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    超聲診斷新生兒先天性小腸閉鎖

    2014-03-16 03:54:48張雪華陳文娟張?zhí)柦q谷小萍曾甜甜
    關(guān)鍵詞:隔膜空腸腸系膜

    張雪華 陳文娟 張?zhí)柦q 谷小萍 曾甜甜

    超聲診斷新生兒先天性小腸閉鎖

    張雪華 陳文娟 張?zhí)柦q 谷小萍 曾甜甜

    腸閉鎖是指胚胎期腸管發(fā)育,在再管化過程中部分腸管終止發(fā)育造成腸腔完全或部分阻塞。完全阻塞為閉鎖,部分阻塞則為狹窄。腸閉鎖可以發(fā)生于腸道任何部位,但以回腸最多見,十二指腸次之,結(jié)腸罕見,是新生兒腸梗阻的常見原因之一。早期診斷腸閉鎖主要依靠臨床癥狀和體征、腹部平片及消化道造影檢查,造影檢查能具體確定消化道梗阻的部位及細(xì)節(jié)[1]。既往超聲診斷腸閉鎖的報(bào)道多經(jīng)產(chǎn)前超聲確診,根據(jù)胎兒腸管進(jìn)行性擴(kuò)張及羊水增多等提示腸閉鎖,并初步判斷梗阻的部位[2]。超聲診斷新生兒腸閉鎖的報(bào)道較少,本文通過回顧性分析41例新生兒小腸閉鎖的超聲表現(xiàn),為臨床診斷提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析2012-01~2013-07于湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科經(jīng)手術(shù)證實(shí)為小腸閉鎖的41例患兒,出生年齡80 min~1個(gè)月,一般資料見表1,其中27例患兒出生后即嘔吐,5例伴有腹脹;5例患兒術(shù)中放棄治療。

    表1 41例小腸閉鎖新生兒的一般資料

    1.2 儀器與方法 采用GE Vivid-E9、Siemens Acuson Sequia 512型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5~10 MHz。排除肝膽疾病及其他可能引起新生兒嘔吐、腹脹的疾病?;純喝∑脚P位,腹部行常規(guī)切面全方位掃查,觀察腸管的形態(tài)、腸壁結(jié)構(gòu)、厚度、腸腔、腸系膜、腸蠕動(dòng)及腹腔內(nèi)其他情況,如腹腔積液、腸系膜上動(dòng)、靜脈的位置關(guān)系;當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)徑增寬、腸壁變薄、張力增大時(shí),追蹤其走形,找到擴(kuò)張與非擴(kuò)張腸管的交界段,探查腸腔內(nèi)是否存在異常分隔,并在擴(kuò)張腸管后方或擴(kuò)張的腸管間尋找充盈差的細(xì)小腸管或能清楚顯示的腸管。必要時(shí)飲水或經(jīng)胃管注入生理鹽水后觀察腸管的變化或梗阻的位置。

    1.3 病理分型 采用Grosfeld改良法[3]:I型:隔膜閉鎖,腸腔為一隔膜阻塞,腸管及系膜保持連續(xù)性;隔膜中央可有針眼大小的孔隙,極少數(shù)小孔位于隔膜邊緣。II型:盲端閉鎖,閉鎖兩端的腸管均呈盲袋,兩端間有索帶相連,腸系膜保持連續(xù)性。IIIa型:盲端閉鎖,腸系膜分離;閉鎖兩端呈盲袋,兩盲端間腸系膜呈V形缺損。IIIb型:蘋果皮樣閉鎖(Apple-Peel閉鎖),閉鎖部位于空腸近端,閉鎖兩盲端分離;腸系膜上動(dòng)脈發(fā)育異常,僅存留第一空腸支及右結(jié)腸動(dòng)脈,或回結(jié)腸動(dòng)脈成為閉鎖遠(yuǎn)端小腸唯一的營養(yǎng)血管。IV型:多發(fā)性閉鎖,小腸多處閉鎖,可呈I、II、IIIa型同時(shí)并存,閉鎖部位及數(shù)目不等。小腸與結(jié)腸同時(shí)存在多發(fā)性閉鎖者較罕見。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件,3組患兒擴(kuò)張腸管內(nèi)徑比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 超聲聲像圖特征 7例十二指腸閉鎖患兒超聲表現(xiàn)為十二指腸段腸管擴(kuò)張,內(nèi)徑約12~23 mm,腸管張力增大,十二指腸以下的腸管顯示困難或充盈、充氣差,2例I型閉鎖于擴(kuò)張腸管末端見強(qiáng)回聲條狀隔膜,腸內(nèi)容物呈線樣通過隔膜(圖1A、B)。11例空腸閉鎖及23例回腸閉鎖患兒腹腔可見部分腸管擴(kuò)張(腸管內(nèi)徑14~50 mm),腸管壁薄、張力增大,13例腸管內(nèi)徑增寬不明顯,但腸管張力增大,呈小臘腸樣。超聲示擴(kuò)張的腸管間或后方能見到細(xì)小的腸管,內(nèi)徑<10 mm(圖2A、B),或無明顯腸內(nèi)容物、腸氣充盈的腸管顯示清楚,2例腸管細(xì)如“蚯蚓”樣(圖3),腸壁黏膜回聲于中心聚集,清晰可見,但腸腔近似閉合。4例I型腸閉鎖可見強(qiáng)回聲條狀隔膜,3例II型或III型腸閉鎖可探及呈盲端樣改變的閉鎖處腸管。當(dāng)腸閉鎖合并腸壞死或腸穿孔時(shí),腸管蠕動(dòng)減弱,腸管壁增厚,腹腔內(nèi)可見透聲差的積液。

