齊恩林 QI Enlin

馬 星 MA Xing

劉文瑞 LIU Wenrui

平 澤 PING Ze

吳 南 WU Nan

劉書海 LIU Shuhai

超聲心動(dòng)圖分析胎兒?jiǎn)渭兪议g隔缺損的轉(zhuǎn)歸

齊恩林 QI Enlin

馬 星 MA Xing

劉文瑞 LIU Wenrui

平 澤 PING Ze

吳 南 WU Nan

劉書海 LIU Shuhai

目的應(yīng)用超聲心動(dòng)圖研究單純室間隔缺損（VSD）在宮內(nèi)及出生后2年內(nèi)的自然轉(zhuǎn)歸情況及影響因素。資料與方法選擇診斷為單純VSD的65名孕婦為隨訪對(duì)象，記錄單純VSD的發(fā)生部位、大小和愈合率。結(jié)果65例胎兒中，15例（23.08%）宮內(nèi)自然愈合，8例（12.31%）于出生后12個(gè)月內(nèi)愈合，17例（26.15%）于出生后13~24個(gè)月愈合，25例（38.46%）未愈合。24個(gè)月內(nèi)肌部缺損、膜部缺損及干下型缺損的自然愈合率分別為81.25%（26/32）、43.33%（13/30）、33.33%（1/3）。肌部缺損的愈合率高于膜部缺損（P<0.05）。VSD<3.0 mm的愈合率明顯高于VSD>3.0 mm者（P<0.01）。結(jié)論小的肌部及膜部VSD有較高的宮內(nèi)及出生后嬰兒期自然愈合率，出生后24個(gè)月內(nèi)的自然愈合率也較高。

室間隔缺損；胎兒疾??；先天畸形；超聲檢查，產(chǎn)前；超聲心動(dòng)描記術(shù)；治療結(jié)果

室間隔缺損（ventricular septal defect, VSD）是心室間隔發(fā)育不全造成的左心室與右心室之間的異常通道，是最常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的20%~30%，多數(shù)VSD為單純性[1]，胎兒?jiǎn)渭僔SD在宮內(nèi)及出生后部分可以自然轉(zhuǎn)歸[2]。本研究通過隨訪65例胎兒?jiǎn)渭僔SD的自然轉(zhuǎn)歸情況，探討VSD自然愈合的發(fā)生率及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-03~2011-07在哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院檢查并診斷為胎兒?jiǎn)渭僔SD的65名孕婦，年齡19~47歲，平均（28.4±6.5）歲；孕周18~39周，平均（25.6±5.2）周。記錄胎兒?jiǎn)渭僔SD的發(fā)生部位及大小，并隨訪記錄VSD的宮內(nèi)、出生后12個(gè)月及13~24個(gè)月的自然愈合情況。

1.2 儀器與方法 宮內(nèi)采用Aloka Prosound α10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.0~7.5 MHz，孕婦取仰臥位，選擇胎兒心臟檢查條件，探頭置于母體腹壁滑動(dòng)，橫切胎兒胸部獲得清晰的心臟四腔觀，以此切面為基礎(chǔ)，改變聲束方向從左心室長(zhǎng)軸切面、心底短軸切面、左心室及右心室流出道等多切面觀察室間隔有無(wú)連續(xù)中斷，同時(shí)聯(lián)合使用脈沖和彩色多普勒超聲觀察有無(wú)穿隔血流。出生后采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3~8 MHz，采用二維超聲及彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)觀察VSD的變化。

1.3 VSD自愈的診斷標(biāo)準(zhǔn) 二維超聲顯示室間隔無(wú)明顯回聲中斷，脈沖多普勒及彩色多普勒超聲檢查無(wú)過隔血流為VSD自然愈合。需要注意胎兒期應(yīng)盡量調(diào)整切面使聲束方向與室間隔垂直。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，VSD的愈合率組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VSD大小 VSD<3 mm占61.54%（40/65），3~6 mm占 21.54%（14/65），>6 mm占 16.92%（11/65），其愈合情況見表1。49.23%（32/65）VSD發(fā)生于肌部，46.15%（30/65）發(fā)生于膜周部，4.62%（3/65）發(fā)生于干下部，其愈合情況見表2及圖1。

2.2 不同大小VSD的愈合率比較 VSD<3 mm在不同時(shí)間的愈合率均較高，3組間總愈合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.935, P<0.01），VSD<3 mm者愈合率高于VSD 3~6 mm和VSD>6 mm者（P<0.01），VSD 3~6 mm者愈合率高于VSD>6 mm者，見表1。

表1 不同大小VSD患兒的自然愈合情況[n(%)]

