褚琴芳

湖州師范學院附屬第一醫(yī)院23病區(qū)，浙江湖州313000

引流管綜合護理干預對食管癌術后康復的影響

褚琴芳

湖州師范學院附屬第一醫(yī)院23病區(qū)，浙江湖州313000

目的觀察引流管綜合護理干預對食管癌術后康復的影響。方法選擇2012年1～12月湖州師范學院附屬第一醫(yī)院收治的99例食管癌手術患者，將其分成實驗組（45例）和對照組（44例），對照組給予引流管常規(guī)護理，實驗組給予引流管綜合護理。比較分析兩組患者拔管時間、院內(nèi)治療情況、心理健康程度以及護理滿意度。結果經(jīng)統(tǒng)計分析，實驗組患者的平均拔管時間為（4±1）d，對照組患者的平均拔管時間為（5±1）d，實驗組略少于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組患者的平均住院時間為（14.8±1.9）d，對照組患者平均住院時間為（15.2±1.7）d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組患者13例出現(xiàn)肺部炎癥，12例出現(xiàn)肺不張，對照組20例出現(xiàn)肺部炎癥，19例出現(xiàn)肺不張，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預前后兩組患者焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SDS）評分均有不同程度的改善（均P＜0.01），干預后實驗組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；在引流管知曉度方面，實驗組明顯優(yōu)于對照組，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在護理滿意度方面，實驗組略優(yōu)于對照組，兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論食管癌術后胸腔引流管綜合護理，可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高疾病的治療效果與護理質(zhì)量。

食管癌；胸腔引流管；護理

食管癌是臨床比較常見的腫瘤疾病，其發(fā)生率目前位于消化道腫瘤中的第2位。手術治療是目前食管癌的首先治療方法。但由于食管癌手術創(chuàng)傷大，術后需通過放置胸腔引流管排除積液與氣體，促進肺部擴張。同時食管癌術后要進行放療、化療等一系列治療措施，往往會給患者帶來很大的心理壓力，患者很多都會失去信心，以至消極治療。因此引流管的護理和心理護理對病情的康復非常重要。而綜合護理是一種有計劃、系統(tǒng)的、更具有人性化特點的護理模式，是目前臨床護理方面越來越得到重視的護理工作的重要組成部分。為此筆者對食管癌的患者采用綜合護理的方法，通過這種護理方式評估其對食管癌患者生活質(zhì)量的影響，相關報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月湖州師范學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的收治99例食管癌手術患者。男56例，女43例，年齡46～69歲，平均（52±3）歲。所有患者均為開胸切口，食管癌術后胸腔引流管一般放置于手術側腋后線第8肋間，用以排除積液及氣體，引流管近端置于胸腔最低點，遠端接無菌水封瓶。水封瓶中長玻璃管必須浸入水面以下3～4 cm，并且確保水封瓶長玻璃管處于直立狀態(tài)，使用油紗布將引流管口包蓋嚴密，在搬動患者或者更換引流瓶過程中，應該采取雙重夾畢，避免空氣浸入，導致管道出現(xiàn)無密封狀態(tài)。引流管要盡可能留足長度，避免患者移動或者翻身過程中出現(xiàn)從胸腔內(nèi)滑脫的現(xiàn)象。將納入實驗研究的99例食管癌患者分為兩組，對照組和實驗組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（例）

1.2 方法

對照組患者按照引流管的常規(guī)護理措施給予常規(guī)護理，實驗組患者則按照指定的綜合護理計劃進行引流管綜合護理，具體措施如下：

1.2.1 術前宣教的重點①術前宣教向患者做好解釋，說明術前呼吸功能鍛煉的重要性，教會患者腹式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并進行示范訓練。②心理護理：食管癌患者術前因對手術創(chuàng)傷的恐懼、疾病知識的缺乏等原因，常有焦慮、恐懼、失望、畏縮等不良情緒，因此要告知患者引流管的目的、方法和重要性，做好患者術前心理護理，使患者以最佳的心態(tài)接受手術。③術前進行常規(guī)的介紹，包括管床醫(yī)師情況，對疾病進行簡單的介紹，解除患者的心理顧慮，播放相應的錄像，讓患者對手術有個初步的了解，帶領患者參觀術后患者，讓患者進行相互交流，解除患者術前恐懼感，并且就術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予合理的預測，配合醫(yī)師進行術前談話，減少醫(yī)療糾紛和矛盾誤解的發(fā)生［1］。