    圖1 男,16 d,十二指腸閉鎖(隔膜型)。超聲示十二指腸水平部以上腸管擴(kuò)張,水平部可見一稍強(qiáng)回聲分隔,分隔中部可見針孔樣回聲中斷(箭,A);經(jīng)胃管注入生理鹽水后,液體可通過分隔中部的小孔進(jìn)入遠(yuǎn)端擴(kuò)張不明顯的腸管內(nèi)(箭),經(jīng)手術(shù)證實(shí)為十二指腸水平部隔膜,隔膜上可見小孔(B)。DO:十二指腸

    圖2 女,15 h,先天性腸閉鎖、胎糞性腹膜炎、腸系膜血管發(fā)育畸形(IIIb型)。超聲見腹腔部分腸管明顯擴(kuò)張(A);于右中上腹擴(kuò)張的腸管后方探及未充盈、充氣欠佳的腸管(箭),內(nèi)徑<5 mm(B)

    圖3 女,1 h,先天性回腸閉鎖。超聲顯示腹腔部分腸管擴(kuò)張,于右中上腹探及細(xì)小的腸管,內(nèi)徑約2~3 mm,腸管充盈差,扭曲,呈“蚯蚓”樣(箭)

    十二指腸閉鎖組、空腸閉鎖組及回腸閉鎖組擴(kuò)張腸管平均內(nèi)徑分別為(17.33±4.27)mm、(17.33±4.27)mm、(23.38±8.50)mm,總體擴(kuò)張腸管內(nèi)徑為(20.87±7.44)mm,結(jié)果顯示3組間腸管擴(kuò)張內(nèi)徑兩兩比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 超聲診斷與手術(shù)結(jié)果對比 41例新生兒的超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較見表2。

    3 討論

    先天性腸閉鎖是引起新生兒腸梗阻的常見原因[1],由于其病理類型多樣,臨床表現(xiàn)各異,早期容易與其他先天性或后天性消化道疾病相混淆,不能及時(shí)明確診斷,延誤外科手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。腹部平片均顯示腸閉鎖不同平面的腸梗阻,梗阻近端腸管擴(kuò)張,可見寬大的氣液平面,遠(yuǎn)端腸管無明顯腸氣或極少量腸氣,并可以確定是高位還是低位梗阻。高位梗阻行上消化道造影即可診斷,并能夠同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸旋轉(zhuǎn)不良等其他消化道畸形;低位梗阻可以行結(jié)腸造影或鋇劑灌腸,可見胎兒型結(jié)腸表現(xiàn)。結(jié)合腹部平片和消化道造影可以初步推測閉鎖的位置,為選擇手術(shù)切口提供依據(jù)[4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,新生兒疾病的診斷越來越依賴于超聲檢查,在臨床工作中,對分娩后頻繁嘔吐、腹脹、不排胎糞、排少量白色膠凍樣便或有正常胎糞排出但嘔吐、腹脹不能緩解者,尤其是急診病例,首先行超聲檢查,若超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸閉鎖的征象,可以為后續(xù)診治提供更準(zhǔn)確的方向,爭取最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

    表2 41例患兒超聲診斷與手術(shù)結(jié)果比較

    3.1 隔膜的觀察 本組41例患兒中,以回腸閉鎖最多見(23例),與Watanabe等[5]的報(bào)道結(jié)果一致;其次為空腸閉鎖(11例)及十二指腸閉鎖(7例),其中十二指腸閉鎖以隔膜型即I型多見(6/7),超聲表現(xiàn)為十二指腸段腸管擴(kuò)張,內(nèi)徑約12~23 mm,腸管張力增大,十二指腸以下的腸管顯示困難或充盈、充氣差,2例I型閉鎖部分隔膜型于擴(kuò)張腸管末端見強(qiáng)回聲條狀隔膜,注水后見液體呈線樣通過隔膜缺口處。而臨床一般疑診為梗阻的新生兒會(huì)插胃管行胃腸減壓,故部分十二指腸閉鎖患兒不能顯示擴(kuò)張的十二指腸。如果可以確診為梗阻,則經(jīng)胃管注入生理鹽水,30 min后觀察液體通過情況,有助于發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張與非擴(kuò)張腸管的交界,也能觀察到隔膜結(jié)構(gòu),有利于判斷梗阻的具體部位。本組3例患兒最終確診為空腸近十二指腸段梗阻,因梗阻距屈氏韌帶不超過5 cm,容易誤診,但若注水后進(jìn)行仔細(xì)觀察,則有助于兩者的鑒別診斷。

