異，療效沒有更多受益。因此對于膿毒癥難治性休克患者，筆者推薦在充分液體復蘇的基礎上，采用小劑量TP聯(lián)合去甲腎上腺素治療。

表2 各組去甲腎上腺素用量的比較（±s） μg/min

表2 各組去甲腎上腺素用量的比較（±s） μg/min

*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

治療后48 h小劑量組（n=20） 26±5 14±3* 9±4*△ 9±2*△ 8±3*△大劑量組（n=20） 22±4 13±3 10±5△ 9±4△ 8±2△對照組（n=20） 25±5 15±6 15±4 14±3 12±3組別 治療前 治療后6 h治療后12 h治療后24 h

綜上所述，小劑量持續(xù)輸注TP或聯(lián)合較低劑量的兒茶酚胺類藥物，能夠有效穩(wěn)定膿毒癥難治性休克患者的血流動力學，且未發(fā)現(xiàn)明顯與之相關(guān)的不良反應。推測TP聯(lián)合去甲腎上腺素有可能成為膿毒癥難治性休克治療的一線藥物。

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The Effect of the Different Dose of Teli Vasopressin in the Hemodynamics of the Patients with Septic Shock/

WU Qu，YU Tie-ou，WANG Xiao-ming.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：051-053

Objective：To explore the effects of different doses of vasopressin infusion of Teli vasopressin （TP）in the heart and hemodynamics of septic shock patients.Method：From January 2013 to May 2014， the department of ICU of our hospital and Foshan first people’s hospital， 60 patients of refractory septic shock were randomly divided into the treatment group （small， high-dose group）for 40 cases and the control group for 20 cases. They were treated with appropriate fluid therapy （CVP ≥ 10 cm H2O， capacity load test was negative） and norepinephrine and other vasoactive drug therapy. When mean arterial blood pressure below 65 mm Hg， the treatment group cured with different doses Teli vasopressin infusion （low-dose group was 0.01 U/min， high-dose group was 0.04 U/min）.Mean arterial pressure were maintaining ≥ 65 mm Hg basis through adjust the dose of nor-epinephrine.Before treatment and after treatment on 6，12， 24， 48 hours， the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， cardiac output index （CI）， systemic vascular resistance index （SVRI） and other blood dynamics indicators and norepinephrine dosage changes were observed.Result：Compared with before treatment， the MAP was significantly increased，the HR was declined in TP treatment group after treatment 6 hour， the differences were statistically significant （P＜0.05）； the CI， SVR did not change significantly in the treatment group after treatment 6， 12， 24， 48 hour， the differences were not statistically significant （P＞0.05） . Compared with the low-dose group， MAP， HR， maintain the target MAP （10.0 kPa） required amount of norepinephrine in the high dose group， the differences were not statistically significant （P＞0.05）. the amount of norepinephrine of The treatment group were reduced than the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：TP continuous intravenous infusion pump can effectively improve hemodynamics in patients with septic shock， lower doses of norepinephrine， and no significant increase in cardiac afterload， thus can be used as an effective vasopressin， for the treatment of septic shock. No significant difference between small and large dose.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.016

2014-06-19） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省佛山市南海高新區(qū)人民醫(yī)院（羅村醫(yī)院） 廣東 佛山528226

②廣東省佛山市第一人民醫(yī)院

吳趨

【Key words】Septic shock； Heart； Hemodynamics； Teliv vasopressin； Vasopressin

First-author’s address：Foshan Nanhai High-tech Zone People’s Hospital（Loucun Hospital），F(xiàn)oshan 528226，China