高 潔 高綠芬

1.深圳市婦幼保健院婦產科，廣東深圳518000；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院婦產科，廣東廣州510630

子宮瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞及清宮治療后妊娠及分娩的分析

高 潔1高綠芬2

1.深圳市婦幼保健院婦產科，廣東深圳518000；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院婦產科，廣東廣州510630

目的了解子宮瘢痕妊娠子宮動脈栓塞治療（UAE）后患者的妊娠情況及結局，探討該治療方法對生育功能的影響。方法對深圳市婦幼保健院2010～2012年住院因子宮瘢痕妊娠行UAE的病例53例進行追蹤觀察，電話隨訪，了解治療后妊娠情況及結局。結果①21例有生育要求患者中有6例妊娠（5例足月剖宮產分娩，1例妊娠14周），均為自然受孕。受孕時間為術后5～24個月，平均為15.2個月。②沒有生育要求的32例患者中，有1例意外受孕行人工流產術。1例再次為子宮瘢痕處妊娠，再次行子宮動脈栓塞術后清宮治療。③1例目前正在妊娠者，行唐氏篩查低風險，超聲符合孕周，發(fā)育良好。④28例月經量有不同程度減少，占52.8%，其中明顯減少有12例，占22.6%。結論子宮瘢痕妊娠UAE治療后可以正常受孕和分娩，但對子宮內膜有一定影響。

子宮瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞；妊娠；分娩

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指孕囊著床于前次剖宮產子宮瘢痕處，屬異位妊娠中的少見類型，在正常妊娠中的發(fā)生率為1/2216～1/1800[1]，占異位妊娠的6.1%。隨著我國剖宮產率的不斷增高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也不斷上升，許多文獻表明，子宮動脈栓塞及清宮目前為治療CSP的有效首選方法[2]，在各大有條件實施子宮動脈栓塞的醫(yī)院積極開展，但子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）治療后是否會對妊娠和分娩產生影響，成為大家關心的問題。本研究對2010～2012年深圳市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）行UAE+清宮術治療后患者妊娠和分娩的情況做了觀察與分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月1日～2012年12月31日，由我院婦科收治的實施UAE及清宮術治療的CSP患者73例，隨訪患者53例，年齡為25～37歲，平均29歲；所有患者均經彩超確診為子宮瘢痕妊娠，孕齡7周～11周2 d；至2013年9月30日資料整理前，其中沒有生育要求的患者32例，生育要求患者21例，1例為復發(fā)型子宮瘢痕妊娠。

1.2 方法

1.2.1 術前準備患者均行腹部+經陰道彩超確診為子宮瘢痕妊娠，妊娠囊部分或大部分位于剖宮產瘢痕妊娠上方的子宮下段宮腔內，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部基層薄，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。常規(guī)術前檢查，告知手術風險及并發(fā)癥，簽署手術同意書。

1.2.2 介入治療我院栓塞治療前行雙側子宮動脈造影，一側采用Ultravist 300對比劑5～9 mL，平均6 mL，流率1～3 mL/s，平均2 mL/s，再栓塞雙側子宮動脈，栓塞劑使用聚乙烯醇微粒（PVA）和明膠海綿顆粒，PVA直徑500～700μm，一側用40～60 mg，平均50 mg，明膠海綿顆粒直徑500～1000μm，一側用30～100 mg，平均55 mg。栓塞后造影子宮動脈分支消失，主干存在時停止治療[3]。

1.2.3 清宮治療在靜脈麻醉下行清宮術，B超引導下采用負壓吸引方法清除宮內及瘢痕處妊娠囊，超聲提示宮腔無異?；芈暫笸Ｖ共僮?。術后1周復查血人體絨膜促性腺激素（HCG），每周復查一次至正常，1個月后復查超聲。

1.3 觀察指標

追蹤患者月經恢復時間，月經量，術后超聲，血HCG，遠期妊娠情況及副作用。

2 結果

2.1 術后1個月HCG下降情況及復查超聲情況

特別要說明的是，有些遺尿的寶寶是由于穿紙尿褲的時間太長造成的。紙尿褲是非常方便，媽媽們不需要洗尿布，因此不用定時幫助寶寶排尿。但是由于缺少了嬰兒時期的訓練，排尿反射形成也就受到了影響，因此還是需要媽媽們辛苦一些，定時幫助寶寶排尿，以減少遺尿的發(fā)病幾率。經系統(tǒng)器質性病變，所以，媽媽們不必太擔心，大多數孩子通過適當的訓練和一定的藥物輔助都可以改善或痊愈。