    3.2 腸閉鎖腸管形態(tài)及張力的變化 空、回腸閉鎖多為單發(fā),多發(fā)性閉鎖的發(fā)生率為6%~32%[6]。本組空、回腸閉鎖患兒以單發(fā)多見,空腸閉鎖以I型多見(5/11),而回腸閉鎖以II型多見(12/23):腹腔可見部分腸管擴(kuò)張(14~50 mm),腸管壁薄、張力增大,13例腸管內(nèi)徑增寬不明顯,但腸管張力增大,呈“小臘腸”樣。在擴(kuò)張的腸管間或后方可見細(xì)小無明顯腸內(nèi)容物、腸氣充盈的腸管,內(nèi)徑<10 mm,腸管因腸氣少而容易顯示,尤其是在高位空腸閉鎖時(shí)更明顯:腹腔內(nèi)能清晰顯示較長一段腸管,其腸壁層次清楚,腸腔幾乎無內(nèi)容物,近似閉合的腸管,這是腸閉鎖特征的超聲改變。部分腸管細(xì)如“蚯蚓”樣,腸壁黏膜回聲于中心聚集,但腸腔近似閉合。因此,在檢查過程中需要用探頭輕輕加壓,擠開腸氣和擴(kuò)張的腸管,找到細(xì)小的腸管是診斷腸閉鎖的關(guān)鍵。本組16例術(shù)前超聲檢查未提示腸閉鎖,6例超聲檢查顯示了細(xì)小充盈差的腸管,但被檢查者忽視,這與檢查者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。對于并發(fā)腸穿孔、腸壞死的患兒,擴(kuò)張腸管及腹腔內(nèi)積液會(huì)加大探查的難度,經(jīng)加壓推開擴(kuò)張的腸管,亦能發(fā)現(xiàn)細(xì)小的腸管,因此要重視對細(xì)小腸管的掃查,避免漏診。本組病例中,超聲掃查5例疑似中腸旋轉(zhuǎn)不良,但術(shù)后結(jié)果顯示4例為誤診,1例與超聲檢查結(jié)果相符。3例術(shù)后診斷為合并中腸旋轉(zhuǎn)不良,超聲掃查未提示,因此在檢查過程中,尤其是空腸以上部分腸管擴(kuò)張的患兒,需注意觀察腸系膜血管的部位。

    3.3 不同類型腸閉鎖腸管內(nèi)徑的差異 本研究結(jié)果顯示,十二指腸閉鎖、空腸閉鎖及回腸閉鎖超聲測量的擴(kuò)張腸管內(nèi)徑的寬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示小腸閉鎖后,腸管擴(kuò)張的內(nèi)徑較相似,腸管內(nèi)徑對腸閉鎖部位的鑒別無重要價(jià)值。

    3.4 鑒別診斷 ①十二指腸閉鎖與環(huán)狀胰腺:超聲均可見十二指腸擴(kuò)張,但較難顯示環(huán)狀的胰腺組織,難以鑒別。注入生理鹽水后觀察,環(huán)狀胰腺梗阻部位在十二指腸降部,故不會(huì)出現(xiàn)十二指腸降部以下的腸管擴(kuò)張;而隔膜型閉鎖注水后發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張與細(xì)小腸管間的隔膜。②小腸閉鎖合并腸神經(jīng)發(fā)育不良與先天性巨結(jié)腸:先天性巨結(jié)腸患兒腹腔大量脹氣,尤其以左半結(jié)腸及直腸擴(kuò)張明顯,腸管內(nèi)??梢姼山Y(jié)的糞塊;小腸閉鎖患兒除發(fā)生腸穿孔外,大多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的腹腔脹氣,因?yàn)殚]鎖下段的腸管基本無腸內(nèi)容物及腸氣充盈,腸管內(nèi)氣體少,能比較清晰地顯示腹腔內(nèi)腸管、腸系膜等結(jié)構(gòu),而且先天性巨結(jié)腸患兒超聲檢查很難觀察到細(xì)小的腸管。

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    先天畸形;腸閉鎖;超聲檢查,多普勒,彩色;新生兒篩查;嬰兒,新生

    2014-02-11 【修回日期】2014-07-20

    (本文編輯 鄧玉娟)

    R722.19;R445.1

    湖南省兒童醫(yī)院特檢科 湖南長沙 410007

    張雪華 E-mail: xia0xue520@163.com

    10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.023

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