表2 不同部位VSD患兒的自然愈合情況[n(%)]

圖1 產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒膜部VSD（A）；出生后24個(gè)月，超聲檢查顯示VSD愈合

2.3 不同部位VSD的愈合率比較 肌部在不同時(shí)間的愈合率均較高，3組間總愈合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.463, P<0.01），肌部總愈合率高于膜部（P<0.05）。干下部因例數(shù)太少，與肌部和膜部未見差異，見表2。

3 討論

隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的發(fā)展，胎兒期VSD的檢出率越來越高，使醫(yī)學(xué)工作者能夠綜合評(píng)估胎兒期及出生后VSD的自然轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有積極的指導(dǎo)作用。Hijazi等[3]研究顯示，在嬰兒期各系統(tǒng)器官的生長(zhǎng)發(fā)育較快，VSD的自然愈合率也較高，嬰兒自然愈合率為21%~63%。王崢等[4]對(duì)95例胎兒VSD的孕期和出生后1年超聲結(jié)果進(jìn)行分析，其中活體出生50例，自然愈合13例，自然愈合率為26%。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖隨訪65例胎兒?jiǎn)渭僔SD的自然演變情況，探討胎兒VSD自然愈合的轉(zhuǎn)歸。

3.1 VSD的自然愈合機(jī)制 既往研究認(rèn)為膜周部缺損自然愈合與膜部瘤樣組織形成密切相關(guān)[5]。在嬰兒期，當(dāng)VSD位于膜部時(shí)，左向右分流的高速血流直接沖擊VSD處的內(nèi)皮表面，使內(nèi)皮表面不斷增生、粗糙，最終血小板在內(nèi)皮表面不斷沉積。此外，左向右的高速血流束長(zhǎng)期對(duì)三尖瓣隔葉沖擊造成損傷，三尖瓣組織不斷增生粘連，導(dǎo)致VSD局部形成向右心室突出的囊袋樣瘤樣結(jié)構(gòu)，從而逐漸關(guān)閉缺損。但此膜部缺損的自然閉合機(jī)制在胎兒并不適用，因?yàn)樘浩谔厥獾难鲃?dòng)力學(xué)特點(diǎn)，左心室與右心室的壓力幾乎相等或壓力差較小，兩心室間僅發(fā)生雙向低速分流，故膜部VSD在宮內(nèi)的自然閉合機(jī)制有待進(jìn)一步研究。肌部VSD的自然愈合是由于右心室膜內(nèi)肌束較松散，伴隨著肌肉柱的良好發(fā)育，其對(duì)肌部VSD起到填充作用，結(jié)合高速血流的沖擊影響，達(dá)到閉合肌部小VSD的目的[6]。由于干下型VSD位于右心室圓錐部，無(wú)完整的VSD邊緣，局部光滑，無(wú)瓣膜的纖維條索結(jié)構(gòu)，缺乏肉柱樣結(jié)構(gòu)，不易形成粘連及填充，因而自然愈合率幾乎為0[7]。

3.2 VSD的自然愈合率與愈合時(shí)間的關(guān)系 VSD的自然愈合主要發(fā)生于出生后12個(gè)月內(nèi)，隨著月份的增加，自然愈合的概率逐漸降低[8]。Jin等[9]對(duì)125例胎兒VSD進(jìn)行隨訪，其中2例宮內(nèi)愈合，55例出生后愈合，平均愈合時(shí)間為出生后13.7個(gè)月。本研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)及出生后12個(gè)月內(nèi)缺損自然愈合23例（35.38%）；13~24個(gè)月自然愈合17例（26.15%），24個(gè)月以內(nèi)缺損自然愈合40例（66.67%），表明VSD的自然愈合主要發(fā)生于出生后24個(gè)月內(nèi)，且宮內(nèi)及出生后12個(gè)月內(nèi)自然愈合率較高，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)地判斷是否引產(chǎn)、預(yù)測(cè)患兒是否需要手術(shù)并幫助確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)有重要意義。Ekici等[10]報(bào)道早產(chǎn)兒與足月兒肌部VSD的自然愈合率分別約為47%和56%，這一階段的高自然愈合率可能與早產(chǎn)兒各器官生長(zhǎng)發(fā)育滯后及足月兒組織生長(zhǎng)發(fā)育速度較快有關(guān)。

3.3 VSD的自然愈合率與VSD部位、大小的關(guān)系Erdem等[11]報(bào)道VSD部位與自然愈合率密切相關(guān)，約58.6%的膜部缺損和78.1%的肌部缺損自然愈合，肌部缺損自然愈合率明顯高于膜周部缺損。本研究中，30例為膜周部缺損，32例為肌部缺損。40例于出生后24個(gè)月內(nèi)愈合，其中26例為肌部缺損，13例為膜周部缺損，且35例缺損直徑<3 mm。由于胎兒體位、孕婦肥胖等因素的影響，產(chǎn)前超聲對(duì)缺損直徑<3 mm的VSD的診斷可能存在假陽(yáng)性結(jié)果。