1.2.2 術后心理護理指導患者進行有效咳嗽、咳痰，對于痰液黏稠、無力咳嗽或因傷口疼痛不敢咳嗽的患者，給予霧化吸入使痰液稀釋利于咳出，在患者咳嗽、咳痰時用雙手壓住胸壁，避免咳嗽時胸壁的劇烈震蕩，以減輕疼痛，必要時給予止痛藥物進行止痛，或在鼻導管和支氣管纖維鏡下吸痰，合理使用抗生素，預防肺部感染［2］。食管癌作為一種危害生命的負性生活事件，不僅給患者帶來軀體上的痛苦，對其精神也帶來嚴重創(chuàng)傷，不同的患者采用不同的應對方式對自己的心理反應進行調(diào)節(jié)適應。術后要向患者和家屬講解引流裝置的護理知識，如不要自行將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體等，告知患者及家屬引流裝置的目的、重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。教會正確處理疼痛的方法，以免患者因疼痛不敢咳嗽引起肺部感染或不能耐受疼痛自行拔管。食管癌術后因引流管摩擦引起疼痛、手術創(chuàng)傷及對癌癥疾病恢復期望不高等原因，均會使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮的負性情緒，甚至拒絕治療。因此要加強術后的心理護理，關心體恤患者，態(tài)度和藹，介紹同種疾病成功的病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理，促進疾病早日康復［3］。

1.2.3 保持引流管通暢的整體護理食管癌術后，患者往往會留置包括胸腔閉式引流管在內(nèi)的多根管道。護理人員應該對每根管道做好標記，同時告知患者家屬及其患者這些留置管的作用及其留置的重要性，告知一些配合醫(yī)護的注意事項。護理人員應定時觀察和記錄各引流管中引流液的顏色和計量，保持各引流管均處于功能引流位置，尤其要定時擠壓胸腔引流管，保持引流管的通暢［4］。告知患者家屬如果發(fā)生異常情況，應及時通知責任護士或者床位醫(yī)師，及時處理。術后早期的定期擠壓引流管，能夠防止因引流管口的血凝塊堵塞造成引流不暢。本研究采取的保持胸腔引流管通常的擠壓方法為：在引流管距離胸壁10 cm左右位置，每隔半小時擠壓引流管1次。擠壓引流管時應該兩手相互緊貼，一只手用力夾畢引流管，保持其閉塞狀態(tài)，位于外側的手向外側推擠引流管內(nèi)液體，用力擠壓，依次反復。通過這樣操作就可以降低血凝塊堵塞引流管，也可以使貼附在管壁上的血凝塊脫落從而隨擠壓排除體外。在胸腔引流液顏色轉淡或者無液體引流出后，擠壓引流管的頻率可以降低。本組所有病例術后均保持引流管通暢，無一例堵塞現(xiàn)象發(fā)生。

1.2.4 體位引流的整體護理本研究中，所有的食管癌患者均采用全身麻醉，麻醉清醒后采取頭高腳低的半臥位。使用這種臥位，能夠使產(chǎn)生的胸腔積液往胸腔內(nèi)最低點聚集，這樣通過胸腔引流管可以引流出體外。而術后應盡早鼓勵患者在床上坐起，囑咐患者在床上運動，這樣可以保證引流，同時可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。對于因術后疼痛不愿或者不敢活動的患者，應加強心理護理，同時告知術后早期活動的重要性。護理人員在術后應幫助患者活動，同時向患者家屬告知其重要性，取得患者及其家屬的積極配合［5］。對不愿配合的患者要強調(diào)體位引流的重要性，加強其心理護理。