術后1個月內52例患者血HCG均降至正常水平（0～2.9 U/L），1例患者術后超聲示瘢痕處有少許組織殘留，約1.0 cm×1.8 cm×1.2 cm大小，HCG為160 U/L，予米非司酮口服，2周后復查血HCG正常。復查彩超發(fā)現子宮憩室，宮腔粘連，輸卵管積水各有1例。1例患者術前超聲提示有2 cm×2 cm子宮肌壁間肌瘤，術后6個月復查超聲未發(fā)現肌瘤結節(jié)。

2.2 遠期妊娠次數

21例有生育要求患者中有5例孕足月妊娠行剖宮產術，1例孕14周，產檢無明顯異常，唐氏篩查低風險。此6例患者均只有一次剖宮產史，術后至妊娠時間為5～24個月，平均15.2個月。32例無生育要求患者有1例意外妊娠，行人工流產術，術中順利；1例患者再次為子宮瘢痕處妊娠，再次我院行UAE+清宮治療，后未再次妊娠。

2.3 子宮瘢痕患者前次剖宮產指征比例

其中臀位最多10例，占18.9%；羊水過少6例，占11.3%；巨大兒4例，占7.5%；瘢痕子宮5例，占9.4%；活躍期停滯3例，占5.7%；高齡初產3例，占5.7%；胎兒窘迫4例，占7.5%；臍帶纏繞5例，占9.4%；早產4例，占7.5%；妊娠期高血壓3例，占5.7%；社會因素6例，占11.3%。根據以上數據發(fā)現，未臨產行剖宮產術患者占94.3%，而經陰道試產活躍期停滯的患者占5.7%，遠低于未臨產患者。見表1。

表1 子宮瘢痕妊娠患者前次剖宮產手術指征

2.4 月經量及月經周期恢復時間

月經周期1月后恢復的患者占52例，為98.1%。1例患者術后發(fā)現宮腔粘連，行宮腔鏡治療，4個月月經恢復正常。1例患者術后1個月月經恢復，后出現經期長11～12 d，淋漓不盡，予口服避孕藥行人工周期治療。月經量與術前相比無明顯變化的21例，占39.6%；減少32例，占60.4%，其中明顯減少（月經經期小于3 d，每日僅需1～2片衛(wèi)生巾）12例，占22.6%；1例患者月經經期2 d，共用4片衛(wèi)生巾即可；1例月經經期3 d，每日1片衛(wèi)生巾即可；1例患者月經經期2 d，僅第1日月經量稍多，需用2片衛(wèi)生巾；其余基本用護墊，行中藥治療后經期延長為3 d，前2 d使用2～3片衛(wèi)生巾。

2.5 副作用

術后隨訪訴有腰酸腰痛患者11例，占20.7%，患者訴腿部無明顯不適；1例患者發(fā)現左下肢靜脈血栓；1例患者訴患坐骨神經痛。

3 討論

3.1 子宮瘢痕妊娠的病因

子宮瘢痕處微小裂隙，與子宮下段未形成有關。子宮瘢痕妊娠的病因迄今尚未明確，有學者認為剖宮產瘢痕及子宮內膜間的微小裂隙可能導致孕囊在瘢痕處的植入[4]。孕囊可以完全位于子宮肌層內，并向肌層深部，甚至膀胱，腹腔生長，導致子宮破裂大出血，另一種孕囊向子宮腔和子宮峽部生長可為活產。目前也有認為本病病因是各種手術操作所致的內膜損傷，亦有人認為子宮瘢痕妊娠與子宮切口愈合不良有關[5]。我院資料分析發(fā)現臀位為最高的剖宮產指征，其與瘢痕妊娠的發(fā)生有無一定相關性，需要進一步研究。未臨產的患者發(fā)生瘢痕妊娠的指征94.3%，而經陰道試產活躍期停滯該指征發(fā)生瘢痕妊娠的患者為5.7%，遠低于未臨產患者，故本研究推測子宮下段是否形成良好與瘢痕妊娠的發(fā)生有關。這與Maymon等[4]報道一致，認為子宮下段形成欠佳，也是發(fā)生子宮瘢痕妊娠的原因之一。