鑒于本組干下型VSD自然愈合率偏高，與樣本量較少有一定的關(guān)系，尚需進(jìn)一步積累樣本量以驗(yàn)證研究結(jié)果。

總之，VSD在宮內(nèi)及出生后嬰兒期有較高的自然愈合率，自然愈合的過程與年齡、VSD部位及大小密切相關(guān)。肌部缺損最容易愈合，小缺損具有較高的愈合率，且出生后24個(gè)月內(nèi)自然愈合率較高。

[1] 接連利. 胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 91.

[2] 趙慶華, 李曉君, 辛兆芹. 超聲對(duì)胎兒?jiǎn)渭兪议g隔缺損在宮內(nèi)和產(chǎn)后嬰兒期閉合情況的研究. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備, 2010, 25(12): 135-138.

[3] Hijazi ZM, Hakim F, Haweleh AA, et al. Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder: initial clinical experience. Catheter Cardiovasc Interv, 2002, 56(4): 508-515.

[4] 王崢, 李軍, 朱永勝, 等. 超聲在胎兒?jiǎn)渭冃允议g隔缺損診斷、分型及其演化中的臨床價(jià)值. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2013, 22(5): 398-401.

[5] 張永為, 孫錕. 室間隔缺損自然閉合機(jī)制. 臨床兒科雜志, 2004, 22(3): 185-186.

[6] 楊雁. 超聲心動(dòng)圖對(duì)室間隔缺損自然愈合的隨訪分析. 安徽醫(yī)學(xué), 2013, 34(5): 630-631.

[7] 張鴻毅, 馬新平. 小型室間隔缺損自然閉合的探討. 中國(guó)心血管病研究, 2009, 7(3): 187-189.

[8] 王歡, 韓冰, 蔡愛露. 超聲心動(dòng)圖觀察胎兒室間隔缺損在宮內(nèi)及出生后1年的轉(zhuǎn)歸. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2013, 29(3): 451-454.

[9] Jin Y, Wang A, Wang Y, et al. Natural history of prenatal ventricular septal defects and their association with foetal echoeardiographic features. Cardiol Young, 2012, 22(3): 323-326.

[10] Ekici F, Tutar E, Atalay S, et al. The incidence and follow-up of isolated ventricular septal defect in newborns by echocardiographic screening. Turk J Pediatr, 2008, 50(3): 223-227.

[11] Erdem S, Ozbarlas N, Kü?ükosmanolugO, et al. Long term followup of 799 children with isolated ventricular septal defects. Turk Kardiyol Dern Ars, 2012, 40(1): 22-25.

（本文編輯 張春輝）

Isolated Ventricular Septal Defects in Fetus: A Follow-up Study with Echocardiography

PurposeTo evaluate the development and influential factors of isolated small ventricular septal defect (VSD) during gestation and after 2 years of postpartum with echocardiography.Materials and MethodsSixty-fve fetus with isolated VSD were enrolled in the follow-up study, and the location, size and closure rate of the VSD were recorded.ResultsIn all cases, 23.08% (15/65) closed in uterus, 12.31% (8/65) closed during the 12 months after birth, 26.15% (17/65) closed from 13 to 24 months after birth, and 38.46% (25/65) remained unclosed. Spontaneous closure rates were 81.25% (26/32), 43.33% (13/30) and 33.33% (1/3) in muscular, perimembranous and subarterial VSD, respectively. The closure rate of muscular VSD was higher than that of perimembranous VSD (P<0.05). The closure rate of VSD smaller than 3.0 mm was significant higher than that of VSD bigger than 3.0 mm (P<0.01).ConclusionSmall muscular and perimembranous VSD shows a high spontaneous intrauterine and postnatal closure rate, and the spontaneous closure rate of VSD is also high within 24 months after birth.

Heart septal defects, ventricular; Fetal diseases; Congenital abnormalities; Ultrasonography, prenatal; Echocardiography; Treatment outcome

衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院超聲科 河北衡水 053000

齊恩林

Department of Ultrasound, Harrsion International Peaceful Hospital of Hengshui, Hengshui 053000, China

Address Correspondence to: QI Enlin

E-mail: xiaoyisheng1981@sina.com

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（13008Z）。

R714.5；R540.45

2014-02-21

修回日期：2014-07-26

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第8期：631-633

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 631-633

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.021