1.2.5 觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)在臨床護理過程中，護理人員還要隨時對引流液的顏色、性質(zhì)以及量的多少進行觀察。在術后早期引流液的呈現(xiàn)為血性液體，隨著時間的推移，患者逐漸康復其顏色會逐漸變淡，如果醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)引流液呈現(xiàn)乳白血性液體狀態(tài)，并且引流量不斷減少，此時需要考慮患者是否發(fā)生了乳糜漏。此時，必須對患者進行乳糜實驗，從而檢驗患者是否發(fā)生了乳糜胸，并對癥進行處理。對于食管癌術后的術后患者要進行綜合評估，胸腔引流管引流的量只是其中一部分，還需要結合患者的一般情況進行分析，如患者的血壓、心率以及一些血液生化指標等，筆者的經(jīng)驗是食管癌術后的患者由于麻醉、體位等因素的影響，有時活動性出血不能馬上表現(xiàn)出來。等待患者的麻醉清醒后，再抬高患者的床頭使患者處于半坐臥位，食管癌術后如果連續(xù)3 h，每小時引流的量大于200 mL，應當考慮活動性出血［6］。如果在積極進行止血等治療后，效果不佳者則有開胸止血的指征。在護理過程中護理人員要及時觀察水柱的波動情況，因為水柱的波動幅度能夠充分反映胸膜腔負壓以及死腔的大小，通常，水柱波動介于4～6 cm之間，如果過高則可能是肺不張，如果沒有波動則表明引流不暢或者肺全部膨脹，如果患者感覺氣短胸悶，氣管偏移向健側，則可能出現(xiàn)了血塊堵塞，此時應進行負壓間斷吸引或者設法進行擠壓，促進氣管通暢［7］。

1.2.6 拔管后的整體護理拔管過早會影響療效，過晚易造成感染，因此選擇合適時機十分重要。48～72 h觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，引流量小于50 mL/h；胸片示肺復張，無積氣、積液存在，肺膨脹良好，患者無呼吸困難即可拔管。拔管時囑患者深呼吸后屏氣，傷口用無菌輔料覆蓋。拔管后取健側臥位，注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲血、滲液，皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師處理。拔管后應臥床休息，不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸［8］。如果護理過程中發(fā)現(xiàn)患者拔管后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲血，應及時記錄并通知床位醫(yī)師進行處理，同時安慰患者。

1.2.7 環(huán)境護理良好的護理環(huán)境對于食管癌患者也是至關重要的，保持一個整潔相對舒適的環(huán)境能夠緩解剛入院患者緊張的情緒。在本研究護理過程中，筆者一般會在不耽誤患者檢查治療或者病情觀察的情況下，保持病房安靜，鼓勵患者休息。護理人員在操作，行走或者講話過程中盡可能保證安靜。我院病房盡可能做到光線適宜，避免強光刺激，保持這樣一個環(huán)境保證患者處于盡可能好的狀態(tài)來配合治療［9-10］。

1.3 觀察指標

通過拔管時間、住院時間、肺部炎癥和肺不張評估兩組間院內(nèi)治療情況。同時運用抑郁自評量表（SDS）與焦慮自評量表（SAS）評定來比較兩組治療后的心理健康情況。SDS量表有20個選項，采取由輕到重的4級評分法，其中50分≤SDS＜60分為輕度抑郁；60分≤SDS＜70分為中度抑郁；SDS≥70分為重度抑郁；SAS量表也有20個選項，SAS標準分的分界值為50分，其中50分≤SAS＜60分為輕度焦慮，60分≤SAS＜70分為中度焦慮，；SAS≥70分為重度焦慮。滿意度評價主要包括：①護士的態(tài)度；②護士的業(yè)務水平；③護士的責任感；④護士對患者的關懷；⑤護士滿足患者需要的及時性；⑥護士對患者的健康教育；⑦護士提供環(huán)境的安全性）舒適性和清潔性等；⑧患者住院期間感覺和對護理服務的總體評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管時間比較

在食管癌術后常規(guī)治療方法一致的基礎上，實驗組拔管時間為（4±1）d，對照組拔管時間為（5±1）d。實驗組患者的平均拔管時間略少于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.12）。

2.2 兩組院內(nèi)治療情況比較

結果顯示，實驗組患者的平均住院時間略少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組患者肺部炎癥及肺不張比例較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示實驗組的綜合護理可降低患者院內(nèi)不良反應的發(fā)生。見表2。