3.2 UAE治療對卵巢及子宮內膜的影響

卵巢的血供大部分是來自于子宮動脈的卵巢支，UAE治療栓塞了子宮動脈對于卵巢應該是有影響的，呂軍等[6]研究46例進行了UAE治療的子宮肌瘤患者，追蹤了24個月的卵巢內分泌功能及部分患者的排卵后發(fā)現，UAE對卵巢功能無明顯影響，或輕微影響在3～4個月后即可恢復。這可能與UAE治療后卵巢血管的側支循環(huán)的迅速建立有關。故筆者在栓塞后清宮也盡量在24～48 h內進行效果好?？梢娦g后1個月所有患者均恢復了月經來潮。那么UAE治療對于子宮內膜有無影響，本研究的資料發(fā)現術后月經量不同程度減少的患者有60.2%。Honda等[7]研究發(fā)現UAE后可導致子宮內膜受損，但在受損的情況下，所觀察到的受孕率為50%。劉萍等[8]研究子宮肌瘤行UAE治療患者術后月經情況的觀察，發(fā)現卵巢的損傷較容易避免且易恢復，子宮內膜的損傷則相對難以避免和較難恢復。根據我院觀察及隨訪資料可以發(fā)現大多數患者有月經量減少癥狀，可見UAE治療對子宮內膜有一定影響。對于月經量少的特別是有再生育要求的患者應建議其盡早行人工周期或輔以中藥治療。徐玉靜等[9]研究的剖宮產瘢痕妊娠（CSP）數字化三維模型的構建可為剖宮產瘢痕妊娠子宮動脈栓塞術提供術前指導和術中參考，使栓塞的血管更加個體化和精確化，使損傷盡可能達到最小。

3.3 UAE對妊娠及分娩結局的影響

UAE是子宮瘢痕妊娠治療的首選方法，因其能減少術中出血，保留患者子宮，在臨床使用廣泛，在治療子宮瘢痕妊娠中重要尤為[10]。在我院資料中術后至妊娠時間為5～24個月，平均15.2個月，均順利分娩，新生兒無明顯異常。劉萍等[8]在UAE治療子宮肌瘤后建議鑒于放射線影響及子宮肌瘤吸收情況，術后6個月后妊娠較為安全。從本資料看來UAE+清宮術后5個月妊娠亦無明顯影響。

UAE治療在臨床上廣泛使用，效果好，對患者損傷小。子宮瘢痕妊娠UAE治療后可以正常受孕和分娩，但對子宮內膜有一定影響，需告知患者，根據患者不同情況，選擇合適的治療方法。

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Pregnancy and outcomes of patients with cesarean scar pregnancy after uterine artery embolization and curettage

GAO Jie1GAO Lüfen2
1.Department of Gynecology and Obstetrics,Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital,Guangdong Province, Shenzhen 518000,China;2.Department of Gynecology,the First Affliated Hospital of Ji'nan University,Guangdong Province,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTo understand pregnancy and outcomes of uterine artery embolization(UAE)treating for cesarean scar pregnancy(CSP)patients,discuss its influence on the potential procreation.Methods53 CSP patients after UAE and curettage were followed-up observation from 2010 to 2012 and the effects on pregnancy and outcome were evaluated.Results①Among the 21 cases who desired for pregnancy,6 cases successfully conceived(5 cases delivered by cesarean,1 case was pregnant for 14 weeks),they were pregnant naturally.The time period between UAE and pregnancy was 5-24 months,the average time was 15.2 months.②Among the 32 cases without desired for pregnancy, 1 case was artificial abortion,1 case was CSP and cured by UAE and curettage again.③1 case was pregnant for 14 weeks,and fetus growed normally.④After UAE,the menstruations reduced were 28 cases(about 52.8%),among them,12 cases showed menstruations reduced abviouslly(about 22.6%).ConclusionThe CSP patients can be fertilized normally after UAE and curettage,but it has effect on the endometrial.

Cesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Pregnancy;Delivery

R714.22

A

1673-7210（2014）03（b）-0056-03

2013-11-29本文編輯：蘇暢）