表2 兩組院內(nèi)治療情況比較

2.3 兩組患者心理健康程度比較

干預前，實驗組和對照組患者SAS評分和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（SAS：t=1.091，P= 0.278，SDS：t=2.632，P=0.142）。經(jīng)過護理干預后，實驗組和對照組患者SAS評分和SDS評分均較干預前有明顯降低（均P＜0.01），且實驗組兩項評分較對照組更為明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后抑郁和焦慮評分變化情況（分，x±s）

2.4 兩組患者對護理滿意度的比較

問卷調(diào)查結果顯示，在引流管知曉度上，實驗組患者和家屬知曉度為96%，對照組患者和家屬知曉度為87%，實驗組明顯高于對照組，經(jīng)檢驗兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組患者和家屬對護理滿意率達93%，對照組患者和家屬對護理滿意率達89%。經(jīng)檢驗，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩院護理滿意度比較［%（n1/n2）］

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上，目前以手術治療為主，手術創(chuàng)傷大，危險系數(shù)高，護理難度、強度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前對于食管癌早、中期患者普外采取手術治療為主、放化療為輔的綜合治療模式；對于食管癌晚期患者則采取放化療為主、結合手術的綜合治療。目前常用的手術方式有開胸手術、經(jīng)腹手術、經(jīng)頸胸腹部三切口切除術，還有胃或者空腸造口術、食管內(nèi)置管術、胃食管分流術等姑息性手術。因此對患者實施全面精心護理，是促進患者順利康復和確保手術效果的關鍵。

胸腔閉式引流術是食管癌術后最基本也是最常規(guī)的治療和監(jiān)測手段。其目的在于使胸膜腔內(nèi)積存的氣體、液體或者積血等排除，有助于恢復胸腔內(nèi)原有的密封性并能夠重建胸腔內(nèi)的正常負壓，從而可會恢復正常肺臟功能，穩(wěn)定縱隔，防止因縱隔過度擺動造成的循環(huán)系統(tǒng)功能障礙［11-12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過我院護理人員的悉心護理，積極對癥處理，胸腔反復沖洗、加強換藥、加強營養(yǎng)，99例患者除4例吻合口瘺，其余患者均痊愈出院。4例吻合口瘺患者均為食管鋇餐檢查時發(fā)現(xiàn)，且均為食管胸內(nèi)吻合，吻合口瘺發(fā)生在術后3～6 d。治療上以保持胸腔引流管通暢引流，同時采用空腸造瘺或者十二指腸營養(yǎng)管維持營養(yǎng)。此4例吻合口瘺患者經(jīng)積極治療，加強護理，最終康復出院。在食管癌術后常規(guī)治療方法一致的基礎上，實驗組患者的平均拔管時間略少于對照組，平均住院時間略少于對照組（均P＞0.05），而肺部炎癥及肺不張的情況較對照組明顯偏少（均P＞0.05）。說明實驗組的綜合護理對于患者院內(nèi)治療情況有促進作用。問卷調(diào)查的結果顯示，實驗組患者和家屬對護理滿意率達93%，對照組患者和家屬對護理滿意率達89%。實驗組患者的緊張焦慮情緒或者抑郁表現(xiàn)明顯少于對照組。實驗組中的綜合護理得到患者家屬的一致好評。在胸腔引流管作用和觀察方法的知曉程度上，實驗組患者和家屬為96%，對照組患者和家屬為87%，實驗組明顯高于對照組。食管癌的治療過程中往往包括手術、放射治療及其化療等一系列治療措施，在治療過程中往往會給患者帶來很大的心理壓力。患者從得知病情到接受治療，往往不能接受現(xiàn)實，很多都會失去信心，以至消極治療。因此現(xiàn)在的護理不能局限于做好以往的護理內(nèi)容，也要在心理上加強患者的護理，使患者在接受手術或者治療時生理和心理都能達到一個良好的狀態(tài)。

目前關于食管癌術后胸腔引流管的護理已經(jīng)逐漸發(fā)展到綜合護理的階段，同時也有很多研究以循證醫(yī)學來作為依據(jù)指導臨床護理工作。以前許多護理人員認為胸腔引流管連接的水封瓶要勤于更換，也有研究認為在更換胸腔引流管所連接的水封瓶時會破壞整個閉式引流的密閉性，在操作的過程中往往可能會造成污染。另外過于頻繁地更換水封瓶，不僅可能增加患者的經(jīng)濟負擔，而且對于臨床護理人員勞動量的增加也是沒有必要的［13］。另有研究顯示更換閉式引流水封瓶、更換水封瓶的時間與胸腔感染無明顯相關性［14］。也有文獻對196例患者胸腔閉式引流水封瓶的更換時間做了研究，發(fā)現(xiàn)只要在更換過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，更換過程中暫時性夾畢引流管，保持胸腔密封性，就可以減少因更換水封瓶造成可能的污染機會，同時也可以減少因細菌定值而造成胸腔逆行感染機會。而對于那些需要長期留置胸腔引流管的患者，只需每周更換1次水封瓶［15］。

進行食管癌切除術完成后，加強對胸腔閉式引流管的護理，可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，并且及時進行治療與處理，有效提高疾病的治療效果與護理質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量。胸腔閉式引流管的成功護理是開胸患者早日拔管、早日康復出院的重要條件［16-17］，今后我們要注意在臨床護理工作中善于總結經(jīng)驗，以便進一步提高護理技能。綜合護理是現(xiàn)代護理學中的重要內(nèi)容，綜合護理是一種有計劃、系統(tǒng)的、更具有人性化特點的護理模式，是現(xiàn)代臨床護理工作中的一個重要的組成部分。實踐證明，食管癌術后胸腔引流管的放置不可避免會對患者在生理和心理上造成一定的壓力，良好的綜合護理和人文關懷能夠緩解患者許多緊張不適的情緒。通過加強引流管的術后護理，對患者及其家屬進行疾病講解，疾病宣教，加強患者術后的心理護理，關心體恤患者，態(tài)度和藹，介紹同種疾病成功的病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理，促進疾病早日康復。

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Effect of drainage tube comprehensive nursing intervention on esophageal postoperative rehabilitation

CHU Qinfang
The 23rd Inpatient Area,the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College,Zhejiang Province,Huzhou 313000,China

Objective To observe the effect of drainage tube comprehensive nursing intervention on esophageal postoperative rehabilitation.Methods 99 cases of esophageal patients were selected in the First Affiliated Hospital of Huzhou Teachers College from January 2012 to December 2012,and were divided into two group,experiment group were 45 cases,control group were 44 cases,control group were treated by normal nursing methods,experiment group were treated by drainage tube comprehensive nursing intervention,and the two groups′extubation time,hospital treatment, mental health and nursing satisfaction degree were compared.Results By the statistical analysis,the average extubation time of experiment group was(4±1)d,which was better than the control group［（5±1）d］,but the difference was not significant(P＞0.05);the average hospital time in experiment group was(14.8±1.9)d,and the control group was(15.2±1.7)d, the difference was not significant(P＞0.05);the number of lung verification was 13 cases and the number of lung inflammation was 12 cases in the experiment group,the number of lung verification was 20 cases and the number of lung inflammation was 19 cases in control group,the difference was significant(P＜0.05);the self-evaluation of anxiety scale(SAS)score and depression self rating scale(SDS)score in two groups of patients before and after the intervention all had different degrees of improvement(all P＜0.01),and the intervention group after the intervention improved more obviously,the difference was statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01);the drainage tube knowledge in the experiment group was better than that in control group,and the difference was significant(P＜0.05);the nursing satisfaction in the experiment group was better than that in control group,but the difference was not significant(P＞0.05).Conclusion Drainage tube comprehensive nursing intervention can effectively prevent the occurrence of complications,and can improve care quality and treatment effect.

Esophageal cancer;Chest tube;Nurse

R473.6

B

1673-7210（2014）09（b）-0099-05

2014-04-28本文編輯：衛(wèi)軻）

浙江省省級重點科技創(chuàng)新團隊自主設計項目（編號2010R50026-16）；浙江省湖州市科技計劃項目（編號2011YS26）。